Годовалая девочка с острым лимфобластным лейкозом получает терапию по протоколу группы высокого риска. Сохраняется спутанность сознания. Представлены МР-томограммы.
Вопрос 1. Каков наиболее вероятный диагноз? A. Синдром задней обратимой энцефалопатии.
Б. Синдром осмотической демиелинизации.
B. Инсульт.
Г. Отравление метотрексатом.
Ответ:
Вопрос 1. (Г) Отравление метотрексатом.
а) Резюме. На DWI и ADC MP-томограммах в аксиальной плоскости определяется ограничение диффузии, поражающее преимущественно глубокое белое вещество как в лобной, так и в теменной долях (стрелки).
б) Обсуждение. Метотрексат является антагонистом фолиевой кислоты и был одним из первых разработанных противоопухолевых препаратов.
Для деления опухолевых клеток требуется фолиевая кислота для синтеза пуринов и тимидинов. Метотрексат, конкурентно ингибируя фермент дигидрофолатредуктазу, уменьшает запасы фолиевой кислоты в клетках, что, в свою очередь, приводит к прекращению синтеза тимидина, как следствие, останавливает синтез дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) и в конечном счете ведет к гибели опухолевых клеток, обеспечивая противоопухолевое действие препарата.
Метотрексат обычно используют при лечении острого лимфобластного лейкоза, первичной лимфомы ЦНС и лимфомы Беркитта. Дозы и способы введения варьируют в зависимости от протокола лечения. Возможны как внутривенные, так и интратекальные способы введения препарата.
Отравление метотрексатом может проявляться различной неврологической патологией, такой как асептический менингит, поперечная миелопатия, острая/подострая энцефалопатия, лейкоэнцефалопатия и симптомы, схожие с инсультом.
Острая энцефалопатия (как в данном случае) чаще всего возникает после приема высоких доз метотрексата и проявляется сонливостью, спутанностью сознания и судорогами, возникающими в течение 24 ч после приема препарата. Нейровизуализация может быть нормальной или показывать картину транзиторного ограничения диффузии, локализующейся в полуовальном центре, с одной или двух сторон. Как правило, клинические проявления и диагностические признаки проходят спонтанно, без неврологического дефицита.
Метотрексат-индуцированная лейкоэнцефалопатия обычно возникает через несколько месяцев после внутривенного введения высоких доз метотрексата, зависит от кумулятивной дозы (>140 мг/кг) и с большей вероятностью возникает у пациентов, параллельно получающих лучевую терапию на весь головной мозг. При исследованиях определяются неспецифичные признаки, такие как диффузное изменение сигнала белого вещества головного мозга и церебральная атрофия.
Асептический менингит является наиболее распространенным нейротоксическим осложнением после интратекального введения метотрексата, характеризующимся головной болью, ригидностью мышц шеи, болью в спине, тошнотой и рвотой. Симптомы начинаются через несколько часов после инъекции и могут длиться до 3 дней. Лучевую диагностику обычно проводят для исключения других причин менингита.
Поперечная миелопатия — редкое осложнение интратекального введения метотрексата, характеризующееся болью в спине, сенсомоторной недостаточностью и дисфункцией сфинктера. На МРТ определяются изменения сигнала в дорсальных отделах спинного мозга на Т2.
в) Дифференциальная диагностика. Синдром задней обратимой энцефалопатии характеризуется гиперинтенсивными изменениями в затылочной области, преимущественно в Т2-FLAIR-последовательностях с ограничением диффузии или без нее и с типичным поражением корково-подкорковых областей. Другие области, которые поражаются при синдроме задней обратимой энцефалопатии, хотя и в меньшей степени, включают базальные ганглии, ствол головного мозга и мозжечок.
Поражение происходит из-за нарушения ауторегуляции мозгового кровотока вследствие артериальной гипертензии. Причиной артериальной гипертензии является применение лекарственных препаратов, ее вызывающих, таких как циклоспорин и такролимус. Сообщается о возможности повышения давления при лечении метотрексатом, однако данные случаи встречаются редко.
Синдром осмотической демиелинизации возникает на фоне быстрых изменений осмоляльности сыворотки крови. Вполне вероятно, что метотрексат может вызывать синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, лечение которого может привести к синдрому осмотической демиелинизации, но картина в представленном случае не соответствует синдрому осмотической демиелинизации.
Отравление метотрексатом также может проявляться в виде инсультоподобного синдрома с преходящими неврологическими нарушениями, но клиническая картина и результаты МРТ не должны расцениваться в пользу инсульта, так как он обратим.
г) Необходимо запомнить:
• Отравление метотрексатом проявляется различной неврологической патологией, такой как асептический менингит, поперечная миелопатия, острая/подострая энцефалопатия, лейкоэнцефалопатия и симптомы, похожие на инсульт.
• Характерно поражение полуовального центра и глубоких структур белого вещества лобнотеменной области.
• Асимметричное поражение не является редкостью при отравлении метотрексатом (данный признак неочевиден, поскольку большинство токсических лейкоэнцефалопатий, как правило, симметричны, и важно иметь это в виду).
