Витамин Е — жирорастворимый витамин, который действует как антиоксидант. Конкретные биохимические функции витамина на данный момент неизвестны. Дефицит витамина Е может вызывать развитие темолиза или неврологических проявлений; он встречается у недоношенных детей, пациентов с мальабсорбцией, а также при АуР-заболевании, нарушающем транспорт витамина. Множество исследований посвящены применению витамина Е в терапии хронических заболеваний в связи с его антиоксидантными свойствами.
а) Патогенез. Термином «витамин Е» обозначают группу из восьми соединений со сходной структурой и антиоксидантной активностью. Наиболее активный представитель этих соединений — а-токоферол — основная форма витамина Е в организме человека. Лучшие пищевые источники витамина Е: растительные масла, семена, орехи, зеленые листовые овощи и маргарин (см. табл. 1).
Основная часть витамина Е находится внутри клеточных мембран, где он предотвращает перекисное окисление липидов и образование свободных радикалов. Прочие антиоксиданты (напр., аскорбиновая кислота) усиливают антиоксидантную активность витамина Е. Значимость др. функций витамина Е в настоящее время изучается.
Недоношенные дети особенно восприимчивы к дефициту витамина Е, поскольку в последнем триместре беременности происходит его значительный перенос от матери к плоду. Дефицит витамина Е у недоношенных детей вызывает развитие тромбоцитоза, отеков и гемолиза — потенциальной причины анемии. Отмечено повышение риска развития симптоматической недостаточности витамина Е при использовании смесей для недоношенных детей с высоким содержанием ПНЖК.
Потребление этих смесей привело к повышению содержания ПНЖК в мембранах эритроцитов, что сделало их более восприимчивыми к оксидативному стрессу, который можно уменьшить с помощью витамина Е. Оксидативный стресс усиливался при агрессивном использовании добавок железа, поскольку оно повышает синтез радикалов кислорода. Частота развития гемолиза в результате дефицита витамина Е у недоношенных детей снижается при использовании смесей с более низким содержанием ПНЖК, менее агрессивном применении добавок железа, обеспечении достаточного потребления витамина Е.
Витамин Е содержится в обычных продуктах, поэтому его первичный дефицит, связанный с питанием, встречается редко, за исключением случаев недоношенности и тяжелых случаев недостаточности питания. Дефицит витамина Е действительно возникает у детей с нарушением всасывания жиров, поскольку для его усвоения необходимы желчные кислоты. Хотя симптоматическое течение заболевания чаще встречается у детей с холестатической болезнью печени, оно может возникать у пациентов с муковисцидозом, целиакией, синдромом короткой кишки и болезнью Крона.
Абеталипопротеинемия, АуР-заболевание, вызывает нарушение всасывания жиров, а дефицит витамина Е — ее частое осложнение.
При атаксии с изолированным дефицитом витамина Е (Ataxia with vitamin Е deficiency — AVED), редком АуР-заболевании, характерно наличие мутаций в гене, кодирующем белок-переносчик а-токоферола (ТТРА). У пациентов с этим расстройством нарушен процесс включения витамина Е в липопротеиды перед их высвобождением из печени, что приводит к снижению содержания витамина в сыворотке крови. Нарушение всасывания жиров нехарактерно: витамин Е в кишечнике усваивается в полном объеме.
б) Клинические проявления. У пациентов с длительным дефицитом витамина Е возникают тяжелые прогрессирующие неврологические нарушения. Клинические симптомы проявляются по достижении годовалого возраста даже детей, страдающих холестазом с рождения. У таких пациентов может быть выявлено заболевание мозжечка, дисфункция заднего столба спинного мозга или болезнь сетчатки глаз. Первый признак болезни — потеря глубоких сухожильных рефлексов.
Последующие проявления включают атаксию конечностей (интенционный тремор, дисдиадохокинезию), атаксию туловища (размашистая, неустойчивая походка), дизартрию, офтальмоплегию (ограничение взгляда вверх), нистагм, снижение проприоцепции (положительная проба Ромберга), снижение вибрационной чувствительности и дизартрию. У некоторых пациентов наблюдается пигментная ретинопатия. Сужение полей зрения может прогрессировать вплоть до развития слепоты. Могут быть (М.б.) также затронуты когнитивные функции и поведенческая сфера. Миопатии и нарушения ритма сердца встречаются реже.
У недоношенных детей гемолиз, возникающий в результате дефицита витамина Е, развивается в течение 2 мес жизни. Могут также наблюдаться отеки.
в) Лабораторные признаки. Сывороточный уровень витамина Е повышается при высоком содержании липидов в крови, даже если в организме присутствует дефицит этого витамина. Именно поэтому содержание витамина Е лучше определять путем измерения отношения витамина Е к липидам сыворотки. Если отношение <0,8 мг/г — это отклонение от нормы для детей старшего возраста и взрослых, то для младенцев до 1 года значение показателя не должно быть <0,6 мг/г. У недоношенных детей с гемолизом, вызванным дефицитом витамина Е, также часто наблюдается повышенный уровень тромбоцитов.
Неврологические нарушения выявляются при помощи метода соматосенсорных вызванных потенциалов и исследований нервной проводимости. У пациентов с поражением сетчатки отклонения от нормы, обнаруженные при электроретинографии, могут определяться раньше, чем симптомы, выявляемые при физикальном обследовании.
г) Постановка диагноза и проведение дифференциальной диагностики. При необъяснимой гемолитической анемии, возникающей у недоношенных детей после 1-го месяца жизни, особенно при наличии тромбоцитоза, следует либо назначить эмпирическое лечение витамином Е, либо измерить уровни витамина Е и липидов в сыворотке крови. Детям с неврологическими симптомами и заболеваниями, вызывающими нарушение всасывания жиров, проводится оценка содержания витамина Е в организме.
У детей, страдающих атаксией с изолированным дефицитом витамина Е, симптомы мальабсорбции отсутствуют, поэтому постановка правильного диагноза требует высокого уровня профессиональной настороженности. У некоторых пациентов ошибочно диагностируется атаксия Фридриха. Детей с атаксией неясной этиологии нужно обследовать на возможный дефицит витамина Е.
д) Лечение. Для коррекции дефицита у новорожденных доза витамина Е составляет 25-50 ЕД/сут в течение 1 нед с последующим адекватным потреблением этого витамина с пищей. Дети, страдающие дефицитом витамина Е вследствие мальабсорбции, должны получать 1 ЕД/кг в сутки с корректировкой дозы в зависимости от уровня; необходимо длительное лечение. При атаксии с изолированным дефицитом витамина Е нормализации сывороточного уровня можно добиться путем назначения высоких доз витамина; эти случаи также требуют постоянного лечения.
е) Прогноз. Гемолитическая анемия у младенцев разрешается при восполнении дефицита витамина Е. Некоторые неврологические проявления дефицита витамина Е обратимы при раннем лечении, но у многих пациентов наблюдается незначительное улучшение или полное отсутствие положительной динамики. Терапия предотвращает прогрессирование симптомов.
ж) Профилактика. Недоношенные дети должны получать достаточное количество витамина Е через молочную смесь или фортификатор (обогатитель) грудного молока и молочную смесь без высокого содержания ПНЖК. Детей, подверженных риску развития дефицита витамина Е вследствие нарушений всасывания, нужно обследовать и назначить им адекватную саплементацию по витамину Е. На рынке доступны препараты с высоким содержанием всех жирорастворимых витаминов.
