а) Укусы членистоногих. Укусы членистоногих часто наблюдаются у детей, и иногда возникают вопросы при диагностике. Пациент может не знать об источнике изменений на коже или отрицать укус, что затрудняет интерпретацию высыпаний. В этих случаях знание особенностей обитания, жизненного цикла и клинических проявлений укусов самых распространенных членистоногих может помочь поставить правильный диагноз (табл. 1).
1. Клинические проявления. Характер реакции, которая возникает после укуса членистоногого, зависит от вида насекомого, возрастной группы и реактивности организма человека. Членистоногие могут наносить вред человеку за счет различных механизмов, включая механические травмы, напр. режущий укус мухи цеце; инвазия в ткани, как при миазе; контактный дерматит, напр. при многократном контакте с АГн тараканов; гранулематозная реакция на остатки ротового аппарата членистоногого; передача системных заболеваний; впрыскивание в рану раздражающих цитотоксических или фармакологически активных в-в, таких как гиалуронидаза, протеазы, пептидазы и фосфолипазы в яде; индукция анафилаксии.
Большинство реакций на укусы членистоногих зависят от образования АТл к антигенным в-вам в слюне или яде. Тип реакции определяется прежде всего степенью предыдущего контакта с тем же или родственным видом членистоногих. При первом укусе никакой реакции не возникает. Иногда наблюдается немедленная петехиальная реакция. После повторных укусов примерно через 24 ч развивается гиперчувствительность, в результате чего появляется зудящая папула (рис. 1). Это самая частая реакция у маленьких детей. При длительном многократном воздействии в течение нескольких минут после укуса формируется волдырь, а через 24 ч — папула, пузырек или пузырь. К подростковому или взрослому возрасту может образовываться только волдырь, без отсроченной папулезной реакции.
Рисунок 1. Зудящие папулы после укусов постельных клопов
Т.о., взрослые из того же домохозяйства, что и пациенты детского возраста, могут не иметь таких симптомов. В конечном итоге, когда человек становится нечувствительным к укусу, никакой реакции не отмечается. Эта стадия инертности сохраняется только до тех пор, пока продолжаются регулярные укусы данного вида членистоногого. Пациенты, у которых развивается папулезная крапивница, находятся в переходной фазе между развитием преимущественно отсроченной папулезной реакции и развитием немедленной уртикарной реакции.
Укусы членистоногих м.б. одиночными, многочисленными или обильными, в зависимости от пищевых привычек паразита. Блохи, как правило, кусают несколько раз в пределах небольшого участка кожи, тогда как комары, как правило, атакуют человека в беспорядочно разбросанных местах. Реакции ГЗТ на укусы насекомых преобладают у детей и лиц, ранее не контактировавших с данным видом членистоногих, и характеризуются плотными стойкими папулами, которые могут становится гиперпигментированными и часто покрываются экскориациями и корками.
Зуд м.б. легким или сильным, временным или постоянным. Обычно виден центральный след от укуса, но со временем или после расчесывания он становится незаметным. Реакция ГНТ характеризуется быстро исчезающим эритематозным волдырем. При выраженном отеке могут появляться крошечные пузырьки. Некоторые жуки вызывают образование пузырей под действием кантаридина, а укусы различных насекомых, включая жуков и пауков, могут приводить к формированию геморрагических папул и язв. Укусы на нижних конечностях чаще оказываются более тяжелыми, стойкими, имеют форму пузырей, в отличие от укусов в др. местах.
Осложнения укусов членистоногих включают развитие импетиго, фолликулита, целлюлита, лимфангита и тяжелые анафилактические реакции гиперчувствительности, особенно после укуса некоторых перепончатокрылых. Гистопатологические изменения зависят от вида членистоногих, давности укуса и реактивности организма. Острые уртикарные высыпания характеризуются центральными везикулами, в которых много эозинофилов. Папулы чаще всего обусловлены отеком дермы и смешанным поверхностным и глубоким периваскулярным воспалительным инфильтратом, часто содержащим много эозинофилов. Однако иногда клеточный инфильтрат дермы бывает настолько плотным, что похож на лимфому.
У многих маленьких детей наблюдается обширный дермальный, но неэритематозный, безболезненный отек в ответ на укусы комаров (синдром Скитера (Skeeter)), при котором эффективны пероральные антигистаминные ЛП; это состояние следует отличать от целлюлита, который характеризуется болезненностью и эритемой. Остатки ротового аппарата членистоногого в ране могут вызвать гранулематозную реакцию на инородное тело.
Папулезная крапивница возникает преимущественно у детей в возрасте до 10 лет в любое время года. Чаще всего ее причиной становятся укусы блох, клещей, постельных клопов, мошек, комаров, клещей-краснотелок из семейства Trombiculidae и вшей животных. При папулезной крапивнице наблюдаются преимущественно переходные высыпания на различных стадиях развития, от папул с отсроченным появлением до волдырей сразу после укуса. Самым характерным элементом сыпи является отечная красно-коричневая папуло-везикула или серопапула (рис. 2).
Рисунок 2. Красно-коричневые серопапулы при папулезной крапивнице
На месте укуса сначала часто появляется волдырь, который, в свою очередь, превращается в папулу. В области одного укуса может развиться аллергическая реакция на АГн, попавший в организм при др. укусах на отдаленных участках тела, в виде эритематозных пятен, папул или уртикарных элементов. Через один или два сезона реакция трансформируется из переходной к уртикарной реакции ГНТ.
Одни из самых частых укусов членистоногих — это укусы человеческих, кошачьих или собачьих блох (семейство Pulicidae). Из яиц, которые блохи обычно откладывают в пыльных местах и в трещинах между половицами, выходят личинки, которые затем образуют коконы. В стадии кокона блохи могут пребывать до 1 года и активируются в ответ на вибрацию шагов, нападая на новых владельцев пустовавшего жилища. Взрослые собачьи блохи могут жить без крови ~60 дней. Атаки блох более вероятны, когда блохи не имеют доступа к своему обычному хозяину; кошачьи или собачьи блохи более прожорливы и назойливы, когда кто-то посещает место, где редко бывают домашние животные, чем в тех местах, где животные находятся постоянно.
Укусы блох обычно расположены на одной линии или в скоплениях неправильной формы на нижних конечностях. На теле домашнего питомца блох часто не видно. Диагностировать укусы блох помогает исследование мусора из подстилки животного. Мусор собирают с помощью встряхивания подстилки в полиэтиленовом пакете и исследуют для поиска блох, их яиц, личинок или фекалий.
2. Лечение. Лечение направлено на уменьшение зуда с помощью пероральных антигистаминных ЛП и холодных компрессов. Полезны топические кортикостероиды с высокой степенью активности. Антигистаминные ЛП местного действия являются сильными иммунологическими сенсибилизаторами и не играют никакой роли в лечении реакций на укусы насекомых. Короткий курс системных стероидов м.б. полезен при возникновении многих тяжелых реакций, особенно вокруг глаз. Репелленты от насекомых, содержащие ДЭТА, могут обеспечить умеренную защиту от комаров, блох, мух, клещей-краснотелок из семейства Trombiculidae и иксодовых клещей, но относительно неэффективны против ос, пчел и шершней. Для достижения эффекта ДЭТА необходимо наносить на открытые участки кожи и одежду.
Самой эффективной защитой от комаров, вшей и др. кровососущих членистоногих является использование ДЭТА и одежды, пропитанной перметрином. Однако эти меры неэффективны против москитов, которые являются переносчиками лейшманиоза. Из-за потенциальной токсичности следует выбирать самую низкую эффективную дозу ДЭТА. Др. репелленты от насекомых включают пикаридин (мухи, комары, клещи-краснотелки, иксодовые клещи), 1R3535 (комары), масло лимона, эвкалипта (комары) и цитронеллу (комары). В табл. 2 перечислены методы борьбы с постельными клопами.
Следует приложить усилия для выявления и устранения членистоногих, кусающих человека. Домашних животных необходимо тщательно осматривать. Технические этажи, карнизы и др. участки дома или хозяйственных построек, где часто бывают животные и птицы, щели в плинтусах, матрасы, коврики, мебель и подстилки для животных обеззараживают. Для избавления дома от блох эффективны линдан, пиретроиды и органические тиоцианаты. Домашних животных, у которых обнаружены блохи, можно обработать порошками, содержащими ротенон, пиретроиды, малатион или метоксихлор.
Луфенурон — средство, предотвращающее размножение блох, — эффективно у животных в пероральных и инъекционных формах. Фипронил эффективен в качестве местного средства для предотвращения заражения блохами.
б) Чесотка. Чесотку вызывает самка клеща Sarcoptes scabiei var. hominis, которая прокладывает ходы в эпидермисе и выделяет токсичные или антигенные в-ва. Самым важным фактором, определяющим распространение чесотки, является близость и продолжительность физического контакта с зараженным человеком. В группе максимального риска находятся дети и сексуальные партнеры пациентов с чесоткой. Чесотка редко передается через фомиты (англ. fomites — любые предметы, контаминированные патогенными микроорганизмами или др. паразитами, при соприкосновении с которыми возникает риск заражения), потому что вне организма человека клещ погибает в течение 2-3 дней.
1. Этиология и патогенез. Взрослая самка клеща имеет длину ок. 0,4 мм, 4 пары ног и полусферическое тело с поперечными углублениями, коричневыми шипами и щетинками на спинной поверхности. Клещ-самец имеет такой же внешний вид, но он примерно вдвое меньше. Оказавшись на поверхности кожи, оплодотворенная самка выделяет кератолитическое в-во и проникает в роговой слой, часто образуя неглубокую лунку в течение 30 мин. Постепенно самка удлиняет этот ход со скоростью 0,5-5,0 мм/сут на границе с зернистым слоем. Ежедневно она откладывает 10-25 овальных яиц и оставляет многочисленные коричневые гранулы экскрементов.
Завершив откладывать яйца, самка через 4-5 нед умирает внутри проложенного хода. Яйца вылупляются через 3-5 дней, и из них выходят личинки, которые перемещаются на поверхность кожи и превращаются в нимф. Чесоточный клещ достигает зрелой фазы через 2-3 нед, после чего происходит спаривание, и оплодотворенная самка проникает в кожу, повторяя жизненный цикл.
2. Клинические проявления. У иммунокомпетентных людей чесотка часто сопровождается сильным зудом, особенно в ночное время (табл. 3). Первым признаком инвазии часто становятся красные папулы размером 1-2 мм; некоторые из них покрыты экскориациями, корками или чешуйками. Классический признак чесотки — нитевидные ходы (рис. 3, 4), но у младенцев они могут не обнаруживаться. У грудных детей относительно часто наблюдаются пузыри и пустулы. Также могут появляться волдыри, папулы, пузырьки и вторичный экзематозный дерматит (рис. 5). Часто поражаются ладони, подошвы и кожа волосистой части головы.
Рисунок 3. Классический чесоточный ход
Рисунок 4. Чесотка. Окрашивание чесоточного хода чернилами фломастера. Чернила сохраняются после протирания поверхности кожи спиртовой салфеткой.
Рисунок 5. A — диффузная чесотка у младенца. Лицо не поражено. Высыпания наиболее многочисленны в области подмышек, груди и живота; B — чесотка. У младенцев часто наблюдается поражение ладоней и подошв. Все везикулы вскрыты.
У детей старшего возраста и подростков клиническая картина такая же, как у взрослых: поражены межпальцевые промежутки, сгибательная поверхность лучезапястного сустава, передние подмышечные складки, лодыжки, ягодицы, пупок и линия талии, пах, наружные половые органы у мужчин и ареолы соска у женщин. Голова, шея, ладони и подошвы обычно не страдают. У младенцев часто наблюдается диффузная экзематозная сыпь на коже волосистой части головы, шее и лице. При менее распространенном варианте, называемом узловатой чесоткой (скабиозная лимфоплазия), преобладают красно-коричневые лентикулярные папулы, чаще всего локализующиеся на закрытых участках кожи, таких как подмышечные впадины, пах и наружные половые органы.
Дополнительные диагностические признаки включают отсутствие поражения кожи лица, заболевание у др. членов семьи, плохой эффект местных АБ и временный ответ на местные стероиды. При отсутствии лечения чесотка может привести к экзематозному дерматиту, импетиго, эктиме, фолликулиту, фурункулезу, целлюлиту, лимфангиту и реакции гиперчувствительности. В результате стрептококковой импетигинизации очагов чесотки у некоторых детей развивается гломерулонефрит. В ряде тропических регионов чесотка служит основной причиной пиодермии. Латентный период после первоначального заражения составляет ок. 1 мес; т.о., у контактных лиц, которые являются бессимптомными носителями, зуд может отсутствовать, а высыпания быть относительно незаметными. Однако при повторном заражении реакция на АГн клещей развивается в течение нескольких часов.
3. Дифференциальный диагноз (ДД). ДД чесотки часто возможен по клинической картине, но его следует подтвердить с помощью микроскопической идентификации клещей (рис. 6), яйцеклеток и экскрементов паразитов (рис. 6) в эпидермисе. Со-скобы чаще всего дают положительный результат, когда они взяты из области ходов или свежих папул. Надежным методом является нанесение капли минерального масла на выбранный очаг поражения, соскабливание эпидермиса скальпелем № 15 и перенос масла и соскобов на предметное стекло.
Рисунок 6. A — чесоточный клещ человека в соскобе; B — яйца и экскременты чесоточного клеща
ДД зависит от типа чесотки. Ходы — практически патогномоничный признак чесотки у человека. Папуловезикулярные высыпания можно спутать с папулезной крапивницей, чесоткой собак, ветряной оспой, вирусными экзантемами, лекарственными высыпаниями, герпетиформным дерматитом и фолликулитом. Экзематозные изменения кожи м.б. похожи на атопический дерматит и себорейный дерматит, а у младенцев с преимущественно буллезными высыпаниями можно заподозрить менее распространенные заболевания, сопровождающиеся образованием пузырей в детском возрасте. Узловую чесотку часто ошибочно диагностируют как пигментную крапивницу и гистиоцитоз из клеток Лангерганса (Langerhans).
Гистопатологические признаки узловой чесотки, включающие глубокий плотный периваскулярный инфильтрат из лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических клеток и атипичных мононуклеарных клеток, могут напоминать злокачественные лимфомы.
4. Лечение. Лучшим (и стандартным) средством лечения чесотки является 5% крем с перметрином (элимит), который наносят на все тело от шеи вниз, особенно тщательно обрабатывая значительно пораженные участки кожи (табл. 4). У младенцев (<2 лет) чесотка часто встречается в области выше шеи, что требует обработки кожи волосистой части головы. ЛП оставляют на коже на 8-12 ч и повторно наносят через 1 нед также на 8-12 ч. Дополнительные методы лечения включают 5-10% серную мазь и лосьон или 10% крем с кротамитоном. Лосьон или крем с 1% линданом следует использовать только в качестве альтернативной терапии из-за риска системной токсичности.
При тяжелых инвазиях или у пациентов с иммунодефицитом можно назначать пероральный ивермектин 200 мкг/кг, две дозы внутрь с интервалом 2 нед (применение вне зарегистрированных показаний). Однократная доза ивермектина (200 мкг/кг) также была эффективна у иммунокомпетентных пациентов: улучшение (излечение) отмечалось у 60% через 2 нед и у 89% через 4 нед после лечения (см. табл. 4).
РФ: для детей в возрасте от 3 до 5 лет применяют (согласно инструкции к ЛП бензилбензоат) 10% эмульсию и мазь, для лиц старших возрастных групп — 20% эмульсию и мазь бензилбензоата. Не рекомендуется применение бензилбензоата у беременных и детей до 3 лет в связи с имеющимися противопоказаниями.
Серу (Серную мазь простую) или масляную взвесь с серой назначают грудным детям в концентрации 5%. Курс лечения составляет 5 сут. В настоящее время лечение ЛП серы применяется редко.
У детей >1 года применяют перметрин в форме 5% крема или 5% эмульсии. Для лечения детей также рекомендуется [пиперонил бутоксид + эсбиол] аэрозоль для наружного применения*.
P.S. * КР «Чесотка», 2020 г.
Передача клещей через 24 ч после обработки маловероятна. Зуд, который обусловлен гиперчувствительностью к АГн клещей, может сохраняться от нескольких дней до нескольких недель; он облегчается при назначении местного кортикостероида. Если зуд сохраняется более 2 нед после лечения и появляются новые высыпания, следует повторно обследовать пациента для поиска чесоточных клещей. Папулезные высыпания чрезвычайно устойчивы к лечению, и для их разрешения может потребоваться несколько месяцев. Следует лечить всю семью, а также тех, кто ухаживает за больным чесоткой ребенком. Одежду, постельное белье и полотенца стирают в горячей воде и сушат при высокой температуре.
Одежду или др. предметы (напр., мягкие игрушки), которые нельзя стирать, подвергают хим. обработке или убирают в мешки на 3-7 дней, поскольку клещ погибает вне организма человека.
5. Норвежская (корковая) чесотка. Норвежский вариант чесотки очень заразен и встречается в основном у лиц с когнитивными и физическими патологиями, особенно у тех, кто находится в специализированных учреждениях, и у людей с синдромом Дауна; у пациентов с нарушением кожной чувствительности (лепра, незаращение дужек позвонков); у пациентов с тяжелыми системными заболеваниями (лейкоз, СД) и у лиц с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция). Норвежская чесотка характеризуется массивной инвазией; клещи обитают в корках, слущенном эпидермисе и на волосистой части головы (рис. 7). Ногти могут утолщаться и становиться дистрофичными. Подногтевой детрит плотно заселен клещами. Инвазия часто сопровождается генерализованной лимфаденопатией и эозинофилией.
Рисунок 7. Корковая (норвежская) чесотка на разгибательной поверхности локтевого сустава со вторичной инфекцией Staphylococcus aureus. Обратите внимание на сливные корки и пустулы и сходство с псориазом как в отношении гиперкератоза, так и по расположению на разгибательной поверхности сустава. Факторы риска норвежской чесотки включают иммунодефицит в пожилом возрасте, при длительной терапии глюкокортикостероидами, химиотерапию злокачественных новообразований и инфекцию ВИЧ или Т-лимфотропным вирусом человека 1-го типа
Наблюдается массивный ортокератоз и паракератоз с многочисленными вкраплениями клещей, псориазиформная гиперплазия эпидермиса, очаги спонгиоза и нейтрофильные абсцессы. Считается, что норвежская чесотка обусловлена недостаточным ответом иммунной системы на клещей. Лечение трудоемкое, требует тщательного соблюдения мер изоляции, удаления толстых чешуек и многократного, но осторожного нанесения 5% крема с перметрином. Ивермектин (200-250 мкг/кг) успешно применяется в виде однократной дозы в рефрактерных случаях, особенно у ВИЧ-инфицированных пациентов. Через 1 нед может потребоваться вторая доза. FDA не одобрило это средство для лечения чесотки.
РФ: для лечения норвежской чесотки рекомендуется вечером обработать пациента скабицидом для уничтожения активных стадий возбудителя и снижения контагиозности пациента, утром — одним из кератолитических ЛП с салициловой кислотой [5% салициловая кислота + сера (Серно-салициловая мазь), 5-10% салициловая кислота (Салициловая мазь)] и с мочевиной*.
P.S. * КР «Чесотка», 2020 г.
6. Чесотка собак. Чесотку собак вызывает S. scabiei var. canis, собачий чесоточный клещ. Сыпь у людей, которые чаще всего заражаются, беря на руки зараженного щенка, состоит из крошечных папул, пузырьков, волдырей и экзематозных бляшек с экскориациями. Ходы отсутствуют, потому что клещ редко заселяет роговой слой эпидермиса у человека. Сыпь носит зудящий характер и локализуется на руках, груди и животе — обычные места контакта с собаками. Начало внезапное, обычно через 1-10 дней после заражения, возможно, в результате развития реакции гиперчувствительности к АГн клещей. Клещи или яйцеклетки в соскобах с кожи у человека обнаруживаются редко. Заболевание проходит самостоятельно, потому что человек — неподходящий хозяин для этого паразита.
Обычно достаточно мытья под душем или в ванне и смены одежды. Больное животное необходимо изолировать или лечить. При зуде помогает симптоматическая терапия. В редких случаях, когда в соскобах у ребенка обнаруживаются собачьи чесоточные клещи, их можно устранить с помощью тех же мер, что и при чесотке человека.
7. Другие виды чесотки. К др. клещам, которые иногда кусают людей, относятся клещи-краснотелки (Eutrombicula alfreddugesi), которые предпочитают жить на траве, кустах, виноградных лозах и стеблях зерновых культур. У личинок крючковидный ротовой аппарат, позволяющий клещу прикрепляться к коже и сосать кровь, чаще всего на голенях, без прокладывания ходов в эпидермисе. Птичьи клещи могут нападать на человека при тесном контакте с цыплятами или содержащимися в доме песчанками. Иногда источником птичьих клещей становится гнездо птиц за окном, на чердаке, у вентиляционного отверстия или у кондиционера. Характерен дерматит с разнообразными высыпаниями, включая сгруппированные папулы, волдыри и везикулы на запястьях, шее, МЖ, у пупка и на передних подмышечных складках. Часто необходимо длительное обследование, прежде чем удастся обнаружить причину и источник дерматита.
в) Педикулез. Облигатными паразитами человека являются три вида вшей: платяные вши (Pediculus humanus corporis), головные вши (Pediculus humanus capitis') и лобковые вши (Phthirus pubis). Из них только платяная вошь служит переносчиком болезней человека (сыпной тиф, траншейная лихорадка, возвратный тиф). Платяные и головные вши внешне похожи, длина их тела составляет ~2-4 мм. Лобковые вши имеют размеры всего 1-2 мм и больше в ширину, чем в длину, что придает им вид краба. Самки вшей живут ~1 мес и ежедневно откладывают на хозяине от 3 до 10 яиц. Платяные вши обычно откладывают яйца в швах одежды или рядом со швами. Яйца или гниды приклеиваются к волосам или волокнам одежды, но не непосредственно на кожу. Личинки выходят из яиц через 1-2 нед, и для их созревания требуется еще 1 нед.
Пустые оболочки яиц (гниды) остаются прикрепленными к волосам в виде хитиновых мешочков. Только что вылупившиеся личинки погибают, если в течение 24 часов и каждые несколько дней после этого не будет получена пища. И нимфы, и взрослые вши питаются кровью человека, впрыскивая свою слюну в ранку от укуса и откладывая фекалии на коже. Симптомы заражения вшами появляются не сразу, а развиваются по мере сенсибилизации. Отличительный признак всех видов педикулеза — кожный зуд.
Педикулез, вызванный платяными вшами, у детей встречается редко, за исключением плохой гигиены, особенно в более холодном климате, когда нет возможности регулярно переодеваться. Вши передаются в основном через контаминированную одежду или постельное белье. Сначала на плечах, туловище или ягодицах появляется небольшое, сильно зудящее красное пятно или папула с центральной геморрагической точкой. Дополнительные элементы сыпи включают экскориации, волдыри и экзематозные, вторично инфицированные бляшки. Массивное заражение может сопровождаться общими симптомами, такими как лихорадка, недомогание и головная боль. Хронический педикулез нередко приводит к формированию «кожи бродяги» — лихенифицированных, покрытых чешуйками, гиперпигментированных бляшек, чаще всего на туловище. Вши пребывают на коже лишь временно, когда сосут кровь.
В остальное время они обитают в швах одежды. Гниды прочно прикреплены к волокнам ткани и могут сохранять жизнеспособность до 1 мес. Личинки вылупляются под воздействием тепла от тела человека, когда одежду надевают. Терапия включает тщательное соблюдение гигиены и стирку всей зараженной одежды и постельного белья в горячей воде. При температуре 65 °C, вне зависимости от наличия влаги, все яйца и вши погибают в течение 15-30 мин. Др. вариант включает хранение одежды в течение 2 нед при температуре 23,9-29,4 °C — в этом случае личинки вылупляются и умирают от голода.
Педикулез, вызванный головными вшами, — поражение вшами волосистой части кожи головы, сопровождающееся сильным зудом. Это самая распространенная форма педикулеза у детей, особенно в возрасте от 3 до 12 лет. Основные пути передачи — через предметы окружающей среды (фомиты) и прямой контакт. В летние месяцы во многих районах США и в тропиках в любое время года общие расчески, щетки или полотенца играют более активную роль в передаче вшей. Самка откладывает полупрозрачные яйца размером 0,5 мм около проксимальной части волоса, приклеивая их к одной стороне стержня волоса (рис. 8). Гниду невозможно сместить вдоль волоса или стряхнуть пальцами. Вторичная пиодермия вследствие расчесывания кожи может привести к спутыванию волос и развитию шейной и затылочной лимфаденопатии.
Рисунок 8. Интактные гниды на волосах человека
Выпадение волос нехарактерно для педикулеза, но м.б. следствием вторичной пиодермии. Головные вши являются основной причиной многочисленных случаев пиодермии кожи волосистой части головы, особенно в тропических странах. Вшей можно увидеть не всегда, но гниды достаточно легко обнаружить на волосах, чаще всего в затылочной области и над ушами, реже — на бороде или лобковых волосах. Также может отмечаться дерматит на шее и ушных раковинах. Возможно развитие реакций гиперчувствительности с эритематозными пятнами и бляшками, особенно на туловище. Головные вши редко встречаются у афроамериканцев; возможно, это связано с диаметром, формой или скрученностью стержня волоса (что затрудняет прикрепление вшей к волосам).
В случаях резистентности головных вшей к пиретроидам (наблюдается достаточно часто) лучше всего наносить на сухие волосы 0,5% малатион в изопропаноле до тех пор, пока волосы и кожа головы не станут влажными, и оставить на 12 ч. Через 7-9 дней может потребоваться повторное нанесение. Этот ЛП легко воспламеняется, поэтому следует избегать открытого огня. Малатион, как и шампунь с линданом, не показан для применения у новорожденных и младенцев; однако др. одобренные методы лечения включают спинрсад (у детей старше 6 мес), лосьон с бензиловым спиртом (у детей старше 6 мес) и ивермектин в рефрактерных случаях головного педикулеза (табл. 5).
Одновременно лечат всех членов семьи, проживающих вместе с пациентом. Гниды можно удалить с помощью расчески с частыми зубьями после прикладывания влажного полотенца к коже головы на 30 мин. Одежду и постельное белье стирают в очень горячей (>54 °C) воде, а затем сушат >10 мин при максимально возможной температуре или подвергают хим. чистке; щетки для волос и расчески выбрасывают или покрывают дезинсектантом на 15 мин, а затем тщательно промывают кипятком. Если предмет нельзя вымыть, его можно запечатать в полиэтиленовый пакет и оставить на 48 ч. Дети могут вернуться в школу после первой обработки.
РФ: Основную часть педикулицидов используют для лечения детей, начиная с 5-летнего возраста. Исключение составляют лишь отдельные ЛП, разрешенные для использования детям в возрасте до 5 лет. У детей в возрасте >1 года используют 1% гель на основе перметрина, разрешенный к применению, — экспозиция 40 мин, однократная обработка.
Также применяют ЛП, содержащий [0,5% малатион + 1% перметрин] + пиперонилбутоксид (4%), разрешенный к применению у детей в возрасте >2,5 года. Экспозиция 10 мин, однократная обработка*.
P.S. * КР «Педикулез», 2020 г.
Педикулез, вызванный лобковыми вшами (фтириаз), передается контактным или половым путем; вероятность заражения вшами при одном половом контакте составляет 95%. Обычно лобковые вши встречаются у подростков, хотя у маленьких детей иногда возможен фтириаз ресниц. Зуд умеренный или сильный, а от расчесывания может развиться вторичная пиодермия. Экскориации, как правило, неглубокие, а частота вторичной инфекции ниже, чем при педикулезе, вызванном платяными вшами. В лобковой области, а также на груди, животе и бедрах могут появляться серо-стальные пятна (maculae ceruleae), обычно <1 см в диаметре.
Овальные полупрозрачные гниды, которые прочно прикреплены к стержням волос, часто видны невооруженным глазом; их легко обнаружить с помощью лупы или микроскопического исследования (см. рис. 8).
При поглаживании волос иногда можно ощутить зернистость из-за налипших гнид. Взрослых лобковых вшей обнаружить труднее, чем головных или платяных вшей, из-за более низкой активности, меньшего размера и прозрачности. Поскольку лобковые вши иногда могут перемещаться по коже или попадать в др. участки тела через фомиты, терминальные волосы на туловище, бедрах, в подмышечной области, области бороды и ресницах также следует осмотреть для поиска гнид. Необходимо учитывать возможность одновременного наличия др. заболеваний, передающихся половым путем. Обычно эффективно нанесение ЛП пиретрина на 10 мин.
Может потребоваться повторная обработка через 7-10 дней. При фтириазе ресниц наносят вазелин 3-5 р/сут в течение 8-10 дней. На одежде, полотенцах и постельном белье м.б. волоски с гнидами, поэтому эти предметы следует тщательно постирать или подвергнуть хим. обработке.
г) Дерматит морского купальщика. Дерматит морского купальщика — это сильно зудящий дерматоз с образованием воспалительных папул, который развивается через ~12 ч после купания в соленой воде, в основном на участках тела, которые были закрыты купальным костюмом. Дерматит морского купальщика описан в основном на побережье Флориды и Карибского моря. Высыпания могут включать пустулы, пузырьки и уртикарные элементы; они более выражены у людей, которые долго не снимают купальный костюм после выхода из воды, и могут сопровождаться системными симптомами в виде усталости, недомогания, лихорадки, озноба, тошноты и головной боли; в одной большой серии случаев лихорадка отмечалась у 40% детей <16 лет.
Продолжительность кожного зуда и высыпаний составляет 1-2 нед. При гист. исследовании отмечается поверхностный и глубокий периваскулярный и интерстициальный инфильтрат из лимфоцитов, эозинофилов и нейтрофилов. Высыпания, по-видимому, обусловлены аллергической реакцией гиперчувствительности на яд личинок наперсточной медузы (Linuche unguiculata). Лечение в основном симптоматическое. Было показано, что ГКС с высокой активностью для местного применения приносят облегчение некоторым пациентам.
