а) Этиология и патогенез. Импетиго — самая распространенная кожная инфекция у детей во всех странах. Выделяют две классические формы: небуллезное и буллезное импетиго.
Staphylococcus aureus — преобладающий возбудитель небуллезного импетиго у пациентов в США; β-гемолитические стрептококки группы А (БГСА) также становятся причиной некоторых поражений. Небуллезное импетиго вызывают различные стафилококки, но все они не относятся к фагогруппе 2, которая связана с синдромом стафилококковой обожженной кожи и токсического шока.
Стафилококки попадают из полости носа на здоровую кожу, а затем вызывают кожную инфекцию. При инфекции БГСА кожа колонизируется в среднем за 10 дней до развития импетиго. Кожа служит источником БГСА и вероятным первичным источником распространения импетиго. Небуллезное импетиго с «+» ростом стафилококка клинически невозможно отличить от импетиго с чистой культурой БГСА.
Буллезное импетиго всегда вызвано штаммами S. aureus, которые продуцируют эксфолиативные токсины. Эксфолиативные стафилококковые токсины (ETA, ЕТВ, ETD) приводят к образованию пузырей в поверхностных слоях эпидермиса за счет гидролиза человеческого десмоглеина 1 с формированием субкорнеального пузыря. Они также считаются АГн-мишенью для ауто-АТл при листовидной пузырчатке.
б) Клинические проявления:
1. Небуллезное импетиго. Небуллезное импетиго составляет >70% случаев. Высыпания сначала появляются на коже лица или на травмированных конечностях. Чаще всего небуллезному импетиго предшествуют укусы насекомых, ссадины, порезы, ветряная оспа, чесотка, педикулез и ожоги. Вначале образуется крошечный пузырек или пустула, которые быстро превращаются в покрытые коркой высыпания медового цвета, обычно <2 см в диаметре (рис. ниже).
Множественные мокнущие и покрытые коркой высыпания при импетиго
Инфекция может распространяться на др. части тела через пальцы, одежду и полотенца. Высыпания сопровождаются незначительной болью или полностью безболезненны, без окружающей эритемы, а системные симптомы обычно отсутствуют. Изредка возникает зуд, регионарная лимфаденопатия обнаруживается в 90% случаев, лейкоцитоз — у 50% пациентов.
2. Буллезное импетиго. Буллезное импетиго в основном развивается у детей грудного и младшего возраста. Вялые прозрачные пузыри чаще всего появляются на коже лица, ягодиц, туловища, промежности и конечностей. Буллезное импетиго у новорожденных может начаться в области подгузника. Пузыри легко вскрываются, оставляя узкий ободок шелушения по краю неглубокой мокнущей эрозии.
Окружающая эритема и регионарная лимфаденопатия обычно отсутствуют. В отличие от небуллезного импетиго, высыпания при буллезном импетиго представляют собой проявление локализованного синдрома стафилококковой обожженной кожи и развиваются на интактной коже.
3. Дифференциальный диагноз. ДД небуллезного импетиго включает вирусные инфекции (ВПГ, ветряная оспа), грибковые заболевания (дерматофития гладкой кожи, керион), укусы членистоногих и паразитарные инвазии (чесотка, педикулез головы). Во всех этих случаях возможна импетигинизация.
ДД буллезного импетиго у новорожденных включает буллезный эпидермолиз, буллезный мастоцитоз, герпетическую инфекцию и ранний стафилококковый синдром ошпаренной кожи.
У детей старшего возраста в рамках ДД следует рассматривать аллергический контактный дерматит, ожоги, многоформную экссудативную эритему, линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз, пузырчатку и буллезный пемфигоид, особенно если лечение высыпаний не дает эффекта.
в) Осложнения. Возможные, но очень редкие осложнения небуллезного или буллезного импетиго включают бактериемию с последующим остеомиелитом, септический артрит, пневмонию и септицемию. У детей без сопутствующих заболеваний с ограниченными высыпаниями очень редко обнаруживают «+» результаты посева крови.
Целлюлит описан почти у 10% пациентов с небуллезным импетиго, но редко развивается при буллезной форме. Иногда после стрептококковой инфекции возникают лимфангит, гнойный лимфаденит, каплевидный псориаз и скарлатина. Корреляции между количеством высыпаний и клиническим поражением лимфатических сосудов или развитием целлюлита при стрептококковом импетиго нет.
Инфицирование нефритогенными штаммами БГСА может привести к острому постстрептококковому гломерулонефриту. Клинический характер высыпаний при импетиго не позволяет прогнозировать развитие постстрептококкового гломерулонефрита. Чаще всего страдают дети в возрасте 3-7 лет. Латентный период между началом импетиго и развитием постстрептококкового гломерулонефрита в среднем составляет 18-21 день: это больше, чем 10-дневный латентный период после стрептококкового фарингита.
Постстрептококковый гломерулонефрит возникает эпидемически после инфекции области глотки или кожи. Эпидемии, связанные с импетиго, были вызваны группами М 2, 49, 53, 55, 56, 57 и 60. Штаммы БГСА, которые связаны с эндемическим импетиго в США, имеют незначительный нефритогенный потенциал или не вызывают гломерулонефрит. Острая ревматическая лихорадка после импетиго не развивается.
г) Лечение. Решение о том, как лечить импетиго, зависит от количества высыпаний и их локализации. При ограниченном заболевании, вызванном S. aureus, допустима местная терапия мупироцином 2% и ретапамулином 1% 2-3 р/сут 10-14 дней.
В РФ рекомендовано для санации очагов поражения с целью частичного или полного регресса высыпаний назначение наружно одного из следующих АБ-препаратов для наружного применения*:
{1А} [неомицин (Неомицина сульфат) + бацитрацин, цинк] 5000 МЕ/5 мг + 250 ME мазь, порошок для наружного применения на область высыпаний 2-3 р/сут 7-14 дней;
{1А} гентамицин мазь для наружного применения на область высыпаний 3-4 р/сут 7-14 дней;
{1А} фузидовая кислота крем, мазь для наружного применения на область высыпаний 3-4 р/сут 7-14 дней;
{5С} эритромицин мазь для наружного применения на область высыпаний 2-3 р/сут 7-14 дней;
{5С} линкомицин мазь для наружного применения на область высыпаний 2-3 р/сут 7-14 дней;
{5С} сульфатиазол серебра крем для наружного применения на область высыпаний 1-2 р/сут 7-14 дней.
P.S. * КР РФ «Пиодермии», 2020 г.
Рекомендовано для санации очагов поражения с целью частичного или полного регресса высыпаний назначение антисептических препаратов для наружного применения:
{5С} р-р бриллиантового зеленого спиртовой для наружного применения на область высыпаний 2-3 р/сут 7-14 дней;
{5С} фукорцин р-р для наружного применения на область высыпаний 2-3 р/сут 7-14 дней;
{5С} калия перманганат водный р-р 0,01-0,1% (экстемпоральное приготовление) на область высыпаний 2-3 р/сут 7-14 дней;
{5С} водорода пероксид р-р для наружного применения 1-3% на область высыпаний 2-3 р/сут 7-14 дней;
{5С} хлоргексидин р-р, спрей для местного и наружного применения на область высыпаний 2-3 р/сут 7-14 дней;
{5С} повидон-йод р-р для наружного и местного применения на область высыпаний 2-3 р/сут 7-14 дней.
Системную терапию пероральными АБ следует назначать пациентам со стрептококковыми инфекциями или обширными стафилококковыми инфекциями; при высыпаниях около рта, где возможно слизывание местных ЛП; или в случаях с признаками поражения глубоких тканей, включая целлюлит, фурункулез, образование абсцесса или гнойный лимфаденит. Цефалексин (внутрь по 25-50 мг/кг в сутки в 3-4 приема 7 дней) — отличный выбор для начальной терапии.
Следует выполнить посев: при появлении MRSA требуется выбор др. АБ в зависимости от характера АБ-чувствительности. При подозрении на инфекцию MRSA необходим клиндамицин, доксициклин или [сульфаметоксазол + триметоприм]. Не доказано, что 10-дневный курс терапии лучше 7-дневного. [Сульфаметоксазол + триметоприм] 2 р/сут в течение 3 дней сопоставим с приемом 1 р/сут в течение 5 дней. Бензатина бензилпенициллин в/м применяется, когда ожидается плохое соблюдение схемы многократного приема пероральных АБ.
