Недостаток витамина В12 (кобаламина) у ребенка - кратко с точки зрения педиатрии
Витамин В12 в виде дезоксиаденозилкобаламина действует как кофактор изомеризации метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА, являющейся критически важной реакцией в метаболизме липидов и углеводов. Метилкобаламин — это еще одна циркулирующая форма витамина В12, которая необходима для переноса метильной группы при превращении гомоцистеина в метионин. Эта реакция также требует кофактора в виде фолиевой кислоты и является важной для биосинтеза белков и нуклеиновых кислот.
Витамин В12 участвует в процессах кроветворения, миелинизации ЦНС, умственного и психомоторного развития (рис. 1).
Рисунок 1. Схема метаболизма кобаламина (cbll). Участки, пораженные дефицитом метилмалонил-КоА-мутазы (mut) и врожденными дефектами метаболизма кобаламина а (cblA-cblG, cblJ и cblX) показаны красным. Нарушение типа cblA вызвано дефектами белка ММАА; нарушение типа cblB возникает из-за дефектов в белке кобаламин (I) аденозилтрансферазе (ММАВ); нарушение типа сЫС обусловлено наличием дефектов в белке ММАСНС; нарушение типа cblD — вариант 1 (cblDv1) и вариант 2 (cblDv2) — вызвано дефектами в белке MMADHC; нарушение типа сЫЕ обусловлено дефектами в белке редуктазе метионинсинтазы (MSR); нарушение типа cblG возникает из-за дефектов в белке метионинсинтазе (MS); нарушение типа cblJ обусловлено мутациями в белке ABCD4; нарушение типа сЫХ возникает из-за мутаций в белке HCFC1; нарушение типа mut обусловлено дефектами метилмалонил-КоА-мутазы (МСМ). Белок, поражением которого обусловлено нарушение типа cblF, неизвестен. MCM-AdoCbl — голометилмалонилКоА-мутаза (мутаза со связанным аденозилкобаламином); MS-кобаламин (II) — метионинсинтаза со связанным крбаламином (II); MS-MeCbl — голометионинсинтаза (синтаза со связанным метилкобаламином); ТК — транскобаламин.
Пищевые источники витамина В12 представлены практически исключительно продуктами животного происхождения. Богатые В12 источники — субпродукты, мясо, морепродукты (моллюски, устрицы, рыба), птица и яичный желток. Обогащенные продукты из злаков, готовые к употреблению, молоко, а также продукты из них являются важными источниками витамина В12 для вегетарианцев. Грудное молоко — подходящий источник В12 для младенцев в том случае, если его уровень в сыворотке крови матери находится в пределах нормальных значений.
Витамин В12 всасывается в подвздошной кишке при наличии щелочной среды после связывания с внутренним фактором. Энтерогепатическая циркуляция, прямое всасывание и синтез кишечными бактериями являются дополнительными механизмами, помогающими поддерживать адекватный уровень витамина В12 в организме.
Дефицит витамина В12, вызванный его недостаточным потреблением с пищей, в первую очередь возникает у тех людей, которые придерживаются строгих вегетарианских или веганских диет. Распространенность дефицита витамина В12 высока в популяциях, состоящих преимущественно из вегетарианцев или лактовегетарианцев. Дети, находящиеся на грудном вскармливании у матерей с недостаточностью витамина В12, также подвержены риску развития значительного дефицита.
Нарушение всасывания витамина В12 возникает при целиакии, после резекции подвздошной кишки, при болезни Крона, инфекции Helicobacter pylori и аутоиммунном атрофическом гастрите (пернициозной анемии). Прием метформина, ИПП и антагонистов гистаминовых (Н2) рецепторов также может повысить риск развития дефицита. Наследственный дефицит внутреннего фактора и синдром Имерслунд-Гресбека — врожденные нарушения метаболизма, ведущие к нарушению всасывания витамина В12.
Мутации в гене, кодирующем наследственный внутренний фактор, вызывают наследственную недостаточность внутреннего фактора, тогда как мутации в генах любой из двух субъединиц (кубилине или безамнионе) рецептора внутреннего фактора являются причиной развития синдрома Имерслунд-Гресбека.
а) Клинические проявления. Гематологические проявления дефицита витамина В12 аналогичны проявлениям дефицита фолиевой кислоты и обсуждаются в отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Раздражительность, гипотония, задержка или регресс в развитии, а также непроизвольные движения (преимущественно грубый тремор) — общие неврологические симптомы, возникающие у детей первого года жизни.
Дети старшего возраста, имеющие дефицит витамина В12, могут демонстрировать недостаточный рост и плохую успеваемость в школе, тогда как у взрослых отмечается наличие сенсорных дефицитов, парестезий, периферического неврита и психоза. Гиперпигментация кожи в области суставов пальцев и ладоней — еще одно характерное проявление дефицита В12 у детей (рис. 2). Дефицит витамина В12 у матери также является фактором риска развития дефектов нервной трубки плода.
Рисунок 2. Гиперпигментация кожи в области межфаланговых суставов у грудного ребенка с дефицитом витамина В12 и мегалобластной анемией
б) Диагностика. См. отдельную статью на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
в) Лечение. Гематологические симптомы быстро регрессируют при парентеральном введении 250-1000 мкг витамина В12.
Всем пациентам с установленным диагнозом В -дефицитной анемии показано проведение терапии парентеральными ЛП витамина В12 — цианокобаламин (витамин В12) в дозе 200-400 мкг/сут в/в или в/м, 2-4 нед. Длительность терапии цианокоболамином определяется тяжестью В12-дефицитной анемии.
После регресса анемии, лейкопении, тромбоцитопении и всех морфологических аномалий эритроцитов курс лечения цианокоболамином продолжается еще 10-14 дней с целью создания запасов витамина В12 в печени.
Детям с тяжелым дефицитом и неврологической симптоматикой необходимо повторять введение витамина ежедневно или через день в течение первой недели, затем еженедельно в течение 1-2 мес, а после этого — ежемесячно. Те дети, у которых имеются только гематологические проявления, полностью выздоравливают за 2-3 мес, тогда как при наличии неврологических расстройств лечение следует продолжать на протяжении не <6 мес.
Детям с сохранением мальабсорбции, а также имеющим врожденные ошибки всасывания витамина В12 необходимо назначение пожизненной терапии. Продолжительный ежедневный пероральный прием ЛП витамина В12 в высоких дозах (1000-2000 мкг) одинаково эффективен для достижения гематологического и неврологического ответов у пожилых пациентов, однако этих данных недостаточно для того, чтобы делать какие-либо выводы в отношении детей и молодых людей.
г) Профилактика. Норма рациона для витамина В12 у детей: 0,4 мкг/сут в возрасте 0-6 мес, 0,5 мкг/сут — 6-12 мес, 0,9 мкг/сут — 1-3 лет, 1,2 мкг/сут — 4-8 лет, 1,8 мкг/сут — 9-13 лет, 2,4 мкг/сут для детей 14-18 лет и взрослых, а также 2,6 мкг/сут при беременности и 2,8 мкг/сут при кормлении грудью. Для предотвращения развития дефицита кобаламина у младенцев следует обеспечить адекватное потребление продуктов животного происхождения беременными и кормящими женщинами.
Строгие вегетарианцы (и в особенности веганы) должны убедиться, что регулярно потребляют витамин В12. Обогащение пищевых продуктов витамином В12 помогает предотвратить развитие его дефицита среди населения, придерживающегося преимущественно вегетарианской диеты.
