При инфекции мягких тканей крайне важно определить, некротитизирующая она или нет, а также гнойная или негнойная (рис. ниже). В отсутствие некроза достаточно только АБТ, а при некрозе показано незамедлительное хирургическое иссечение всей нежизнеспособной ткани в дополнение к АБТ. Некротизирующие инфекции мягких тканей — опасные для жизни состояния, которые характеризуются быстро прогрессирующим локальным разрушением тканей и системной токсичностью, включая шок.
Гнойные инфекции кожи и мягких тканей. Легкая инфекция: при гнойных инфекциях кожи и мягких тканей показаны разрез и дренирование. Инфекция средней тяжести: пациенты с гнойной инфекцией и системными признаками инфекции. Тяжелая инфекция: пациенты, у которых разрез и дренирование и пероральные антибиотики оказались неэффективными, или пациенты с системными признаками инфекции, такими как температура тела >38 °C (100,4 °F), тахикардия (частота сердечных сокращений >90 в минуту), тахипноэ (частота дыхательных движений >24 в минуту), патологическое количество лейкоцитов (<12000 или <400 кл/мкл), или пациенты с иммунодефицитом. Негнойные инфекции кожи и мягких тканей, легкая инфекция: типичный целлюлит/рожистое воспаление без очага нагноения. Инфекция средней степени тяжести: типичный целлюлит/рожистое воспаление с системными признаками инфекции. Тяжелая инфекция: пациенты, у которых пероральные антибиотики оказались неэффективными, или пациенты с системными признаками инфекции (как определено выше в разделе «гнойная инфекция»), или пациенты с иммунодефицитом, или пациенты с клиническими признаками более глубокой инфекции (пузыри, отслойка кожи, артериальная гипотензия или признаки дисфункции органа). Три новых препарата, оритаванцин, тедизолид и далбаванцин, также эффективны при инфекциях кожи и мягких тканей, в т.ч. вызванных метициллин-резистентным золотистым стафилококком (MRSA).
Некроз тканей отличает эти инфекции от целлюлита. При целлюлите воспалительный инфекционный процесс поражает ПЖК, но не разрушает ее. Некротизирующие инфекции мягких тканей первоначально могут характеризоваться относительным отсутствием ранних кожных признаков по сравнению с быстрой и тяжелой деструкцией ПЖК.
а) Целлюлит:
1. Этиология. Целлюлит характеризуется инфекцией и воспалением рыхлой соединительной ткани с ограниченным поражением дермы и относительной сохранностью эпидермиса. Предрасполагающий фактор — нарушение целостности кожи в результате предшествующей травмы, операции или основного кожного заболевания. Целлюлит также чаще встречается у людей с лимфостазом, СД или иммуносупрессией.
S. aureus и Streptococcus pyogenes (стрептококки группы А) — самые распространенные возбудители целлюлита. У пациентов с иммунодефицитом или СД могут обнаруживаться др. бактериальные или грибковые возбудители, в частности Pseudomonas aeruginosa; Aeromonas hydrophila и Enterobacteriaceae; Legionella spp.; Mucorales, особенно Rhizopus spp., Mucor spp. и Absidia spp.; и C. neoformans. У детей с рецидивирующим нефротическим синдромом может развиться целлюлит, вызванный Escherichia coli.
У детей в возрасте от 3 мес до 5 лет Haemophilus influenzae типа b в прошлом была частой причиной целлюлита лицевой области, но после введения в практику вакцинации против этого возбудителя его роль значительно уменьшилась.
2. Клинические проявления. Клинически целлюлит характеризуется ограниченным отеком, повышением температуры кожи, эритемой и болезненностью. Границы обычно нечеткие, потому что процесс локализуется глубоко в коже, в основном в ПЖК и дерме. При надавливании может оставаться ямка. Целлюлит, вызванный S. aureus, более ограниченный и часто нагнаивается, а инфекции, вызванные S. pyogenes (стрептококки группы А), распространяются быстрее и часто сопровождаются лимфангитом, но клинически различить эти варианты невозможно.
Часто наблюдается региональная лимфаденопатия и системные признаки и симптомы — лихорадка, озноб, недомогание. Осложнения целлюлита встречаются редко, но включают подкожный абсцесс, бактериемию, остеомиелит, септический артрит, тромбофлебит, эндокардит и некротизирующий фасциит. Лимфангит или гломерулонефрит также м.б. следствием инфекции S. pyogenes.
3. Диагностика. Целлюлит у новорожденного требует незамедлительного обследования для поиска инвазивной бактериальной инфекции, включая посев крови. Также обычно выполняют люмбальную пункцию, хотя ее необходимость в легких случаях целлюлита в этой возрастной группе спорна. У детей более старшего возраста посев крови или кожного аспирата, биопсия или мазок не рекомендуются. Но необходимость посева крови следует оценивать, если пациент <1 года, есть признаки системной токсичности, невозможно провести адекватное обследование или есть сопутствующее иммунодефицитное состояние (напр., злокачественная опухоль, нейтропения). Аспират из очага воспаления, биопсия кожи и посев крови позволяют идентифицировать возбудителя в 25% случаев целлюлита.
Если источник целлюлита очевиден, напр. ссадина или язва, этот показатель достигает 30%. Аспират, взятый из места с максимальной выраженностью воспаления, чаще позволяет определить возбудителя, чем аспират из периферии очага. Негативные результаты посева обусловлены небольшим количеством микроорганизмов в очаге целлюлита. При подозрении на подкожный абсцесс можно выполнить УЗИ.
ДД включает выраженную иммуноаллергическую реакцию на укусы насекомых, особенно укусов комаров (синдромы Скитера (Skeeter syndrome)). Синдром Скитера характеризуется непропорционально большим отеком по сравнению с эритемой с кожным зудом, но обычно без болезненности. Холодовой панникулит может проявляться в виде эритематозного, но обычно безболезненного отека после воздействия холода, напр. катания на санках или поедания фруктового мороженого.
4. Лечение. При выборе эмпирической АБТ целлюлита и первоначального пути введения следует руководствоваться возрастом и иммунным статусом пациента, историей болезни, а также локализацией и тяжестью целлюлита (см. рис. выше).
Новорожденным следует в/в вводить устойчивый к β-лактамазе АБ с антистафилококковым спектром действия, напр. «Нафциллин», цефазолин или ванкомицин, и аминогликозид, напр. гентамицин, или цефалоспорин 3-го поколения, напр. цефотаксим.
У младенцев и детей >2 мес с инфекциями легкой и средней степени тяжести, особенно при отсутствии лихорадки, лимфаденопатии и др. системных признаков, лечение целлюлита можно начинать перорально в амбулаторных условиях с помощью пенициллина, устойчивого к пенициллиназе, такого как диклоксациллин, или цефалоспорина 1-го поколения, напр. цефалексина. При подозрении на MRSA лечение начинают с клиндамицина. Некоторые врачи рекомендуют [триметоприм + сульфаметоксазол], хотя он не так эффективен против S. pyogenes, потенциального возбудителя целлюлита без абсцесса.
Рандомизированное исследование с участием 500 детей >12 лет и взрослых не продемонстрировало значимых различий в частоте неэффективности лечения между пациентами, получавшими только цефалексин, по сравнению с пациентами, получавшими комбинацию цефалексина и [триметоприм + сульфаметоксазол].
В/в-введение АБ может потребоваться, если не отмечается улучшения или заболевание значительно прогрессирует в первые 24-48 ч после начала терапии. Младенцы и дети >2 мес с признаками системной инфекции, включая лихорадку, лимфаденопатию или общие симптомы, также нуждаются в госпитализации и лечении в/в-АБ, эффективными против S. pyogenes и S. aureus, такими как клиндамицин или цефалоспорин 1-го поколения (цефазолин). Если состояние ребенка тяжелое или появляются признаки интоксикации, следует оценить необходимость добавления клиндамицина или ванкомицина, если эти АБ не были назначены изначально.
Др. препараты для лечения осложненных инфекций кожи и кожных структур, вызванных MRSA или S. pyogenes, одобрены FDA для взрослых, включая далбаванцин (в/в 1 р/нед), цефтаролин (в/в), телаванцин (в/в), линезолид (внутрь или в/в), тедизолид (внутрь или в/в) и оритаванцин (в/в). Далбавацин также активен против устойчивых к ванкомицину энтерококков.
У невакцинированных пациентов АБТ может включать цефалоспорин 3-го поколения (цефепим, цефтриаксон или цефотаксим) или комбинацию β-лактама/ингибитора β-лактамазы (напр. [ампициллин + сульбактам]), которые обеспечивают защиту против Н. influenzae типа b и S. pneumoniae.
Когда эритема, локальная температура кожи, отек и лихорадка значительно уменьшатся, курс лечения общей продолжительностью 5-7 сут м.б. завершен в амбулаторных условиях. Лечение следует продлить, если состояние пациента существенно не улучшилась за этот период времени. Возвышенное положение пораженной конечности, особенно в начале курса терапии, помогает уменьшить отек и боль. При наличии подкожного абсцесса его следует дренировать.
б) Некротизирующий фасциит:
1. Этиология. Некротизирующий фасциит — инфекция ПЖК с поражением глубокого слоя поверхностной фасции. При этом прилегающий эпидермис, глубокая фасция и мышцы могут оставаться интактными.
Относительно немногие микроорганизмы обладают достаточной вирулентностью, чтобы самостоятельно вызвать некротизирующий фасциит. Большинство (55-75%) случаев фасциита имеют полимикробную этиологию (синергетический некротизирующий фасциит), при этом в среднем высевают четыре различных возбудителя. При полимикробном некротизирующем фасциите чаще всего выделяют S. aureus, различные виды стрептококков, Klebsiella, Е. coli и анаэробные бактерии.
Остальные случаи и быстрее всего развивающиеся инфекции, связанные с ИТШ и высокой летальностью, обычно вызваны S. pyogenes (стрептококк группы А). Стрептококковый некротизирующий фасциит может возникать в отсутствие ИТШ, потенциально способен привести к смерти и характеризуется значительной частотой осложнений. Иногда некротизирующий фасциит м.б. вызван S. Aureus, Clostridium perfringens, С. septicum, Р. Aeruginosa, Vibrio spp., особенно V. Vulnificus, и грибами Mucorales, в частности Rhizopus spp., Mucor spp. и Absidia spp. В редких случаях возбудителями некротизирующего фасциита становятся стрептококки не из группы А — стрептококки группы В, С, F или G, S. pneumoniae или Н. influenzae типа b.
Инфекции, вызванные каким-либо возбудителем или комбинацией микроорганизмов, невозможно отличить друг от друга по клинической картине, хотя появление крепитации указывает на присутствие газообразующих микроорганизмов: Clostridium spp. или гр/о-палочек, таких как Е. coli, Klebsiella, Proteus или Aeromonas.
2. Клинические проявления. Некротизирующий фасциит может возникнуть в любом месте. Полимикробные инфекции чаще поражают область промежности и туловище. Заболеваемость некротизирующим фасциитом выше всего у пациентов с системным или локальным иммунодефицитом, напр. с СД, новообразованиями или заболеванием периферических сосудов, а также у тех, кто недавно перенес операцию, употребляет в/в-наркотики или получает иммуносупрессивное лечение, особенно ГКС. Инфекция также может развиться у ЗЛ после небольших колотых ран, ссадин или порезов, тупой травмы, хирургической процедуры, особенно на органах БП, ЖКТ, МПС или промежности, или после подкожной инъекции.
В последние годы снова отмечается рост частоты фульминантных некротизирующих инфекций мягких тканей, вызванных S. pyogenes, которые могут возникать у ранее ЗЛ. Стрептококковый некротизирующий фасциит обычно развивается на конечности. В анамнезе м.б. недавняя травма или операция в этой области. Некротизирующий фасциит, вызванный S. pyogenes, также может возникать после суперинфекции ветряной оспой. У детей с этим заболеванием наблюдается появление, рецидив или сохранение высокой лихорадки и признаков интоксикации на 3-4-й день ветряной оспы. Частые предрасполагающие состояния у новорожденных — омфалит и баланит после циркумцизии.
Некротизирующий фасциит начинается с острого появления местного, иногда напряженного отека, эритемы, болезненности и локального повышения температуры кожи. Обычно отмечается лихорадка, а боль, болезненность и системные признаки выражены значительно сильнее, чем местные изменения кожи, особенно при поражении фасций и мышц. Лимфангит и лимфаденит наблюдаются не всегда. Инфекция распространяется вдоль поверхностной фасции, и первоначально на коже м.б. мало изменений, свидетельствующих о серьезном характере заболевания и степени некроза ПЖК. Поражение кожи становится заметным через 24-48 ч, когда тромбируются кровеносные сосуды и развивается ишемия. Ранние клинические признаки включают эритему кожи с нечеткими границами и отек, который распространяется за пределы области эритемы.
Дополнительные признаки — образование пузырей, первоначально заполненных соломенно-желтой, а затем синеватой или геморрагической жидкостью, а также изменение цвета пораженных тканей от красного до фиолетового и синего. Из-за ишемии и некроза кожа теряет чувствительность и развивается явная гангрена и отслойка тканей. Образование везикул или пузырей, эк-химозы, крепитация, отсутствие чувствительности и некроз — неблагоприятные признаки, указывающие на распространенное заболевание. У детей с ветряной оспой кожные признаки суперинфекции инвазивным S. pyogenes, такие как эритема или отек, изначально могут отсутствовать. Возможна значительная системная интоксикация, включая шок, СПОН и смерть. Развитие инфекции в таких ситуациях м.б. быстрым, вплоть до летального исхода в течение нескольких часов.
При поражении поверхностной или глубокой фасции и мышц заболевание протекает острее, с выраженными системными симптомами и прогрессирует быстрее, чем при инфекции, ограниченной исключительно ПЖК над фасцией. При некротизирующем фасциите конечности может развиться компартмент-синдром, проявляющийся в виде плотного отека, боли при движениях, отсутствия чувствительности и пульса в дистальных отделах. Это состояние требует неотложного хирургического вмешательства.
3. Диагностика. Окончательный диагноз некротизирующего фасциита подтверждают при хирургической ревизии, которую следует провести сразу при появлении подозрения на это заболевание. Некротизированная фасция и ПЖК имеют серый цвет и легко рвутся при исследовании тупым зондом. КТ и МРТ помогают определить распространенность и плоскость поражения тканей, но выполнение этих процедур не должно приводить к задержке хирургического вмешательства. Замороженные срезы инцизионных биоптатов, взятые на ранней стадии инфекции, помогают в лечении, сокращая время до постановки диагноза и определяя границы поражения. Окрашивание тканей по Граму м.б. особенно полезным, если обнаруживают цепочки гр/п-кокков, указывающие на инфекцию S. pyogenes.
4. Лечение. При некротизирующем фасциите обязательна ранняя симптоматическая терапия, хирургическая обработка раны и в/в-введение АБ. Все нежизнеспособные ткани удаляют до свободно кровоточащих краев. Обычно показана повторная ревизия в течение 24-36 ч: она помогает подтвердить отсутствие некротизированной ткани. Эту процедуру придется повторять несколько раз, пока не прекратится некроз тканей. Тщательный ежедневный уход за раной также имеет первостепенное значение.
В/в-АБТ следует начинать как можно скорее с применением препаратов широкого спектра действия против всех потенциальных возбудителей. Начальная эмпирическая терапия должна включать ванкомицин, линезолид или даптомицин для воздействия на гр/п-микроорганизмы и [пиперациллин + тазобактам] для воздействия на гр/о-микроорганизмы. Также возможно добавление цефтриаксона с метронидазолом, которые активны в отношении смешанной аэробно-анаэробной микрофлоры. Окончательная терапия должна основываться на результатах определения чувствительности отдельных возбудителей. Пенициллин с клиндамицином показан при некротизирующем фасциите, вызванном стрептококком группы А или Clostridium spp.
При инфекциях, вызванных стрептококками группы А, терапию клиндамицином продолжают до тех пор, пока не восстановится стабильная гемодинамика и хирургическая обработка раны больше не потребуется. В отличие от пенициллина, эффективность клиндамицина не зависит от микробной нагрузки или стадии роста бактерий, поэтому его добавление на ранней стадии инфекции может привести к более быстрой элиминации бактерий. Доксициклин в сочетании с ципрофлоксацином или цефтазидимом рекомендуется при некротизирующем фасциите, вызванном V. vulnificus.
Продолжительность терапии зависит от течения заболевания. АБТ продолжают не менее 5 дней после исчезновения местных признаков и симптомов. В среднем длительность терапии составляет 4 нед. Многие центры применяют гипербарическую оксигенацию, но она не должна приводить к задержке хирургической обработки раны или реанимационных мероприятий при шоке.
5. Прогноз. Общая летальность среди детей и взрослых с некротизирующим фасциитом и синдромом, вызванным полимикробной инфекцией или S. pyogenes, достигает 60%. Но смертность ниже у детей и в случаях, не осложненных ИТШ.
