Слизистые оболочки могут поражаться при пороках развития, генодерматозах, инфекциях, острых и хронических кожных заболеваниях или доброкачественных опухолях и ЗНО.
а) Ангулярный хейлит. Ангулярный хейлит (perleche) характеризуется воспалением и трещинами в углах рта, часто с эрозией, мацерацией и образованием корок (рис. 1). К развитию интертригинозного хейлита у детей предрасполагают трещинки или скопление влаги в углах рта. В группе повышенного риска находятся дети, которые постоянно облизывают губы или у которых наблюдается повышенное слюноотделение либо слюнотечение в связи с неврологическими нарушениями, ортодонтическими устройствами или дыханием через рот. Также частой причиной становится атопический или контактный дерматит, связанный с зубной пастой, жевательной резинкой, жидкостью для полоскания рта или косметикой. Алиментарный дефицит — менее частая этиология.
Рисунок 1. Ангулярный хейлит
Защиту можно обеспечить частым нанесением смягчающей мази, напр. вазелина. Кандидоз следует лечить подходящим противогрибковым средством, а при контактном дерматите кожи вокруг рта назначают местный ГКС с низкой активностью в виде мази и частое нанесение вазелина или аналогичного эмо-лента. Коррекция основных предрасполагающих факторов (если возможно) позволит предотвратить рецидив.
б) Афтозный стоматит (Canker sores). Афтозный стоматит характеризуется образованием одиночных или множественных болезненных изъязвлений (афты или эрозии) на губах (рис. 2), щечной, язычной, подъязычной, нёбной или десневой поверхности слизистой оболочки. Первоначально могут появляться эритематозные уплотненные папулы, которые быстро разрушаются, образуя четко очерченные некротические язвы с серым фибринозным экссудатом и эритематозным ободком. Маленькие афтозные язвочки имеют диаметр 2-10 мм и самостоятельно заживают через 7-10 дней.
Рисунок 2. Афтозная язвочка на нижней губе
Крупные афтозные язвочки достигают размера >10 мм, процесс заживления занимает 10-30 дней, и возможно образование рубцов. Афтозные язвочки 3-го типа — герпетиформные и выглядят как несколько или множество сгруппированных элементов размером 1-2 мм, которые часто сливаются в бляшки и заживают в течение 7-10 дней. У 30% пациентов с рецидивирующими афтозными язвами обнаруживается семейный анамнез заболевания.
Этиология афтозного стоматита многофакторна: он представляет собой проявление целого ряда заболеваний. Нарушение местной регуляции клеточно-опосредованной иммунной системы после активации и накопления цитотоксических Т-клеток может способствовать локальному нарушению целостности слизистой оболочки. Распространено заблуждение, что афтозный стоматит — проявление инфекции, вызванной ВПГ.
Рецидивирующие герпетические инфекции остаются локализованными на губах и редко распространяются на слизистую оболочку рта. Поражение слизистой оболочки ротовой полости происходит только при первичных инфекциях.
Лечение афтозного стоматита симптоматическое. Большинство легких случаев не требуют терапии. Уменьшения боли, особенно перед едой, можно достигнуть с помощью местного анестетика, напр. вязкого р-ра лидокаина, или полоскания рта р-ром, содержащим смесь дифенгидрамина, вязкого лидокаина и перорального антацида. Следует соблюдать осторожность, чтобы не употреблять горячую еду и напитки после применения местного анестетика. Местный ГКС со сверхвысокой активностью в лекарственной форме, способной адгезировать к слизистой оболочке, уменьшает воспаление. Полоскание рта р-ром тетрациклина также способно ускорить заживление.
В тяжелых, нарушающих общее состояние случаях эффективна системная терапия ГКС, колхицином, дапсоном или талидомидом.
в) Пятна Фордайса (Fordyce). Пятна Фордайса (гранулы Фордайса) — бессимптомные желто-белые пятна и папулы размером 1-3 мм на красной кайме губ и слизистой оболочке щек. Это частая клиническая находка и нормальный анатомический вариант сальных желез. Они могут присутствовать у людей любого пола от младенческого до взрослого возраста и становятся более заметными в период полового созревания из-за влияния андрогенов. Никакой терапии не требуется.
г) Жемчужины Эпштейна (десневые кисты у новорожденных). Жемчужины Эпштейна (Epstein) — белые, содержащие кератин кисты на слизистой оболочке нёба или альвеолярного отростка, которые обнаруживают у 80% новорожденных. Это кисты эпидермального включения, образующиеся при слиянии мягкого и твердого нёба и аналогичные милиумам на коже лица. Они не вызывают никаких симптомов и обычно проходят в течение нескольких недель. Никакой терапии не требуется.
д) Мукоцеле. Ретенционные слизистые кисты — безболезненные флюктуирующие напряженные голубоватые папулы размером 2-10 мм на губах (рис. 3), языке, нёбе или слизистой оболочке щек. Травматический разрыв протока малой слюнной железы приводит к накоплению слизистого секрета в подслизистой оболочке. Кисты на дне ротовой полости называются ранулами, если поражены протоки подъязычной или подчелюстной слюнной железы. Типична флюктуация кист больших размеров, и после травматического разрыва кисты могут временно исчезнуть. Рецидив можно предотвратить с помощью хирургического удаления накопившейся слизи и связанных слюнных желез.
Рисунок 3. Мукоцеле на нижней губе
е) Складчатый язык. Складчатый язык (скротальный язык или lingua plicata) — распространенная доброкачественная аномалия развития языка. Спинка языка имеет множество складок с глубокими бороздками и приобретает бугристый вид. Складчатый язык характерен для людей с синдромом Мелькерссона-Розенталя1 2 и синдромом Дауна3, и он часто наблюдается в сочетании с географическим языком. Частички пищи и детрит могут скапливаться в складках, вызывая раздражение, воспаление и неприятный запах изо рта. Рекомендуется тщательная гигиена с помощью полоскания рта и использования зубной щетки с мягкой щетиной.
ж) Географический язык (доброкачественный мигрирующий глоссит). Географический язык характеризуется одним или несколькими гладкими красными пятнами на спинке языка. Пятна неправильной формы, с четкими границами, окруженные приподнятым желтовато-белым ободком серпингирующего характера. Заболевание развивается остро, и картина может измениться в течение нескольких часов или дней. Гладкие пятна соответствуют областям атрофии нитевидных сосочков, а приподнятые края представляют собой гипертрофированные сосочки (рис. 4). Этиология неизвестна.
Рисунок 4. Географический язык
Заболевание обычно протекает бессимптомно, но некоторые пациенты могут испытывать ощущение жжения или повышенную чувствительность к острой, горячей или холодной пище. Никакой терапии не требуется. Пациента следует заверить в доброкачественном характере заболевания.
з) Черный волосатый язык. Черный волосатый язык — темный налет на спинке языка, обусловленный гиперплазией и удлинением нитевидных сосочков. Чрезмерный рост хромогенных бактерий и грибов с присоединением к микрофлоре пигментов пищи, а также отшелушивающийся кератин могут способствовать темному окрашиванию. Изменения часто начинаются сзади и распространяются кпереди на спинке языка. Заболевание чаще всего встречается у взрослых, но может проявляться и в подростковом возрасте. Предрасполагающие факторы — плохая гигиена полости рта, отсутствие перорального питания, лечение системными АБ, напр. тетрациклином (это способствуют росту Candida spp.), и курение.
Для лечения м.б. достаточно улучшения гигиены полости рта и очищения языка зубной щеткой с мягкой щетиной.
и) Волосатая лейкоплакия. Волосатая лейкоплакия полости рта встречается у 25% пациентов со СПИДом, но редко наблюдается у детей. Она характеризуется появлением гофрированных и ворсистых белых бляшек на латеральных поверхностях языка, которые невозможно соскоблить. Бляшки иногда могут распространяться на вентральную поверхность языка, дно ротовой полости, миндалины и глотку. Это заболевание вызвано ВЭБ, который присутствует в верхнем слое пораженного эпителия. Бляшки не склонны к злокачественному перерождению. Волосатая лейкоплакия встречается преимущественно у ВИЧ-инфицированных пациентов, но также может обнаруживаться у лиц с др. иммунодефицитными состояниями, напр. после трансплантации органов, при лейкозе, XT и длительном применении ИГКС.
Заболевание обычно протекает бессимптомно и не требует терапии.
к) Острый язвенно-некротический гингивит (стоматит Венсана, фузоспирохетозный гингивит, Trench mouth (окопный рот)). Острый язвенно-некротический гингивит характеризуется болезненными штампованными язвами, некрозом и кровотечением из межзубных сосочков. Изъязвления м.б. покрыты серовато-белой псевдомембраной и часто распространяются на слизистую оболочку щек, губ, языка, миндалин и глотки. Возможна зубная боль, неприятный привкус во рту, субфебрильная лихорадка и лимфаденопатия. Чаще всего это заболевание развивается на 2-м или 3-м десятилетии жизни, особенно при плохой гигиене полости рта, недостаточности питания, курении и стрессе.
л) Нома. Нома — тяжелая форма фузоспириллезного гангренозного стоматита, которая возникает в основном у истощенных детей в возрасте 2-5 лет после кори, скарлатины, туберкулеза, ЗНО или иммунодефицита. Заболевание чаще всего встречается в Африке, но также отмечается в Азии и Латинской Америке. Спорадические случаи, связанные с иммунодефицитом, зарегистрированы в развитых странах. Нома характеризуется появлением болезненной красной уплотненной папулы на краю альвеолярного отростка, после чего развивается изъязвление и гангренозное разрушение тканей в ороназальной области. Этот процесс также может поражать кожу волосистой части головы, шеи, плеч, промежность и вульву. Нома новорожденных (Noma neonatorum) манифестирует на 1-м месяце жизни гангренозным поражением губ, носа, рта и перианальной области.
Обычно страдают недоношенные новорожденные с небольшой МТР, истощенные и часто болеющие (особенно с сепсисом, вызванным Pseudomonas aeruginosa). Лечение включает алиментарную поддержку, консервативное иссечение некротизированных мягких тканей, эмпирическое назначение АБ широкого спектра действия, таких как пенициллин и метронидазол. В случае номы новорожденных показано применение АБ, действующих на Р. aeruginosa.
м) Синдром Каудена (синдром множественных гамартом). Синдром Каудена (Cowden) — АуД-заболевание, вызванное мутациями с утратой функции в гене-супрессоре опухоли PTEN. Поражения слизистой оболочки появляются после 20-30 лет. Папилломы полости рта — гладкие розовые или беловатые папулы размером 1-3 мм на слизистой оболочке нёба, десен, щек и губ, которые могут сливаться, придавая слизистой вид «булыжной мостовой». На лице также появляются многочисленные папулы телесного цвета, особенно вокруг рта, носа и ушей. Эти папулы чаще всего представляют собой трихолеммомы, доброкачественные новообразования волосяного фолликула. Сопутствующие симптомы могут включать акральный кератоз, аденому ЩЖ, зоб, полипы ЖКТ, фиброзно-кистозные узлы МЖ и рак МЖ или ЩЖ.
