Ниацин (никотинамид, или никотиновая кислота) является составной частью двух кофакторов, НАД и НАДФ, которые играют важную роль в нескольких биологических реакциях, включая работу дыхательной цепи, синтез жирных кислот и стероидов, дифференциацию клеток и обработку ДНК. Ниацин быстро всасывается в желудке и кишечнике, а также м.б. синтезирован из триптофана, получаемого с пищей.
Основными пищевыми источниками ниацина являются мясо, рыба и птица, а для вегетарианцев — злаки, бобовые и зеленые листовые овощи. Обогащенные зерновые и бобовые продукты также вносят большой вклад в общее потребление ниацина. Молоко и яйца содержат мало ниацина, однако являются хорошими источниками триптофана, который м.б. преобразован в НАД (60 мг триптофана = 1 мг ниацина).
а) Дефицит ниацина. Пеллагра — классическое заболевание, вызванное дефицитом ниацина, — встречается среди населения, основным продуктом питания которого является кукуруза, представляющая собой плохой источник триптофана. Серьезный дисбаланс в рационе (напр., при нервной анорексии, во время войны или голода) также может вызвать развитие пеллагры.
Кроме того, пеллагра может развиваться при состояниях, связанных с нарушением метаболизма триптофана, таких как карциноидный синдром и болезнь Хартнупа.
1. Клинические проявления. Первые симптомы пеллагры довольно неспецифичны: к ним относятся анорексия, утомляемость, слабость, чувство жжения, онемение, а также головокружение. После длительного периода дефицита у пациентов возникает классическая триада, состоящая из дерматита, диареи и деменции. Дерматит является наиболее характерным проявлением пеллагры, развивающимся внезапно или постепенно и вызываемым различными раздражителями, в т.ч.интенсивным солнечным светом.
Первое время очаги поражения выглядят как симметричные участки эритемы на открытых поверхностях: они напоминают солнечные ожоги и потому могут оставаться нераспознанными. Поражения обычно резко отграничены от окружающей здоровой кожи, причем их ареал может часто меняться. На руках и ногах поражения зачастую имеют вид перчаток или чулок (рис. 1). Подобные четкие границы очагов могут отмечаться и на коже шеи (воротник Касаля) (рис. 1). В некоторых случаях развиваются везикулярные и буллезные поражения (при «влажном» типе).
Рисунок 1. Характерные поражения кожи при пеллагре на руках и шее (воротник Касаля)
У других пациентов может наблюдаться развитие нагноения под чешуйчатым эпидермисом, покрытым коркой. У третьих припухлость может через короткое время исчезнуть с последующим возникновением шелушения (рис. 2). Зажившие участки могут впоследствии остаться гиперпигментированными. Стоматит, глоссит, рвота и диарея могут предшествовать кожным поражениям или сопровождать их. Отек и покраснение кончика языка и его боковых краев зачастую перерастает в выраженную гиперемию и даже изъязвление всего языка и его сосочков. Неврологическая симптоматика включает депрессию, дезориентацию, бессонницу и делирий.
Рисунок 2. Клинические проявления дефицита ниацина до (а) и после (б) лечения
У новорожденных и детей младшего возраста классические симптомы пеллагры обычно не выражены, однако анорексия, раздражительность, беспокойство и апатия встречаются весьма часто. Кроме того, у юных пациентов может отмечаться болезненность языка и губ, а также для них характерно наличие сухости и шелушения кожи. Диарея и запор могут чередоваться, возможно развитие анемии. Дети, страдающие пеллагрой, часто имеют симптомы др. заболеваний, связанных с недостаточностью питания.
2. Диагностика. В связи с тем, что адекватного функционального теста для оценки содержания ниацина в организме на сегодняшний день не существует, диагноз дефицита обычно устанавливается на основании клинической картины, в которой присутствуют глоссит, симптомы со стороны ЖКТ и симметрично расположенные очаги дерматита. Быстрый клинический ответ на введение ниацина является важным подтверждением предварительного диагноза. Снижение концентрации и/или изменение соотношения метаболитов ниацина (N-метилникотинамида и 2-пиридона) в моче является биохимическим признаком дефицита, который м.б. выявлен еще до появления явных симптомов.
Гистопатологические изменения пораженной кожи включают в себя расширение кровеносных сосудов при отсутствии значительного количества воспалительных Инфильтратов, а также вздутие кератиноцитов, гиперкератоз и эпидермальный некроз.
3. Профилактика. Достаточное потребление ниацина м.б. легко обеспечено за счет поддержания правильного рациона, состоящего из разнообразных продуктов (в т.ч. мяса, яиц, молока, а также обогащенных злаков). Норма рациона выражается в мг эквивалента ниацина, при этом 1 мг эквивалент ниацина = 1 мг ниацина или 60 мг триптофана. Потребление ниацина 2 мг/сут считается достаточным для младенцев в возрасте 0-6 мес, а 4 мг — для детей 7-12 мес. Для детей более старшего возраста рекомендуемые нормы потребления составляют: 6 мг — для 1-3 лет, 8 мг — для 4-8 лет, 12 мг — для 9-13 лет и 14-16 мг для 14-18 лет.
4. Лечение. Обычно дети быстро реагируют на лечение. Разнообразную диету без каких-либо ограничений следует дополнять назначением ниацина в дозе 50-300 мг/сут. В случае тяжелого дефицита или при нарушении кишечного всасывания можно вводить ниацин в/в в дозе 100 мг/сут. В рацион детей следует также вводить и др. витамины, особенно группы В. Во время активной фазы пеллагры следует избегать пребывания на солнце, а для лечения кожных поражений можно использовать успокаивающие аппликации. Следует также корректировать и др. сопутствующие дефициты питательных веществ — напр., ЖДА. Даже после успешного завершения лечения пеллагры следует продолжать контролировать рацион ребенка, чтобы предотвратить возможное развитие рецидива.
б) Токсические эффекты ниацина. Никаких токсических эффектов, связанных с употреблением ниацина, естественным образом содержащегося в продуктах питания, не отмечалось. Вскоре после приема высоких доз никотиновой кислоты в виде пищевой добавки или фармакологического средства у людей часто возникает жжение, покалывание и зуд, а также гиперемия кожи лица, рук и груди. Высокие дозы ниацина также могут оказывать неспецифическое действие на ЖКТ, вызывать холестатическую желтуху или гепатотоксичность. Для детей переносимые верхние пределы потребления этих витаминов примерно в 2 раза выше рекомендуемых норм.
