Витамин С необходим для синтеза коллагена на этапе гидроксилирования лизина и пролина в преколлагене. Он также участвует в метаболизме нейромедиаторов (в преобразовании дофамина в норэпинефрин и триптофана в серотонин), холестериновом обмене (при его превращении в стероидные гормоны и желчные кислоты), а также в биосинтезе карнитина. Витамин С поддерживает в восстановленном (активном) состоянии атомы железа и меди — кофакторы металлоферментов.
Он относится к важным антиоксидантам (донорам электронов) в жидких средах организма. Витамин С способствует всасыванию негемового железа, переносу железа от трансферрина к ферритину и образованию тетрагидрофолиевой кислоты и влияет на клеточные и иммунные функции кроветворной системы.
а) Пищевые потребности и источники витамина С. Человек зависит от пищевых источников витамина С. Адекватная суточная доза: 40 мг для детей 0-6 мес и 50 мг для детей 6-12 мес. Для детей старшего возраста рекомендуемые суточные нормы составляют: 15 мг — 1-3 года, 25 мг — 4-8 лет, 45 мг — 9-13 лет и 65-75 мг — 14-18 лет. Рекомендуемые нормы витамина С для беременных и кормящих женщин — 85 и 120 мг/сут соответственно. Потребность в витамине С повышается при инфекционных заболеваниях, а также болезнях, сопровождающихся диареей.
Детям, подвергающимся пассивному курению или взаимодействующим с табачным дымом в окружающей среде, также необходимо повышенное потребление продуктов, богатых витамином С. Лучшие пищевые источники витамина С: цитрусовые, фруктовые соки, сладкий перец, ягоды, дыни, гуава, киви, помидоры, цветная капуста и зеленые листовые овощи. Витамин С легко разрушается при длительном хранении, слишком долгой варке, обработке пищевых продуктов.
Витамин С адсорбируется в верхних отделах тонкой кишки за счет активного всасывания или путем простой диффузии (при потреблении в больших количествах). Витамин С не накапливается в организме, но усваивается всеми его тканями; самые высокие концентрации обнаруживаются в гипофизе и надпочечниках. Содержание аскорбата в ГМ плода и новорожденного заметно выше, чем в тканях ГМ взрослого человека. Такая закономерность связана с участием этого вещества в синтезе нейромедиаторов.
Если женщина во время беременности и кормления грудью потребляет адекватное количество витамина С, то у новорожденного также будет нормальная тканевая концентрация этого витамина, связанная с его активным переносом через плаценту и впоследствии поддерживаемая потреблением витамина С из грудного молока или коммерческих смесей. Грудное молоко содержит витамин С в количестве, достаточном для профилактики его дефицита в грудном возрасте. Вскармливание детей первого года жизни пастеризованным или кипяченым молоком животных — фактор риска развития дефицита витамина С, если в рационе отсутствуют др. его источники.
У новорожденных, чье кормление было отложено в связи с их клиническим состоянием, также может развиться дефицит аскорбиновой кислоты. Пациентам, находящимся на полном парентеральном питании, рекомендуется потребление витамина С в дозе 80 мг/сут для доношенных детей и 25 мг/кг в сутки для недоношенных. Родители и дети, которые выбирают ограниченный (избирательный) рацион или придерживаются строгих диет, подвержены риску развития дефицита витамина С.
б) Дефицит витамина С. Дефицит витамина С приводит к развитию симптомов цинги. Дети, питающиеся преимущественно термообработанным (прошедшим через ультравысокотемпературную обработку или пастеризацию) молоком или необогащенными смесями, а также не получающие фруктов и фруктовых соков, подвергаются значительному риску развития заболевания с клиническими проявлениями. Младенцы и дети, находящиеся на строгих диетах, в которых отсутствует большинство фруктов и овощей, подвержены риску развития тяжелого дефицита витамина С.
Такие диеты иногда пропагандируются путем необоснованных заявлений об их пользе при аутизме и др. нарушениях развития. При цинге нарушается формирование соединительной ткани и коллагена в коже, хрящах, дентине, костях и кровеносных сосудах, что приводит к их повышенной хрупкости. В длинных трубчатых костях остеобласты не вырабатывают остеоид, надкостница истончается, а трабекулы становятся хрупкими и легко ломаются.
1. Клинические проявления. Ранние проявления дефицита витамина С: раздражительность, потеря аппетита, подъем температуры тела (ТТ) до субфебрильных цифр, скелетно-мышечные боли и слабость в ногах. За этими признаками и симптомами следует развитие отека нижних конечностей (наиболее выраженного в области коленных и голеностопных суставов) и псевдопаралича. Младенец может лежать, наполовину согнув ноги в бедренных и коленных суставах, с развернутыми кнаружи стопами.
Отек и боль в области нижних конечностей иногда резко усиливаются за счет развития поднадкостничных кровоизлияний. Это состояние может имитировать острый остеомиелит или артрит. Другие характерные признаки: «четки», локализующиеся на реберно-хрящевых соединениях, а также вдавление («корытовидное» западение) грудины (рис. 1). Угол в случае цинготных четок более острый по сравнению с рахитическими четками. У детей старшего возраста после прорезывания зубов отмечается изменение десен, проявляющееся в виде синеватопурпурных губчатых опухолей слизистой оболочки, особенно часто — в области верхних резцов (рис. 2).
Рисунок 1. Цинготные «четки»
Рисунок 2. Поражения десен при запущенной цинге
Анемия — частая находка у младенцев и детей раннего возраста, страдающих цингой. Она связана с нарушением всасывания железа и сопутствующей недостаточностью питательных веществ, необходимых для процесса кроветворения (в т.ч. железа, витамина В12 и фолиевой кислоты). При гиповитаминозе С развивается ЖДА, т.к. аскорбиновая кислота восстанавливает Fe3+ в Fe2+ и способствует его всасыванию. Витамин С способствует превращению фолата в коферментные формы, поэтому при его дефиците уменьшается активность фолиевой кислоты и возрастает риск развития мегалобластной анемии.
Геморрагические проявления цинги включают петехии, пурпуру и экхимозы, возникающие при надавливании, носовые кровотечения, кровоточивость десен, а также характерные перифолликулярные кровоизлияния (рис. 3). Др. проявления: плохое заживление ран и переломов, гиперкератоз волосяных фолликулов, артралгии и мышечная слабость.
Рисунок 3. Перифолликулярные петехии при цинге
2. Лабораторные показатели и диагностика. Диагноз дефицита витамина С основан на характерной клинической картине, типичных рентгенологических признаках, выявляемых при исследовании длинных трубчатых костей, а также на данных анамнеза (сведения о недостаточном потреблении витамина). При обследовании детей, находящихся на ограничительной диете (особенно при аутизме и др. нарушениях развития), необходима высокая профессиональная настороженность в отношении вероятного развития у них цинги. Детей следует обследовать на цингу при наличии трудностей при ходьбе или болей в костях. Типичные рентгенологические изменения локализуются в дистальных концах длинных трубчатых костей и часто встречаются в области коленных суставов.
Диафизы длинных трубчатых костей имеют вид матового стекла в связи с развитием трабекулярной атрофии. Надкостница становится тонкой и плотной, образуя карандашные контуры вокруг диафиза и эпифиза. Белая линия Френкеля — неровная, утолщенная белая линия, расположенная в области метафиза, — зона хорошо обызвествленного хряща. Эпифизарные центры оссификации также имеют вид матового стекла и окружены склеротическим кольцом (рис. 4). Более специфический, но поздний рентгенологический признак цинги — зона разрежения, расположенная под белой линией в области метафиза. Эта зона разрежения (зона Трюммерфельда) — линейный распад кости, расположенный проксимально и параллельно белой линии. Эта область состоит из обломков разрушенных костных трабекул и соединительной ткани.
Рисунок 4. Рентгенограммы костей нижних конечностей: А) — на концах диафизов большеберцовой и малоберцовой костей видна «белая линия» — ранний признак цинги; склеротические кольца (признак Вимбергера) показаны вокруг эпифизов бедренной и большеберцовой костей; В) — более выраженные цинготные изменения; зоны деструкции видны в бедренной и большеберцовой костях. На кортикальном конце также заметна шпора Пелкана
Шпора Пелкана — боковое выпячивание белой линии, присутствует на кортикальных концах. Разделение эпифиза происходит по линии деструкции путем линейного смещения или при его сжатии относительно диафиза (рис. 5). Поднадкостничные кровоизлияния не видны на простых рентгенограммах во время активной фазы цинги, но во время заживления приподнятая надкостница кальцифицируется и становится рентгенопозитивной (рис. 5), придавая пораженной кости форму гантели или булавы. На МРТ выявляются острые и заживающие поднадкостничные гематомы, а также периостит, метафизарные изменения и неоднородность интенсивности сигнала от костного мозга даже при отсутствии изменений на простых рентгенограммах. У детей с подозрением на ЗНО сообщалось об обнаружении желатинозной трансформации костного мозга при анализе его аспирата.
Рисунок 5. Большая поднадкостничная гематома с участками кальцификации, расположенная вдоль диафиза правой бедренной кости у ребенка с цингой тяжелой степени. Разделение эпифизов костей наблюдается в обоих коленных суставах: слева — с линейным смещением, справа — с сжатием против диафиза
Биохимические анализы не очень информативны для диагностики цинги, поскольку не отражают состояние тканей организма. Снижение плазменной концентрации аскорбата <0,2 мг/дл считается критерием наличия дефицита витамина С. Концентрация витамина С в лейкоцитах — лучший индикатор его запасов в организме, но произвести такое измерение труднее с технической точки зрения. Снижение концентрации лейкоцитов до 10 мкг/108 и ниже указывает на скрытое течение цинги даже при отсутствии клинических признаков дефицита витамина С. Степень насыщения тканей витамином С может определяться по его экскреции с мочой после введения тест-дозы аскорбиновой кислоты.
У здоровых детей 80% дозы выводится с мочой в течение 3-5 ч после парентерального введения. При цинге часто отмечается генерализованная неспецифическая аминоацидурия, а уровни аминокислот в плазме крови остаются в пределах нормальных значений.
3. Дифференциальная диагностика. Цингу ошибочно принимают за артрит, остеомиелит, умышленную травму (жестокое обращение с детьми), ЗНО или акродинию. Ранние проявления раздражительности и боли в костях иногда связывают с неспецифическим болевым синдромом или недостатком др. питательных веществ. Дефицит меди напоминает цингу по рентгенологическим проявлениям. У детей с геморрагическими симптомами подозревают пурпуру Геноха-Шёнляйна, тромбоцитопеническую пурпуру или лейкоз.
4. Лечение. Пероральный прием или парентеральное введение витамина С 100-200 мг/сут обеспечивает быстрое и полное излечение. В большинстве случаев клиническое улучшение отмечается в течение первой недели, но для окончательного выздоровления терапию продолжают до 3 мес.
5. Профилактика. Грудное вскармливание защищает детей от дефицита витамина С в младенческом возрасте. Если дети потребляют молочные смеси, необходимо удостовериться, что они обогащены витамином С. Если рацион грудного ребенка основан на термически обработанном молоке или растительных напитках (миндальное или соевое молоко), в него необходимо включать продукты, богатые витамином С. Прием пищевых добавок или ЛП необходим детям, соблюдающим избирательную диету с малым содержанием витамина С, детям с тяжелой недостаточностью питания, а также тем, кто страдает хроническими инвалидизирующими состояниями (ЗНО или неврологическими расстройствами). Обеспечение курящих матерей в дородовом периоде добавками витамина С уменьшает вредные эффекты, которые оказывает курение на развитие и функцию легких у плода и детей в грудном возрасте.
в) Токсические эффекты витамина С. Ежедневное потребление витамина С в дозах до 2 г не вызывает побочных эффектов у взрослых. Более высокие дозы могут вызвать нарушение работы ЖКТ, боль в животе и осмотическую диарею. Отдельные сообщения указывают на случаи развития гемолиза в результате приема высоких доз аскорбиновой кислоты. Следует избегать назначения слишком больших доз витамина С пациентам с МКБ в анамнезе, состояниями, связанными с избыточным накоплением железа (талассемия и гемохроматоз). Существует небольшое количество данных о токсических эффектах витамина С у детей. Продолжительное применение у детей аскорбиновой кислоты >10 мг/кг в сутки способствует развитию бессонницы, беспокойства, чувства жара, АГ, срыгиваний и рвоты, диареи, а также вторичного иммунодефицита при отмене витамина («скорбут рикошет»).
На основе данных для взрослых с учетом МТ на детскую популяцию экстраполированы следующие значения переносимых верхних пределов потребления: 1-3 года — 400 мг; 4-8 лет — 650 мг; 9-13 лет — 1200 мг; 14-18 лет — 1800 мг.
