а) Отрубевидный лишай. Отрубевидный (разноцветный) лишай — распространенная безвредная хроническая грибковая инфекция рогового слоя эпидермиса, которая чаще всего вызывается диморфными дрожжевыми грибами Malassezia globosa, реже — М. furfur и М. sympodialis. Ранее использовались синонимы Pityrosporum ovale и Р. orbiculare.
1. Этиология. М. globosa входит в состав нормальной местной микрофлоры кожи, преимущественно в дрожжевой форме, и обнаруживается на участках кожи с обильной секрецией сальных желез. Во время заболевания происходит пролиферация нитчатых форм. К предрасполагающим факторам относятся теплая влажная среда, чрезмерное потоотделение, окклюзия кожи, высокий уровень кортизола в плазме крови, иммуносупрессия, недостаточность питания и генетически обусловленная предрасположенность.
Заболевание чаще всего встречается у подростков и молодых людей.
2. Клинические проявления. Высыпания при отрубевидном лишае имеют разнообразный цвет. У людей со светлой кожей они красновато-коричневые, а у темнокожих пациентов элементы сыпи м.б. гипопигментированными или гиперпигментированными. Характерные пятна покрыты мелкими чешуйками.
Высыпания часто появляются в перифолликулярной области, увеличиваются и соединяются, образуя сливные участки, чаще всего на шее, верхней части груди, спине и плечах (рис. 1). Поражение лица часто встречается у подростков; иногда высыпания появляются на предплечьях, тыльной стороне кистей и лобке. Зуд м.б. незначительным или отсутствует. Пораженные участки кожи не загорают после пребывания на солнце. Папуло-пустулезный перифолликулярный вариант заболевания возможен на спине, груди, а иногда и на конечностях. Эти пустулы обычно мономорфные.
Рисунок 1. Гиперпигментированные, четко очерченные пятна разного размера на верхней части туловища, характерные для отрубевидного лишая
3. Дифференциальный диагноз. При обследовании с помощью лампы Вуда (Wood lamp) обнаруживается золотисто-желтоватая флюоресценция. Микроскопия соскобов, обработанных гидроксидом калия, позволяет поставить диагноз на основании обнаружения групп толстостенных спор и множества коротких, толстых, расположенных под углом гиф, напоминающих «макароны/спагетти» и «фрикадельки».
Биопсия кожи, бактериологический посев и специальное окрашивание на грибы (периодическая кислота-Шифф (Periodic acid-Schiff)) часто необходимы для постановки диагноза в случаях первичного поражения фолликулов. При микроскопии можно увидеть микроорганизмы и кератиновый детрит внутри расширенного устья фолликулов.
Отрубевидный лишай следует дифференцировать от дерматофитных инфекций, себорейного дерматита, белого лишая, розового лишая и вторичного сифилиса. Отрубевидный лишай м.б. похожим на пигментные нарушения, не сопровождающиеся шелушением, напр. поствоспалительное изменение пигментации, если пациент соскоблил чешуйки с пятен. Фолликулит, вызванный М. globosa, дифференцируют от др. форм фолликулита.
В РФ для диагностики отрубевидного лишая также назначают*:
4. Лечение. Для успешного лечения этого заболевания можно использовать различные терапевтические средства. Но возбудитель, естественный сапрофит человека, невозможно полностью удалить с кожи, и у предрасположенных людей заболевание рецидивирует. Для местной терапии применяют любой из следующих вариантов: 2% шампунь с селеном, который наносят на 10 мин (в течение 1 нед), а затем смывают; шампунь с кетоконазолом 2% 1 р/сут 3 дня; спрей тербинафина 1-2 р/сут 1-2 нед. Можно использовать противогрибковые кремы, но их применение может оказаться непрактичным, учитывая обширность поражения кожи.
Пероральная терапия часто оказывается более удобной; успешно применяют флуконазол по 300 мг/нед 2-4 нед или итраконазол по 200 мг/сут 5-7 дней. При рецидивах эффективность этих препаратов не ослабевает. Пероральная терапия особенно полезна при тяжелом или рецидивирующем заболевании, а также при неэффективности местного лечения. Можно использовать поддерживающую терапию с помощью шампуня с селена сульфидом или шампуня с кетоконазолом 2% 1 раз в неделю.
В РФ для лечения отрубевидного лишая также назначают*:
{1А} миконазол крем (с 12 лет) 2 р/сут до разрешения клинических проявлений (в течение 3 нед) или
{2В} бифоназол 1% крем или 1% р-р (с 1 года) 1 р/сут до разрешения клинических проявлений (2-3 нед) или
{2В} клотримазол крем, р-р 1-2 р/сут до разрешения клинических проявлений (1-3 нед) или
{2В} циклопиррксоламин (циклопирокс) 1% крем (у детей >10 лет) 2-3 р/нед до разрешения клинических проявлений (2-3 нед) или
{2В} пиритион цинка (с 1 года) 0,2% крем 2 р/сут, 0,2% аэрозоль 2-3 р/сут до разрешения клинических проявлений (2-3 нед) или
{2С} оксиконазол (с 8 лет) крем 1-2 р/сут до разрешения клинических проявлений (в течение 2 нед).
P.S. * P.S. * КР РФ «Разноцветный лишай», 2020 г.
При поражении кожи волосистой части головы показано назначение шампуней для наружной терапии:
{2В} кетоконазол шампунь 1 р/сут (нанести на 5 мин, затем смыть) ежедневно в течение 5 дней, или
{2В} циклопиррксоламин (циклопирокс) 1,5% шампунь (у детей >10 лет) 2-3 р/нед до разрешения клинических проявлений (2-3 нед), или
{2В} пиритион цинка 1% шампунь 2-3 р/нед до разрешения клинических проявлений (2-3 нед).
Применение системных антимикотических препаратов показано при распространенных и атипичных формах разноцветного лишая, а также неэффективности местной терапии при ограниченном поражении:
{1А} кетоконазол внутрь по 200 мг 1 р/сут ежедневно 3-5 нед или
{1А} итраконазол внутрь по 200 мг 1 р/сут ежедневно 1 нед или по 100 мг 1 р/сут ежедневно после еды 15 дней.
б) Дерматофитии. Дерматофитии вызваны группой родственных нитчатых грибов со склонностью к поражению рогового слоя эпидермиса, волос и ногтей. Три основных возбудителя инфекции — Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton.
1. Этиология. Trichophyton spp. вызывают поражение всех содержащих кератин тканей, включая кожу, ногти и волосы. Т. rubrum — самый распространенный возбудитель дерматофитии. Microsporum spp. в основном поражают волосы, a Epidermophyton spp. — складки кожи. Дерматофитии обозначаются термином «tinea», за которым следует латинское наименование анатомической локализации поражения. Дерматофиты классифицируют по источнику и естественной среде обитания.
Почвенные грибы называют геофильными. Они считаются причиной спорадических заболеваний у людей, вызывая воспалительную реакцию. Дерматофиты, обитающие у животных, называют зоофильными.
Передача может происходить через прямой или косвенный контакт через шерсть инфицированных животных или одежду. Больные животные часто не имеют никаких симптомов. Дерматофиты, передающиеся от человека к человеку, называют антропофильными. Они могут вызывать хронические легкие инфекции и острые воспалительные заболевания. Инфекции Epidermophyton передаются только от человека, но различные виды Trichophyton и Microsporum могут передаваться от людей и др. источников.
2. Эпидемиология. Функция иммунной системы важна с точки зрения тяжести инфекции. Заболевание протекает тяжелее у людей с СД, лимфомами, иммуносупрессией и состояниями с высоким уровнем кортизола в плазме крови, напр. с синдромом Кушинга (Cushing syndrome). Некоторые дерматофиты, в первую очередь зоофильные виды, способны вызывать более тяжелые гнойные воспаления у людей. Большинство инфицированных людей приобретают некоторую степень устойчивости к повторному заражению, что м.б. обусловлено реакцией замедленной гиперчувствительности. Но не было продемонстрировано никакой взаимосвязи между уровнем АТл и резистентностью к инфекции.
На частоту и тяжесть инфекции также влияют географический регион, генетическая предрасположенность и вирулентность штамма дерматофита. Дополнительные местные факторы, повышающие риск инфекции, включают травмы кожи, увлажнение кожи с мацерацией, окклюзию и повышенную температуру.
Иногда у сенсибилизированных людей появляются вторичные кожные высыпания, называемые дерматофитидной реакцией или id-реакцией [идентичные, или id-реакции (от англ, identity — идентичность), аутоэкзематизация]. Это связывают с циркулирующими грибковыми АГн, полученными в результате первичной инфекции. Высыпания характеризуются сгруппированными папулами (рис. 2) и пузырьками, а иногда и стерильными пустулами. Также могут возникать симметричные уртикарные высыпания и более генерализованная пятнисто-папулезная сыпь. Дерматофитидные реакции чаще всего наблюдаются при дерматофитии стоп, но встречаются и при дерматофитии волосистой части головы.
Рисунок 2. Дерматофитидная реакция (id-реакция). Папулезная сыпь на лице, связанная с тяжелой дерматофитией кисти
3. Дерматофитии волосистой части головы:
- Клинические проявления. Дерматофития волосистой части головы (tinea capitis) — инфекция волосистой части головы, чаще всего вызываемая Trichophyton tonsurans, иногда Microsporum canis и гораздо реже — др. видами Microsporum и Trichophyton spp. Она особенно часто встречается у детей негроидной расы в возрасте 4-14 лет. При инфекциях, вызванных Microsporum и некоторыми видами Trichophyton, споры покрывают поверхность стержня волоса (эктотрикс), а споры Т. tonsurans находятся внутри стержня волоса (эндотрикс). Инфекции грибами эндотрикс могут продолжаться после перехода анагеновой фазы роста волос в телоген и носят более хронический характер, чем инфекции, вызванные грибами эктотрикс, которые сохраняются только во время фазы анагена.
Т. tonsurans — антропофильный вид, которым чаще всего заражаются при контакте с инфицированными волосами и эпителиальными клетками, находящимися на таких поверхностях, как театральные сиденья, шапки и расчески. Споры дерматофитов также могут переноситься по воздуху на небольшое расстояние. Продемонстрирована высокая частота их носительства у неинфицированных одноклассников и членов семьи пациента. М. canis — зоофильный вид, который передается человеку от кошек и собак.
Клинические проявления дерматофитии волосистой части головы зависят от возбудителя. Инфекции грибами эндотрикс, напр. Т. tonsurans (поверхностная и хроническая трихофития), создают картину, известную как blackdot ringworm (стригущий лишай с черными точками). Изначально она характеризуется множеством маленьких круглых очагов алопеции, на которых волосы обломаны почти на уровне волосяных фолликулов (рис. 3). Др. клинический вариант проявляется как диффузное шелушение с минимальным вторичным выпадением волос, что похоже на себорейный дерматит, псориаз или атопический дерматит (рис. 4). Т. tonsurans также может вызывать хроническую форму и более диффузную алопецию. Часто наблюдается лимфаденопатия (рис. 5).
Рисунок 3. Стригущий лишай с черными точками; волосы обломаны на уровне кожи
Рисунок 4. Дерматофития волосистой части головы, похожая на себорейный дерматит
Рисунок 5. Лимфаденопатия при дерматофитии волосистой части головы
При тяжелой воспалительной реакции (инфильтративно-нагноительная форма трихофитии) образуются приподнятые мокнущие гранулематозные образования (перифолликулиты и глубокие фолликулярные абсцессы, формирующие керион), которые часто усеяны пустулами (рис. 6). Часто наблюдается лихорадка, боль и регионарная лимфаденопатия; возможно образование стойких рубцов и алопеции (рис. 6). Зоофильный вид М. canis или геофильный вид М. gypseum также могут приводить к образованию кериона.
Рисунок 6. A — керион. Мокнущее гранулематозное образование волосистой части головы; B — рубец после кериона
Дерматофития волосистой части головы, вызванная М. audouinii, самым распространенным возбудителем этого заболевания в 1940-х и 1950-х гг., изначально характеризуется небольшой папулой у основания волосяного фолликула. Инфекция распространяется в периферическом направлении, образуя эритематозную, покрытую чешуйками круглую бляшку (стригущий лишай), внутри которой инфицированные волосы становятся хрупкими и обламываются. Развиваются многочисленные сливные участки алопеции, и пациенты могут жаловаться на сильный зуд. Инфекция М. audouinii больше не распространена в США. Фавус представляет собой хроническую форму дерматофитии волосистой части головы, которая в США встречается редко и вызвана грибком Т. schoenleinii.
Фавус начинается с появления желтовато-красных папул у устьев волосяных фолликулов. Папулы увеличиваются и сливаются, образуя чашеобразные желтоватые покрытые коркой бляшки, которые характеризуются тускло-зеленым свечением под лампой Вуда.
- Дифференциальный диагноз. Дерматофитию волосистой части головы следует дифференцировать от себорейного дерматита, псориаза, очаговой алопеции, трихотилломании и некоторых дистрофических заболеваний волос. При выраженном воспалении, как в случае кериона, также следует исключить первичную или вторичную бактериальную инфекцию. У подростков очаговая алопеция при вторичном сифилисе, напоминающая картину изъеденного молью меха, м.б. похожа на дерматофитию волосистой части головы. Если образуются рубцы, в ДД также следует включить дискоидную красную волчанку и фолликулярный красный плоский лишай (lichen planopilaris).
Важные диагностические процедуры при различных дерматофитиях включают осмотр пораженных волос под лампой Вуда, микроскопию обработанных гидроксидом калия препаратов инфицированного материала и идентификацию возбудителя с помощью посева. Волосы, инфицированные обыкновенными Microsporum spp., флюоресцируют ярким сине-зеленым цветом. Большинство волос, инфицированных Trichophyton, не флюоресцируют.
Микроскопия обработанных гидроксидом калия препаратов волос с границы активного очага позволяет обнаружить крошечные споры вокруг стержня волоса при инфекциях Microsporum и цепочки спор внутри стержня волоса при инфекциях Т. tonsurans. В чешуйках грибковые элементы обычно не видны. Специфический этиологический диагноз дерматофитии волосистой части головы м.б. поставлен с помощью посева обломанных инфицированных волос на среду Сабуро (Sabouraud) с реагентами для подавления роста др. микроорганизмов и инкубацией не менее 2 нед.
- Лечение. Для лечения всех форм дерматофитии волосистой части головы рекомендуется пероральный прием микрокристаллического гризеофульвина (по 20-25 мг/кг в сутки с максСД 1000 мг или 10-15 мг/кг в сутки с максСД 750 мг, если используется ультрамикрокристаллическая форма). Всасывание гризеофульвина увеличивается при приеме жирной пищи, что необходимо объяснить пациенту. Обычно требуется минимум 8 нед лечения, но иногда нужны более длительные курсы. Повторные посевы помогают определить продолжительность лечения. Лечение в течение 1 мес после получения «-» результата посева минимизирует риск рецидива. Побочные реакции на гризеофульвин возникают редко, но включают тошноту, рвоту, головную боль, нарушения клеточного состава крови, фототоксичность и гепатотоксичность.
Тербинафин также эффективен в дозировке по 3-6 мг/кг в сутки 4-6 нед или в виде пульс-терапии, хотя он имеет ограниченную активность против М. canis. Гранулы тербинафина для перорального приема одобрены FDA для лечения дерматофитии волосистой части головы у детей в возрасте от 4 лет. Пероральный итраконазол полезен в случаях резистентности к гризеофульвину, его непереносимости или аллергических реакциях.
Итраконазол назначают в течение 4-6 нед в дозе по 3-5 мг/кг в сутки во время еды. Капсулы предпочтительнее сиропа, который может вызвать диарею. Итраконазол не одобрен FDA для лечения дерматофитий у детей. Местная терапия в отдельности неэффективна, но м.б. важным дополнительным средством, поскольку она позволяет уменьшить распространение спор и должна быть рекомендована всем пациентам. Часто обнаруживается бессимптомное носительство дерматофитов у членов семьи. Поскольку в трети семей есть хотя бы один носитель, лечение пациента и потенциальных носителей с помощью спорицидного шампуня может ускорить клиническое излечение. Эффективно тщательное мытье волос шампунем с 2,5% селена сульфидом, пиритионом цинка или кетоконазолом. Сбривать волосы необязательно.
В РФ рекомендовано для лечения детей с микозами волосистой части головы*:
{2В} гризеофульвин внутрь по 21-22 мг/кг с чайной ложкой растительного масла в 3 приема ежедневно до первого «-» микроскопического исследования на наличие грибов (3-4 нед), затем через день в течение 2 нед, далее 1 раз в 3 дня (всего 40-45 дней).
P.S. * КР РФ «Микозы кожи головы, туловища, кистей и стоп», 2020 г.
Рекомендовано при непереносимости гризеофульвина у детей:
{1А} тербинафин внутрь по 250 мг 1 р/сут ежедневно 5-6 нед детям с МТ до 40 кг.
Наружное лечение:
{5С} туширование (смазывание) 2% спиртовым р-ром йода с последующим (через 30 мин) нанесением серно-деггярной мази (2% сера, 5% деготь) или
{2А} циклопирокс крем или кетанозол крем/мазь 1-2 р/сут 4-6 нед, или
{2А} сертаконазол 2% крем 1-2 р/сут 4-6 нед, или
{2А} изоконазол крем или бифоназол крем 1-2 р/сут 4-6 нед.
4. Дерматофитии гладкой кожи:
- Клинические проявления. Дерматофитию гладкой кожи (tinea corporis), определяемую как инфекцию лишенной волос кожи, за исключением ладоней, подошв и паха, могут вызывать большинство видов дерматофитов, чаще всего Т. rubrum и Т. mentagrophytes. У детей также распространены инфекции М. canis. Дерматофитии гладкой кожи может передаваться при прямом контакте с инфицированными людьми или при контакте с инфицированными чешуйками или волосами, осевшими на поверхностях окружающей среды. Инфекции М. canis обычно передаются от инфицированных домашних животных.
Характерная клиническая картина начинается с образования сухой, слегка эритематозной, приподнятой шелушащейся папулы или бляшки, центробежно увеличивающейся с очищением центра, образуя характерный кольцевидный элемент, который и называют стригущим лишаем (рис. 7). Иногда бляшки с расширяющимися границами могут распространяться на большие площади кожи. Др. вариант — сгруппированные пустулы. Большинство элементов сыпи проходят самопроизвольно в течение нескольких месяцев, но некоторые могут стать хроническими. Чистая центральная зона образуется не всегда (рис. 8), и различия в иммунном ответе организма могут привести к широкому разнообразию клинических проявлений.
Рисунок 7. Кольцевидная бляшка с центральным просветлением при дерматофитии гладкой кожи
Рисунок 8. Минимально выраженная центральная зона просветления при дерматофитии гладкой кожи
Напр., возникают гранулематозные высыпания, называемые гранулемами Майокки (Majocchi granulomas), которые обусловлены проникновением микроорганизмов по волосяному фолликулу в дерму, вызывают грибковый фолликулит и перифолликулит (рис. 9), а керионоподобные высыпания называются глубокой дерматофитией (tinea profunda). Гранулема Майокки чаще развивается после неправильного лечения местными ГКС, особенно со сверхвысокой активностью.
Рисунок 9. Фолликулярная папула и пустула при гранулеме Майокки после лечения местным глюкокортикостероидом со сверхвысокой активностью
- Дифференциальный диагноз. В круг ДД дерматофитии гладкой кожи входят многие инфекционные и неинфекционные кожные заболевания. В первую очередь исключают кольцевидную гранулему, нуммулярную экзему, розовый лишай, псориаз, себорейный дерматит, хроническую мигрирующую эритему и отрубевидный лишай. При подозрении на грибковую инфекцию всегда следует проводить микроскопию влажных препаратов, обработанных гидроксидом калия, и посев на грибы. Дерматофития гладкой кожи обычно не светится под лампой Вуда.
- Лечение. Дерматофития гладкой кожи поддается лечению одним из местных противогрибковых средств (напр., имидазолами, тербинафином, бутенафином, нафтифином) при назначении 2 р/сут 2-4 нед. При необычно тяжелом или обширном заболевании может потребоваться курс пероральной терапии микрокристаллическим гризеофульвином в течение 4 нед. Также можно назначать тербинафин в течение 2 нед. Итраконазол во многих случаях дает отличные результаты при приеме внутрь в течение 1-2 нед. Комбинированные ГКС/противогрибковые препараты для местного применения не следует использовать, поскольку они могут привести к обострению или персистированию инфекции.
В РФ рекомендовано для лечения пациентов с ограниченной формой поверхностной микроспории и трихофитии гладкой кожи*:
{2А} циклопирокс крем или кетанозол крем/мазь 1-2 р/сут 4-6 нед, или
{2А} сертаконазол 2% крем 1-2 р/сут 4-6 нед, или
{2А} изоконазол крем или бифоназол крем 1-2 р/сут 4-6 нед.
При лечении глубоких форм трихофитии и микроспории показано наружное лечение:
{5С} ручная эпиляция пораженных волос;
{5С} применение противовоспалительных р-ров: ихтаммола (Ихтиола) (5%) или хлоргексидина биглюконата 0,05%, 1-2 р/сут 1-2 нед;
P.S. * КР РФ «Микозы кожи головы, туловища, кистей и стоп», 2020 г.
5. Паховая дерматофития:
- Клинические проявления. Паховая дерматофития (tinea cruris), или инфекция паховой области, чаще всего возникает у мальчиков-подростков и обычно вызывается антропофильными видами Е. floccosum или Т. rubrum, но иногда и зоофильными видами Т. mentagrophytes.
Первоначально появляется небольшое приподнятое покрытое чешуйками эритематозное пятно на внутренней стороне бедра. Оно распространяется в периферическом направлении, часто с образованием многочисленных крошечных пузырьков на наружном крае. В итоге образуются двусторонние пятна неправильной формы с четкими границами и гиперпигментированным шелушащимся центром. В некоторых случаях, особенно при инфекциях, вызванных Т. mentagrophytes, воспалительная реакция оказывается более интенсивной и инфекция может распространяться за пределы паховой области.
Мошонка и половые губы обычно не страдают, что считается важным отличием от кандидоза. Первоначально возможен сильный зуд, но он проходит по мере ослабления воспалительной реакции. Бактериальная суперинфекция может влиять на клиническую картину. Также возможно одновременное развитие эритразмы или кандидоза. Паховая дерматофития чаще встречается у людей с ожирением, при чрезмерном потоотделении и ношении тесной одежды. Рекомендуется осмотреть стопы пациента, которые м.б. источником возбудителя дерматофитии.
- Дифференциальный диагноз. Диагноз паховой дерматофитии подтверждают с помощью посева и обнаружения разделенных перегородками гиф в обработанном гидроксидом калия препарате из соскобов эпидермиса. Заболевание следует дифференцировать от опрелостей, аллергического контактного дерматита, кандидоза и эритразмы. При тяжелой воспалительной реакции необходимо исключить бактериальную суперинфекцию.
- Лечение. Пациентам следует рекомендовать носить свободное хлопковое белье. При тяжелой инфекции рекомендуется местное лечение имидазолом 2 р/сут 3-4 нед. Препараты этой группы эффективны при смешанных кандидозно-дерматофитных инфекциях. Также можно использовать пероральные препараты.
6. Дерматофития стоп:
- Клинические проявления. Дерматофития стоп (tinea pedis, стопа атлета), инфекция межпальцевых промежутков на ногах и подошв, редко встречается у детей младшего возраста, иногда наблюдается у мальчиков препубертатного и подросткового возраста. Характерные возбудители — Т. rubrum, Т. mentagrophytes и Е. floccosum.
Чаще всего поражаются латеральные межпальцевые промежутки (с III по IV и с IV по V) и их подошвенная сторона; образуются трещины с мацерацией и шелушением окружающей кожи (рис. 10). Характерна сильная болезненность, зуд и стойкий неприятный запах. Изменения кожи могут становиться хроническими. Этот тип инфекции может сопровождаться чрезмерным ростом бактериальной флоры, в т.ч. Kytococcus sedentarius, Brevibacterium epidermidis и гр/о-микроорганизмов. Реже развивается хронический диффузный гиперкератоз подошвы с легкой эритемой (рис. 11). В некоторых случаях поражаются обе стопы и одна кисть. Этот тип инфекции труднее поддается лечению и часто рецидивирует.
Рисунок 10. Поражение межпальцевых промежутков при дермато-фитии стоп
Рисунок 11. Диффузная дерматофития стоп с незначительной эритемой
При инфекции, вызванной Т. mentagrophytes, возможна воспалительная везикулярная реакция. Этот тип чаще всего встречается у маленьких детей. Высыпания м.б. на любом участке стопы, включая дорсальную поверхность, и обычно имеют четкие границы. Начальные папулы прогрессируют с образованием пузырьков и булл, которые могут становиться пустулезными (рис. 12). К инфицированию предрасполагают ряд факторов, напр. ношение тесной обуви и теплая влажная погода. Дерматофития стоп может передаваться через поверхности в душевых и бассейнах.
Рисунок 12. Везикуло-буллезная форма дерматофитии стоп
- Дифференциальный диагноз. Дерматофитию стоп необходимо дифференцировать от простой мацерации и шелушения межпальцевых промежутков, которые часто встречаются у детей. Инфекции, вызванные Candida albicans и различными бактериальными микроорганизмами (эритразма), могут изменять клиническую картину или сопутствовать первичной дерматофитии стоп. Контактный дерматит, везикулярный дерматит стоп, атопический дерматит и ювенильный подошвенный дерматит также м.б. похожи на дерматофитию стоп. При микроскопическом исследовании обработанного гидроксидом калия препарата или при посеве обнаруживается мицелий грибов.
- Лечение. Лечение легких инфекций включает простые меры, такие как ношение просторной обуви, осторожное высушивание кожи между пальцами ног после мытья и использование абсорбирующего противогрибкового порошка, напр. ундецилената цинка. Местная терапия имидазолом в большинстве случаев позволяет полностью излечить заболевание. Каждый из этих препаратов также эффективен против кандидозной инфекции. Может потребоваться несколько недель терапии, а хронические инфекции легкой степени, особенно вызванные Т. rubrum, м.б. резистентными. В рефрактерных случаях пероральная терапия гризеофульвином способна привести к излечению, но нередки рецидивы.
В РФ для лечения микоза стоп назначают*:
{2А} изоконазол крем 1-2 р/сут 4 нед, или
{2А} кетоконазол крем, мазь 1-2 р/сут до разрешения клинических проявлений, или
{2А} клотримазол мазь, крем, р-р 2 р/сут до разрешения клинических проявлений, или
{2А} тербинафин крем, спрей, дермгель 2 р/сут до разрешения клинических проявлений; р-р однократно на обе стопы на сутки;
{2А} нафтифин, крем, р-р 2 р/сут до разрешения клинических проявлений;
{2А} миконазол, или циклопирокс, или 2% сертаконазол, эконазол крем 2 р/сут до разрешения клинических проявлений, или
{2А} оксиконазол крем 1-2 р/сут 4 нед, или
{2А} [бетаметазон + клотримазол] крем 2 р/сут до разрешения клинических проявлений, или
{2А} [бетаметазон (Бетаметазона дипропионат) + гентамицин (Гентамицина сульфат) + клотримазол] мазь, крем, 2 р/сут наружно 3-5 дней, или
{3В} [ундециленовая кислота + ундециленат цинка] мазь 2 р/сут до разрешения клинических проявлений.
P.S. * КР РФ «Микозы кожи головы, туловища, кистей и стоп», 2020 г.
7. Дерматофития ногтей:
- Клинические проявления. Дерматофития ногтей (tinea unguium, онихомикоз) — дерматофитная инфекция ногтевой пластины. Чаще всего встречается у пациентов с дерматофитией стоп, но также может возникать как первичная инфекция. Дерматофития ногтей м.б. вызвана рядом дерматофитов, чаще всего Т. rubrum и Т mentagrophytes.
Самая поверхностная форма дерматофитии ногтей (т.е. белый поверхностный онихомикоз) вызвана Т. mentagrophytes. На поверхности ногтя появляются отдельные или многочисленные белые пятна неправильной формы, не сопровождающиеся воспалением околоногтевых тканей или глубокой инфекцией. Т. rubrum обычно вызывает более инвазивную подногтевую инфекцию, которая начинается на латеральном дистальном крае ногтя, часто после легкой паронихии. Очаги инфекции — средний и вентральный слои ногтевой пластины и ногтевое ложе. Сначала ноготь приобретает желтоватый оттенок и постепенно утолщается, становится ломким и отделяется от ногтевого ложа (рис. 13). На поздних стадиях инфекции ноготь может стать темно-коричневым или черным, растрескиваться или отламываться.
Рисунок 13. Гиперкератоз ногтя при онихомикозе
- Дифференциальный диагноз. Дерматофитию ногтей необходимо дифференцировать от различных дистрофических заболеваний ногтей, изменений в результате травмы, псориаза, красного плоского лишая, экземы и трахионихии. Инфекция С. albicans имеет несколько отличительных черт; больше всего выражен отек околоногтевых тканей. Тонкий соскоб с инфицированного ногтя, предпочтительно с более глубоких участков, следует исследовать под микроскопом после обработки гидроксидом калия и выполнить посев. Часто требуются неоднократные исследования, прежде чем удастся обнаружить грибок. М.б. полезно гистологическое исследование пораженных участков ногтевой пластинки со специальной окраской на дерматофиты.
- Лечение. Противогрибковые препараты системного действия более эффективны при лечении онихомикоза, чем противогрибковые препараты для местного применения. Длительный период полувыведения итраконазола из ногтей стал причиной многообещающих результатов исследований периодических коротких курсов терапии (удвоенная стандартная доза в течение 1 нед каждого месяца, всего 3-4 мес). Пероральный тербинафин также используется для лечения онихомикоза. При этом тербинафин 1 р/сут 12 нед более эффективен, чем пульс-терапия итраконазолом. У взрослых также применялась пульс-терапия тербинафином, и она оказалась эффективной. Местные противогрибковые препараты м.б. подходящим вариантом лечения легкой формы заболевания без поражения матрикса ногтя.
Некоторые препараты для местного применения одобрены FDA для лечения онихомикоза у взрослых, включая циклопирокс, эфинаконазрл и таваборрл.
В небольших клинических исследованиях показана эффективность циклопирокса у детей. Безопасность и эффективность эфинаконазола и таваборола у детей еще не установлены.
В РФ для лечения онихомикоза назначают*:
{1А} аморолфин 5% лак для ногтей (не использовать в раннем детском возрасте) 1-2 р/нед в течение 6 мес при поражении ногтей на кистях и в течение 9-12 мес при поражении ногтей на стопах;
{2А} циклопироксоламин 8% лак для ногтей ежедневно 6-12 мес (но не менее 6 мес);
{4С} при выраженном гиперкератозе ногтевых пластин (чаще I и V пальцев стоп) показано использование кератолитического средства для удаления инфицированных участков ногтей или аппаратное удаление скале-ром.
P.S. * КР РФ «Микозы кожи головы, туловища, кистей и стоп», 2020 г.
8. Черный ладонный кератомикоз. Черный ладонный кератомикоз (tinea nigra palmaris) — редкая, но характерная поверхностная грибковая инфекция, которая встречается в основном у детей и подростков. Заболевание вызвано диморфным грибом Phaeoannellomyces werneckii, который придает серо-черный цвет коже пораженной ладони. Характерный элемент сыпи — гиперпигментированное пятно с четкими границами. Шелушение и эритема наблюдаются редко, симптомы отсутствуют. Черный ладонный кератомикоз часто ошибочно принимают за пограничный невус, меланому или окрашивание кожи инородными в-вами. Лечение проводится противогрибковыми имидазоловыми препаратами. Также можно использовать кератолитические средства, напр. салициловую кислоту 1-2 р/сут.
в) Кандидозные инфекции (кандидоз). Диморфные дрожжевые грибы рода Candida повсеместно распространены в окружающей среде, но только С. albicans вызывает кандидоз у детей. Эти грибы не считаются частью нормальной микрофлоры человека, но они часто попадают на кожу и могут колонизировать пищеварительный тракт и влагалище в качестве сапрофитного микроорганизма. Определенные условия окружающей среды, напр. повышенная температура и влажность, приводят к повышенной частоте выделения С. albicans на коже. Многие виды бактерий подавляют рост С. albicans, а изменение нормальной микрофлоры под действием АБ может способствовать чрезмерному росту дрожжевых грибов.
Хронический кожно-слизистый кандидоз наблюдается при различных первичных иммунодефицитах (табл. 1) и характеризуется хроническими или рецидивирующими кандидозными инфекциями полости рта, пищевода, половых органов, ногтей и кожи. Хронический кожно-слизистый кандидоз также может рассматриваться как приобретенная инфекция у пациентов с ВИЧ-инфекцией и во время иммуносупрессивной терапии.
1. Кандидоз полости рта (молочница). См. отдельную статью на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
2. Кандидоз влагалища. С. albicans существует во влагалище у 5-10% женщин, и кандидоз влагалища часто встречается у девочек-подростков. Предрасполагающие факторы включают терапию АБ, ГКС, СД, беременность и использование пероральных контрацептивов. Инфекция характеризуется творожистым белым налетом на эритематозной слизистой оболочке влагалища и густыми бело-желтыми выделениями. Заболевание может протекать относительно легко или вызывать выраженное воспаление и шелушение наружных половых органов и окружающей кожи с прогрессированием до везикул и изъязвления. Пациентки часто жалуются на сильный зуд и жжение в области влагалища. Перед началом лечения необходимо подтвердить диагноз с помощью микроскопии и/или посева.
Эрадикация возбудителя возможна с помощью вагинальных таблеток, суппозиториев, кремов или пены с нистатином или имидазолом. Если эти препараты неэффективны, добавляют одну дозу флуконазола (по 150 мг).
В РФ для лечения урогенитального кандидоза у детей назначают*:
{5С} флуконазол внутрь в дозе 2 мг/кг однократно.
P.S. * КР РФ «Кандидоз», 2020 г.
3. Врожденный кожный кандидоз. См. отдельную статью на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
4. Кандидозный пеленочный (подгузниковый) дерматит. Кандидозный пеленочный дерматит — повсеместная проблема у новорожденных и детей грудного возраста. Это относительно доброкачественное заболевание, но оно часто тревожит родителей из-за склонности к рецидивам. У предрасположенных младенцев наблюдается носительство С. albicans в пищеварительном тракте, а теплая, влажная, закрытая кожа в области подгузника обеспечивает оптимальную среду для роста возбудителя. Себорейный, атопический или простой ирритантный контактный дерматит обеспечивает входные ворота для дрожжевой инфекции.
Сначала появляется ярко-красная сливная бляшка с четко очерченным мелкофестончатым краем. Она образуется в результате слияния многочисленных папул, везикул и пустул. Сателлитные пустулы, которые обильно покрывают прилегающую кожу, считаются характерным признаком локальных кандидозных инфекций. Обычно поражаются перианальная кожа, паховые складки, промежность и низ живота (рис. 14). У мальчиков может поражаться вся мошонка и половой член с развитием эрозивного баланита вокруг отверстия уретры. У девочек высыпания могут обнаруживаться на слизистой оболочке влагалища и половых губах.
Рисунок 14. Сливная эритематозная бляшка при кандидозной инфекции
У некоторых детей процесс носит генерализованный характер, с эритематозными высыпаниями вдали от области подгузника. В некоторых случаях генерализованный процесс может представлять собой реакцию гиперчувствительности на кандидозные АГн.
ДД кандидозного пеленочного дерматита включает др. высыпания в области подгузника, которые могут сопутствовать кандидозной инфекции. По этой причине важно установить диагноз с помощью обработанного гидроксидом калия препарата или посева.
Лечение включает нанесение крема с имидазолом 2 р/сут. Комбинация ГКС и противогрибкового средства м.б. целесообразна при тяжелом воспалении, но способна исказить клиническую картину, если диагноз точно не установлен. Продолжительность применения ГКС не должна превышать нескольких дней. Может оказаться полезной защита кожи в области подгузника с помощью нанесения густой пасты с цинка оксидом поверх противогрибкового препарата. Пасту легче удалить минеральным маслом, чем водой с мылом. При успешном лечении пеленочного дерматита реакции гиперчувствительности постепенно уменьшаются.
Также их можно лечить с помощью ГКС с низкой активностью. При частых рецидивах м.б. полезно назначить курс пероральной противогрибковой терапии для уменьшения популяции дрожжевых грибов в ЖКТ. Некоторые дети имеют повышенную восприимчивость к С. albicans и могут повторно заразиться от колонизированного взрослого.
В РФ рекомендовано для лечения пеленочного дерматита, осложненного С. albicans, назначение наружно одного из следующих антимикотических препаратов*:
{1А} клотримазол 1% крем 2 р/сут 14 дней, или
{1А} нистатин мазь 2 р/сут 14 дней, или
{1А} натамицин 2% крем 2 р/сут 14 дней.
{2В} Для лечения и профилактики ирритантного пеленочного дерматита на фоне диареи показано назначение наружно мази декспантенола 5% на основе 25% ланолина, при необходимости в сочетании с цинка оксидом (Цинковой мазью) в течение 7 дней.
P.S. * КР РФ «Пеленочный дерматит», 2020 г.
5. Кандидоз складок кожи. Кандидоз складок кожи чаще всего возникает в подмышечных впадинах и паху, на шее (рис. 15), под МЖ, под свисающими жировыми складками на животе, в пупке и в межъягодичной складке. Характерны большие сливные участки влажной деэпителизированной эритематозной кожи с мацерированными неровными краями, покрытыми чешуйками. Наблюдаются сателлитные высыпания, которые состоят из мелких пузырьков или пустул на эритематозном основании. Со временем образуются лихенифицированные, сухие, шелушащиеся бляшки. Поражаются те участки кожи, где высок риск раздражения и мацерации.
Рисунок 15. Кандидоз складок кожи на шее
Кандидозная суперинфекция чаще возникает при состояниях, которые приводят к чрезмерному потоотделению, особенно у детей с ожирением и у детей с сопутствующими заболеваниями, такими как СД. Аналогичное заболевание, кандидоз межпальцевых промежутков, обычно развивается при длительном пребывании рук в воде. Между пальцами появляются трещины с красным деэпителизированным центром и нависающей белой эпителиальной каймой. Такие же изменения на коже между пальцами ног м.б. связаны с ношением тесной обуви. Лечение такое же, как и при др. формах кандидоза кожи.
6. Перианальный кандидоз. Перианальный дерматит развивается в местах раздражения кожи в результате окклюзии, постоянного увлажнения, плохой гигиены, трещин заднего прохода и зуда при энтеробиозе. При этом возможна суперинфекция С. albicans, особенно у детей, получающих пероральные АБ или ГКС. Пораженная кожа становится эритематозной, мацерированной, покрывается экскориациями, а изменения идентичны кандидозу складок кожи или кандидозному пеленочному дерматиту. Эффективно применение местного противогрибкового средства в сочетании с тщательной гигиеной. Также необходимо лечить основные заболевания, напр. энтеробиоз.
7. Кандидозная паронихия и кандидоз ногтей. См. отдельную статью на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
8. Кандидозная гранулема. Кандидозная гранулема — редкая реакция на инвазивную кандидозную инфекцию кожи. Высыпания выглядят как покрытые коркой, веррукозные бляшки и напоминающие рог проекции (hornlike projections) на коже волосистой части головы, лице и дистальных отделах конечностей. У пациентов м.б. единичные или многочисленные дефекты иммунных механизмов, и гранулемы часто рефрактерны к местной терапии. Может потребоваться системный противогрибковый препарат для паллиативного лечения или эрадикации инфекции.
