1. Этиология. ВПЧ вызывают широкий спектр заболеваний от бородавок (бородавки обыкновенные; verrucae vulgaris) до плоскоклеточного рака кожи и слизистых оболочек, включая рак гортани. ВПЧ классифицируются по роду, виду и типу. Известно >200 типов, и 100 геномов полностью секвенированы. Заболеваемость всеми типами бородавок выше всего у детей и подростков. ВПЧ передается при прямом контакте и аутоинокуляции.
Возможна передача внутри семьи и через фомиты (предметы окружающей обстановки). Клинические проявления инфекции развиваются через 1 мес или позже после инокуляции и зависят от типа ВПЧ, величины инокулята, иммунного статуса организма и анатомической локализации.
2. Клинические проявления. Кожные бородавки наблюдаются у 5-10% детей. Простые бородавки (бородавки обыкновенные), вызываемые ВПЧ 2-го и 4-го типов, чаще всего возникают на пальцах рук, тыльной стороне кистей (рис. 1), вокруг ногтей, на лице, коленях и локтях. Это четко очерченные папулы с неровной шероховатой ороговевшей поверхностью. После удаления верхнего слоя часто становятся видны многочисленные черные точки, представляющие собой тромбированные капиллярные петли дермы.
Рисунок 1. Веррукозные (бородавчатые) папулы на тыльной стороне кисти
Бородавки на околоногтевых валиках часто болезненны и могут распространяться под ногтевую пластину, отделяя ее от ногтевого ложа (рис. 2). Подошвенные бородавки (verruca plantaris) похожи на обыкновенные бородавки, но вызваны инфицированием ВПЧ 1-го типа и обычно не выступают над поверхностью подошвы из-за постоянного давления при ходьбе. Когда подошвенные бородавки оро-говевают (рис. 3), они могут вызывать болезненные ощущения.
Рисунок 2. Бородавка на ногтевом валике с нарушением роста ногтя
Рисунок 3. Ороговевшая подошвенная бородавка
Аналогичные высыпания (ладонные бородавки, verruca palmaris) также могут возникать на ладонях. Они имеют четкие границы, часто окружены толстой мозолью. Иногда приходится удалить поверхностный ороговевший слой, прежде чем можно будет оценить границы бородавки. Несколько расположенных рядом бородавок (ВПЧ 4-го типа) могут сливаться, образуя большую бляшку, так называемую мозаичную бородавку.
Плоские бородавки (verruca plana), вызванные ВПЧ 3-го и 10-го типов, представляют собой слегка приподнятые, минимально ороговевшие папулы, которые не превышают <3 мм в диаметре и могут иметь цвет от розового до коричневого. Они образуют обильные высыпания на лице, руках, тыльной стороне кистей и коленях. Локализация бородавок вдоль линии кожной травмы (кебнеризация (Koebnerization), изоморфная провоцирующая реакция) считается полезным диагностическим признаком (рис. 4).
Рисунок 4. Многочисленные плоские бородавки на лице с локализацией вдоль линии травмы
Бородавки могут распространяться в области роста бороды и на голени при бритье и от линии роста волос на кожу волосистой части головы при расчесывании волос.
Бородавчатая (верруциформная) эпидермодисплазия (гены EVER1, EVER2), вызванная в основном ВПЧ 5-го и 8-го типов (β-папилломавирусы, вид 1), проявляется в виде большого количества диффузных бородавчатых папул. Также могут обнаруживаться бородавки типов 9, 12, 14, 15, 17, 25, 36, 38, 47 и 50. Наследование в первую очередь АуР, но также предполагается Х-сцепленное рецессивное наследование. У 10% пациентов с бородавчатой эпидермодисплазией бородавки прогрессируют до плоскоклеточного рака.
Инфекция ВПЧ с поражением половых органов возникает у ведущих сексуальную жизнь подростков, чаще всего в результате инфицирования ВПЧ 6-го и 11-го типов. Остроконечные кондиломы (condylomata acuminata, бородавки слизистых оболочек) — влажные мясистые папилломатозные образования, которые появляются на слизистой оболочке перианальной области (рис. 5), половых губах, преддверии влагалища и в области шва промежности, а также на теле и головке полового члена.
Рисунок 5. Остроконечные кондиломы в перианальной области у ребенка преддошкольного возраста
Иногда они вызывают обструкцию наружного отверстия уретры или входа во влагалище. Поскольку остроконечные кондиломы расположены в складках кожи, они могут травмироваться и мокнуть. При отсутствии лечения кондиломы разрастаются и сливаются, иногда формируя большие образования, похожие на цветную капусту (cauliflower-like masses'). Также возможно поражение губ, десен, языка и конъюнктивы. Дети могут заразиться во время родов через инфицированные родовые пути, в результате сексуального насилия или при случайном распространении вируса из кожных бородавок.
Значительная часть остроконечных кондилом у детей содержит типы ВПЧ, которые обычно выделяются из кожных бородавок. ВПЧ-инфекция шейки матки — основной фактор риска развития рака, особенно если инфекция вызвана ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 59, 67, 68 или 70 типа. Существует вакцина против ВПЧ типов 6, 11, 16 и 18. Папилломы гортани (респираторный папилломатоз) содержат те же типы ВПЧ, что и аногенитальные папилломы. Передача новорожденным происходит от матери с генитальной инфекцией ВПЧ при аспирации вируса во время родов. В этом случае может развиться папилломатоз гортани.
3. Гистопатология. Различные типы бородавок имеют общие характерные изменения — гиперплазию эпидермальных клеток и вакуолизацию кератиноцитов шиповатого слоя, которые могут содержать базофильные в/ядерные включения (вирусные частицы). Бородавки располагаются в пределах эпидермиса и не имеют «корней». Лица с нарушениями клеточного иммунитета особенно восприимчивы к инфекции ВПЧ. В ответ на инфекцию вырабатываются АТл, но они не имеют защитного эффекта.
4. Дифференциальный диагноз. Обыкновенные бородавки чаще всего путают с контагиозным моллюском. Подошвенные и ладонные бородавки бывает трудно отличить от точечного кератоза, мозолей и омозолелости. В отличие от мозолей, на поверхности бородавок нормальный кожный рисунок отсутствует. Ювенильные плоские бородавки м.б. похожи на красный плоский лишай, блестящий лишай, ангиофибромы, сирингомы, милиумы и акне. Остроконечные кондиломы следует дифференцировать от широких кондилом при вторичном сифилисе.
5. Лечение. При лечении бородавок эффективен целый ряд методов. Более 65% бородавок исчезают самопроизвольно в течение 2 лет. Бородавки — эпидермальные образования, которые не оставляют рубцов, если их не удалять хирургически и не лечить чрезмерно агрессивно. Гиперкератотические (ороговевшие) высыпания (обыкновенные, подошвенные и ладонные бородавки) лучше поддаются лечению, если избыток ороговевшего слоя аккуратно удаляют скальпелем, пока не станут видны тромбированные капилляры; дальнейшее соскабливание вызывает кровотечение. Лечение наиболее эффективно, если эту процедуру повторяют регулярно и часто (каждые 2-4 нед).
Обыкновенные бородавки можно разрушить с помощью жидкого азота или импульсного лазера на красителях. Ежедневное нанесение салициловой кислоты в эластичном коллодии или на полоске — медленный, но безболезненный метод удаления, который эффективен у некоторых пациентов. На подошвенные и ладонные бородавки можно наклеивать пластыри с 40% салициловой кислотой в течение 5 дней с 2-дневным перерывом между применениями. После удаления пластыря и длительного погружения бородавки в горячую воду ороговевшие остатки можно удалить пилкой для ногтей или пемзой.
При кондиломах самым эффективным методом считается еженедельное нанесение 25% подофиллина в настойке бензоина. ЛС следует оставить на бородавках в течение 4-6 ч, а затем смыть. Ороговевшие бородавки возле наружных половых органов (ягодиц) нельзя удалить с помощью подофиллина. Полезно нанесение имихимода (Имиквимода) (5% крем) 3 р/нед. Имихимод (Имиквимод) показан не только для лечения остроконечных кондилом, но также успешно используется для удаления бородавок в др. местах. Но он способен вызвать воспаление и раздражение, особенно на закрытых участках кожи.
На бородавки, расположенные вдали от половых органов, имихимод (Имиквимод) следует наносить ежедневно. Циметидин внутрь по 30-40 мг/кг в сутки применяется у детей со множественными бородавками, не поддающимися лечению др. препаратами. Также возможна иммунотерапия с введением в бородавки АГн Candida или Trichophyton, особенно когда высыпания многочисленны или устойчивы к другим методам лечения. Иммунотерапия проводится в клинике, и требуется несколько процедур каждый месяц (не менее 3-4). При всех видах терапии следует соблюдать осторожность, чтобы защитить окружающую нормальную кожу от раздражения.
К др. методам лечения относится фторурацил (5-фтррурацил), XT-препарат, который м.б. полезным, особенно в сочетании с окклюзионной повязкой, а иногда и в комбинации с салициловой кислотой.
Для лечения обычных бородавок в РФ назначают*:
{3В} электрокоагуляцию: деструкцию проводят под местной инфильтрационной анестезией, тканевой де-трит/струп удаляют марлевым тампоном, увлажненным водным р-ром хлоргексидина или натрия хлорида 0,9%; пациенту рекомендуется обрабатывать раневую поверхность растворами анилиновых красителей (бриллиантового зеленого, Фукорцина), калия перманганата или средствами, способствующими эпителизации ран, 2-4 р/сут, избегать травмирования раны и контакта с водой, а также самостоятельного удаления струпа/корки до окончания процесса заживления;
{3В} лазерную деструкцию;
{3В} высокочастотную радиоволновую деструкцию;
{2В} криодеструкцию: охлажденный криозонд помещают перпендикулярно поверхности кожи и плотно прижимают к ней, экспозиция составляет 1-5 мин, до появления криоободка 1-2 мм.
P.S. * КР РФ «Вирусные бородавки», 2020 г.
В РФ для лечения аногенитальных бородавок у детей назначают**:
{5С} физические методы деструкции, не вызывающие токсических побочных реакций;
{5С} [азотная кислота, уксусная кислота, щавелевая кислота, молочная кислота + тригидрат, нитрат меди] (с 5 лет) р-р для наружного применения наносят однократно на аногенитальные бородавки при помощи стеклянного капилляра или пластмассового шпателя, не затрагивая здоровых тканей.
P.S. ** КР РФ «Аногенитальные (венерические) бородавки», 2021 г.
б) Контагиозный моллюск:
1. Этиология. Поксвирус, возбудитель контагиозного моллюска, представляет собой крупный вирус с двухцепочечной ДНК. Он реплицируется в цитоплазме эпителиальных клеток человека. Тип из трех вирусов невозможно дифференцировать на основании клинической картины, локализации высыпаний, возраста или пола пациента. Большинство случаев инфекции вызваны вирусом 1-го типа. Заболевание передается при прямом контакте с инфицированным человеком или через фомиты и распространяется путем аутоинокуляции. Чаще всего болеют дети в возрасте 2-6 лет без др. сопутствующих заболеваний и люди с иммунодефицитом. Инкубационный период составляет >2 нед.
2. Клинические проявления. Характерны дискретные папулы жемчужно-телесного цвета, гладкие, куполообразные, размером 1-5 мм, обычно с углублением в центре, из которого при надавливании пинцетом может выделяться пробка из творожистого в-ва. Папулы могут появляться на любом участке тела, но чаще всего поражают лицо, веки, шею, подмышечные впадины и бедра (рис. 6). Папулы могут образовывать скопления на наружных половых органах или в паху у подростков и часто сопутствуют др. ИППП у сексуально активных людей. У детей высыпания локализуются на наружных половых органах, но в большинстве случаев они не связаны с заражением половым путем.
Папулы могут сопровождаться легкой эритемой окружающей кожи или экзематозным дерматитом (рис. 7).
Рисунок 6. Сгруппированные высыпания при моллюске
Рисунок 7. Моллюск с окружающим дерматитом
У больных СПИДом высыпания крупные и многочисленные, особенно на лице. Обильные папулы также характерны для детей с лейкозом и др. иммунодефицитами. У детей с атопическим дерматитом высок риск обширного распространения моллюска на участках дерматита. На месте отдельных папул может наблюдаться пустулезная сыпь (рис. 8). Это не вторичная бактериальная инфекция, а иммунологическая реакция на вирус контагиозного моллюска, и АБТ назначать не следует. После такого типа реакции часто появляются атрофические рубцы.
Рисунок 8. Воспаленный моллюск. Покрытая коркой папула на месте предыдущего моллюска
3. Дифференциальный диагноз. ДД контагиозного моллюска включает трихоэпителиому, базальноклеточный рак, эктопические сальные железы, сирингому, гидроцистому, кератоакантому, ювенильные ксантогранулемы и бородавчатую дискератому. У людей со СПИДом криптококкоз м.б. клинически неотличим от контагиозного моллюска. В редких случаях у людей с иммунодефицитом кокцидиоидомикоз, гистоплазмоз или инфекция Penicillium marneffei также вызывает моллюскоподобные высыпания.
4. Гистопатология. Наблюдаются гиперплазия и гипертрофия эпидермиса от подлежащей дермы с выступанием над поверхностью кожи. Центральную пробку, состоящую из клеток, содержащих вирусные фрагменты, можно отделить от элемента сыпи и исследовать под микроскопом. Округлая чашевидная масса из гомогенных клеток, часто с идентифицируемыми дольками, — характерный диагностический признак. Специфические АТл против вируса контагиозного моллюска выявляют у большинства инфицированных людей, но их иммунологическое значение неясно. Важную роль в защите играет клеточный иммунитет.
5. Лечение. Контагиозный моллюск проходит самостоятельно, в среднем через 6-9 мес. Но иногда высыпания могут сохраняться годами, распространяться на отдаленные участки кожи, и вирус способен передаваться др. людям. Пациентам следует избегать пользования общими ваннами и полотенцами до тех пор, пока инфекция не разрешится. Вирус может быстро распространяться и вызывать сотни папул у детей с атопическим дерматитом или иммунодефицитом. Чаще всего применяется иммунотерапия АГн Candida или Trichophyton, которую повторяют каждые 4 нед до исчезновения высыпаний. Если папул немного, в зависимости от возраста пациента отдельные элементы сыпи легко убрать с помощью криотерапии жидким азотом.
Детям младшего возраста на папулы можно наносить кантаридин и закрывать их адгезивными повязками, чтобы предотвратить нежелательное распространение этого препарата, способного вызывать образование пузырей. В месте нанесения образуется пузырь, и моллюск удаляется вместе с пузырем. Кантаридин нельзя наносить на лицо. В США доступность кантаридина крайне ограничена либо он полностью отсутствует. В рандомизированных исследованиях не было доказано, что имихимод (Имиквимод) эффективнее плацебо. Моллюск — эпидермальное заболевание, поэтому не следует применять чрезмерно агрессивные методы лечения, которые могут привести к образованию рубцов.
В РФ для лечения контагиозного моллюска назначают*:
{3С} лазерную деструкцию элементов контагиозного моллюска: воздействие на каждый элемент СО2-лазером или импульсным лазером на красителях с характеристиками: длина волны 585 нм, частота — 0,5-1 Гц, размер пятна — 3-7 мм, плотность энергии — 2-8 Дж/см2, длительность импульса — 250-450 мс; при сохранении высыпаний повторную лазерную деструкцию проводят через 2-3 нед;
{3С} электрокоагуляцию элементов контагиозного моллюска;
{3С} обработку участков кожи после деструкции элементов контагиозного моллюска антисептиками; йод + [калия йодид + этанол], 5% спиртовой р-р и др.;
{2С} криодеструкцию — воздействие на каждый элемент контагиозного моллюска жидким азотом в течение 10-20 с, при сохранении высыпаний процедуру криодеструкции повторяют через 1 нед;
{3С} для удаления свежих высыпаний рекомендуется эвисцерация — вылущивание элементов контагиозного моллюска тонким пинцетом.
P.S. * КР РФ «Контагиозный моллюск», 2019 г.
Видео этиология, патогенез, диагностика ВПЧ инфекции
