Мальчик 9 лет с задержкой развития, когнитивными и двигательными нарушениями. Представлены МР-томограммы головного мозга.
Вопрос 1. Каков наиболее вероятный диагноз? A. Тубулинопатия.
Б. Х-сцепленная гидроцефалия.
B. Синдром Уокера—Варбурга.
Г. Идиопатическая вентрикуломегалия.
Ответ:
Вопрос 1. (А) Тубулинопатия.
а) Резюме. На Т1-взвешенном изображении в сагиттальной плоскости определяется деформированное и истонченное мозолистое тело. Ствол мозга (стрелка) и червь мозжечка (стрелка-указатель) также дисплазированы.
На Т1-взвешенном изображении в аксиальной плоскости определяются дисморфичные чечевицеобразные ядра, «сросшиеся» с хвостатыми ядрами (стрелки-указатели — передние ножки внутренней капсулы не видны). Определяется вентрикуломегалия с расположением передних рогов вокруг хвостатых ядер. На аксиальном Т2-взвешенном изображении определяется недоразвитый атрофированный мозжечок (стрелка).
б) Обсуждение. Тубулинопатии — это широкий спектр заболеваний, которые возникают из-за мутаций генов тубулина, или микротубулин-ассоциированных белков. Тубулины играют важную роль в миграции нейронов.
Таким образом, мутации генов тубулина приводят к ряду пороков развития головного мозга, которые включают лиссэнцефалию, полимикрогирию, подобную кортикальной дисплазии полимикрогирию и упрощенный характер извилин головного мозга. Прототип тубулинопатии был связан с мутацией гена TUBA 1А, в настоящее время описано много подтипов, включая поражение β- и γ-тубулина.
Клинические признаки включают когнитивные и интеллектуальные нарушения, двигательные нарушения, эпилепсию, псевдобульбарный паралич, слабость лицевой мускулатуры, аносмию, сенсомоторную полиневропатию и микроцефалию.
Полезной находкой в диагностике тубулинопатий являются поражение базальн ых ядер (при исследовании отсутствуют передние ножки внутренней капсулы) и вентрикуломегалия с расположением передних рогов боковых желудочков вокруг хвостатых ядер (из-за поражения хвостатых ядер, вызывающих объемное воздействие на передние рога).
Другие общие признаки включают деформацию и истончение мозолистого тела, дисплазию ствола головного мозга, увеличенную крышу среднего мозга и гипоплазию мозжечка.
С появлением фетального МРТ многие тубулопатии диагностируют внутриутробно, что позволяет проводить дородовые консультации и генетические обследования.
в) Дифференциальная диагностика. Х-сцепленная гидроцефалия вызвана мутацией, поражающей ген L1CAM. Другие признаки Х-сцепленной гидроцефалии включают увеличенную межталамическую спайку, диэнцефалон-синапсис (сращение таламусов), нарушение диэнцефальных мезенцефальных переходов, недоразвитый ствол головного мозга, аномалии строения мозолистого тела и приведенные большие пальцы рук.
При Х-сцепленной гидроцефалии базальные ганглии не увеличены и не срастаются. Синдром Уокера—Варбурга — это α-дистрогликанопатия, которая характеризуется наличием коры головного мозга типа «булыжной мостовой», гипомиелинизацией, перегибом ствола мозга и атрофией мозжечка. Опять же, сращение базальных ганглиев не является признаком α-дистрогликанопатий.
г) Необходимо запомнить:
• Тубулины и белки, ассоциированные с микротубулином, играют важную роль в миграции нейронов.
• Таким образом, дефекты в генах тубулина приводят к ряду пороков развития головного мозга.
• Полезными диагностическими признаками служат диспластические и «сросшиеся» базальные ганглии.
