Неврологически нормальный 6-месячный мальчик, проходящий лечение по поводу младенческих судорог. Для определения причины приступов проведена МРТ.
Вопрос 1. Какой наиболее вероятный диагноз? A. Синдром Лея.
Б. Болезнь кленового сиропа (лейциноз или разветвленно-цепочечная кетонурия).
B. Вигабатрин-ассоциированное (ВГБ-ассоциированное) изменение сигнала на МРТ.
Г. Постиктальные изменения.
Ответ:
Вопрос 1. (В) Вигабатрин-ассоциированное (ВГБ-ассоциированное) изменение сигнала на МРТ.
а) Резюме. Определяется симметричное ограничение диффузии с поражением таламуса, бледного шара, субталамических ядер и среднего мозга (стрелки).
б) Обсуждение. У здорового младенца эта MP-картина характерна для интоксикации ВГБ (ВГБ-ассоциированные изменения). ВГБ является структурным аналогом у-аминомасляной кислоты. у-Аминомасляная кислота является основным тормозным нейромедиатором ЦНС. ВГБ необратимо ингибирует ГАМК-трансаминазу (GABA — gamma-aminobutyric acid — гамма-аминомасляная кислота), тем самым увеличивая концентрацию у-аминомасляной кислоты в головном мозге.
Считается, что повышение уровеня γ-аминомасляной кислоты обеспечивает противоэпилептический эффект ВГБ.
Изменения MP-сигнала, связанные с приемом ВГБ, наблюдаются примерно у 20—30% пациентов, получающих лечение по поводу младенческих судорог. Типичная картина включает симметричное ограничение диффузии с поражением бледного шара и таламуса, с различными поражениями субталамических ядер, ствола головного мозга и зубчатых ядер.
Точная этиология неясна, но предполагается, что это связано с развитием интрамиели-нового отека. Интрамиелиновый отек, связанный с ВГБ, был описан во многих исследованиях на животных начиная с 1987 г. Первый случай ин-трамиелинового отека у людей был описан в протоколе патологоанатомического вскрытия только в последнем десятилетии.
В большинстве случаев определяется саморазрешение определяемых на МРТ изменений, но сообщается о случаях сохранения остаточных изменений сигнала в режиме T2/FLAIR. Как правило, заболевание протекает бессимптомно, хотя в некоторых случаях была описана энцефалопатия, которая саморазрешилась после прекращения приема препарата. Часто детям с младенческими судорогами лечение начинают с использования ВГБ, а уже после этого проводят МРТ для оценки причины их возникновения.
Именно поэтому важно обращать внимание на анамнез приема лекарств, поскольку ВГБ-ассоциированные изменения на МРТ могут быть ошибочно приняты за митохондриальную/ метаболическую энцефалопатию.
в) Дифференциальная диагностика. Другими причинами интрамиелинового отека могут быть болезнь кленового сиропа, метилмалоновая ацидемия и некетотическая гиперглицинемия. Однако расположение ограничения диффузии при этих патологиях будет отличаться, оно определяется с поражением миелинизированного белого вещества. Более того, анамнез и клиническая картина отличаются от изменений, связанных с приемом ВГБ. Постиктальное ограничение диффузии — известное явление, но такая локализация для него нетипична.
При постиктальных изменениях ограничение диффузии, как правило, определяется в структурах коры головного мозга и гиппокампа. Синдром Лея — хороший вариант при дифференциальной диагностике, при котором на МР-спектроскопии определяется пик лактата. Однако клиническая картина при этом отличается.
г) Необходимо запомнить:
• Ограничение диффузии, связанное с приемом ВГБ, наблюдается примерно у 20—30% младенцев, получающих препарат.
• Большинство случаев протекают бессимптомно и являются обратимыми после отмены препарата или без нее.
• Расположение участков изменения сигнала типичное, с характерным расположением в бледном шаре, таламических, субталамических ядрах, стволе головного мозга и зубчатом ядре.
• Важно не трактовать такого рода изменения как метаболические или митохондриальные заболевания.
