Сложный случай МРТ головного мозга и ортопантомограммы у мальчика 8 лет - гипомиелинизация с синдромом гипогонадотропии, гипогонадизма и гиподонтии (синдром 4Г)
Мальчик 8 лет с атаксией, спастичностью и задержкой полового созревания. Представлены МР-томограммы и ортопантомограмма.
Вопрос 1. Что определяется в белом веществе? A. Демиелинизация.
Б. Дисмиелинизация (нарушение миелинизации).
B. Гипомиелинизация.
Г. Нормальная миелинизация.
Вопрос 2. Каков диагноз? A. GM-ганглиозидоз (болезнь Сандхоффа).
Б. Гипомиелинизация с синдромом гипогонадотропного гипогонадизма и гиподонтии (синдром 4Г).
B. Синдром гипомиелинизации с атрофией базальных ганглиев и мозжечка.
Г. Фукозидоз.
Ответы:
Вопрос 1. (В) Гипомиелинизация.
Вопрос 2. (Б) Гипомиелинизация с синдромом гипогонадотропии, гипогонадизма и гиподонтии (синдром 4Г).
а) Резюме. На Т2-взвешенном изображении в аксиальной плоскости определяется диффузный Т2-гиперинтенсивный сигнал от белого вещества (стрелки). Обратите внимание на «размытые» внутренние капсулы, что характерно для гипомиелинизации (стрелки-указатели). Таламусы и базальные ганглии гипоинтенсивны в Т2. Белое вещество от изо- до гипоинтенсивного на Т1-взвешенных изображениях (длинная стрелка). На ортопантомограмме определяется гиподонтия.
б) Обсуждение. Первым шагом в подходе к диагностике такого случая будет выявление патологических изменений белого вещества. Нормальный зрелый миелин гиперинтенсивен на Т1 из-за миелиновых липидов и гипоинтенсивен на Т2 из-за отсутствия свободной воды.
Дисмиелинизация представляет собой нарушение процесса формирования миелина или изменения его свойств и структуры, демиелинизация — это разрушение нормального миелина, а гипомиелинизация является скорее дефицитом, чем нарушением формирования миелина (хотя могут быть некоторые совпадения).
При гипомиелинизации белое вещество, как правило, слабо или умеренно гиперинтенсивно в Т2 и от изо- до гипоинтенсивного в Т1. «Размытая» картина белого вещества — хороший способ описать гипомиелинизацию. Диагноз гипомиелинизации не может быть поставлен на основании одной МРТ до достижения возраста, когда завершается созревание миелина (который варьирует от 2 до 3 лет).
Следовательно, при дефиците формирования миелина у ребенка в возрасте до 3 лет в заключении следует указывать «задержка сроков миелинизации для данного возраста», а не «гипомиелинизация». Если на МРТ в динамике через 6 мес будет отсутствие развития процессов миелинизации, необходимо использовать термин «гипомиелинизация».
Заключением в представленном клиническом случае является гипомиелинизация. Прототипом всех гипомиелинизирующих заболеваний является болезнь Пелицеуса—Мерцбахера. Другие хорошо описанные гипомиелинизирующие заболевания включают болезнь Пелицеуса-Мерцбахера, болезнь Салла, синдром 18q и синдром гипомиелинизации с атрофией базальных ганглиев и мозжечка. Дополнительные признаки, такие как гиподонтия и задержка полового созревания, подтверждают диагноз синдрома 4Г.
Синдром 4Г, также известный как гипомиели-низированная лейкодистрофия, ассоциированная с Pol III, — заболевание, вызванное мутациями генов POL3RA, POL3RB или POLR1C. Клинические симптомы включают спастичность, атаксию и двигательные расстройства. В дополнение к выявленной гипомиелинизации на МРТ на Т2-изображениях видны гипоинтенсивные таламусы.
Другие признаками являются умеренно гиперинтенсивное белое вещество головного мозга с относительно гипоинтенсивными зубчатыми ядрами на Т2-изображениях и атрофия мозжечка.
в) Дифференциальная диагностика. Все рассматриваемые заболевания в ответах на вопросы имеют схожую картину по данным МРТ: «темные» таламусы и патология миелина. GM-ганглиозидоз и фукозидоз, как правило, в большей степени имеют признаки дисмиелинизации и демиелинизации, чем гипомиелинизации. Кроме того, эти патологии относятся к «болезням накопления» и, следовательно, сопровождаются множественными дизостозами.
Синдром гипомиелинизации с атрофией базальных ганглиев и мозжечка является рабочим вариантом при дифференциальной диагностике, но характеризуется атрофией базальных ганглиев и мозжечка, которая в данном случае отсутствовала. Более того, гиподонтия и пубертатный период подтверждают диагноз синдрома 4Г в данном случае.
г) Необходимо запомнить:
• Различие между гипомиелинизацией и де-/дисмиелинизацией важно для уточнения диагноза при обращении пациента с подозрением на патологию миелина.
• Нечеткая, «размытая» картина белого вещества (умеренно гиперинтенсивный сигнал на Т2- и FLAIR-последовательностях) типична для гипомиелинизации, тогда как при дисмиелинизации и демиелинизации, как правило, белое вещество имеет выраженный гиперинтенсивный сигнал на Т2- и FLAIR-последовательностях.
