а) Меняющийся мир педиатрии. Основательное улучшение здоровья детей в промышленно развитых странах произошло в XX в. с внедрением вакцин, АБ и улучшением соблюдения правил гигиены. Усилия по контролю за инфекционными заболеваниями дополнились лучшим пониманием роли питания в профилактике заболеваний и поддержании здоровья.

В США, Канаде и некоторых частях Европы новые и непрекращающиеся открытия в этих областях привели к созданию финансируемых государством детских поликлиник для семей с низкими доходами. Несмотря на то что сроки по контролю за инфекционными заболеваниями в мире были неодинаковыми, такой акцент, сделанный на контроле, сопровождался значительным снижением заболеваемости и смертности во всех странах.

В конце XX в. по мере улучшения контроля за инфекционными заболеваниями благодаря более эффективной профилактике и лечению (включая ликвидацию полиомиелита в западном полушарии) детская медицина промышленно развитых стран переключила свое внимание на широкий спектр неинфекционных острых и хронических заболеваний. К ним относят потенциально смертельные состояния, равно как и состояния, приводящие к вре-менной/постоянной инвалидности. Достигнут прогресс в области диагностики, наблюдения и лечения лейкозов и других новообразований, муковисцидоза, СКА, заболеваний новорожденных, ВПС, генетических дефектов, ревматических заболеваний, болезней почек, метаболических и эндокринных нарушений.

До 70-х-начала 80-х гг. XX в. дети, страдающие серповидно-клеточной анемией (СКА), часто умирали в течение 1-3 лет жизни, нередко от генерализованного сепсиса, вызванного инкапсулированными бактериями. В 1980-х гг. в многоцентровом исследовании было продемонстрировано, что раннее начало профилактики пенициллином приводило к снижению риска развития пневмококкового сепсиса на 84%. Ожидаемая продолжительность жизни пациентов с СКА увеличивалась, если профилактика пенициллином была начата в раннем возрасте.

Профилактическое применение пенициллина стало стандартом МП, повысив значимость раннего выявления СКА (что привело к расширению универсального скрининга новорожденных), и проложило путь для развития в области пожизненного лечения заболевания, включая трансфузионную терапию, рентгенографический скрининг для выявления бессимптомных инфарктов ГМ и применение гидроксимочевины в качестве болезнь-модифицирующей терапии. Успех профилактики пенициллином, вероятно, привел к более быстрому темпу разработок в области диагностики и лечения этого заболевания, поскольку в настоящее время у детей с данным заболеванием увеличилась ожидаемая продолжительность жизни.

В то время как в «допрофилактическую» эпоху дети часто умирали к 3 годам, сейчас 95% лиц, рожденных с СКА, доживут до своего 18-летия, и почти все доживут до 5-го десятка.

Невероятные успехи также достигнуты в лечении острого лимфобластного лейкоза, который является наиболее распространенным ЗНО у детей. Пятилетняя выживаемость увеличилась с <10% в 1960-х гг. до >90% в 2000-2005 гг. Также отмечается увеличение выживаемости при муковисцидозе. В 1960-х гг. большинство детей с муковисцидозом не доживали до школьного возраста. Благодаря достижениям в области легочной терапии и лечебного питания, а также более раннему началу этой терапии, вторичной по отношению к более раннему выявлению заболевания с помощью неонатального скрининга, у ребенка, родившегося с муковисцидозом в 2010 г., прогнозируемая продолжительность жизни составляет 39-56 лет.

Эти основные достижения в лечении хронических заболеваний детского возраста свершились на фоне значительного улучшения в профилактике и лечении острых инфекционных заболеваний, по крайней мере, в промышленно развитых странах. Это позволило направить людские и экономические ресурсы на борьбу с хроническими заболеваниями.

б) Новые заболевания. Учитывая достижения в области общественного здравоохранения (ЗО), направленные на снижение заболеваемости и смертности от инфекционных заболеваний (иммунизация, гигиена, АБ), наряду с ростом технических достижений в лечебной работе было уделено внимание новым болезням — нарушениям поведения, развития и психосоциальным расстройствам, а также проблемам, которые все чаще ассоциированы с неблагоприятными последствиями для здоровья и качеством жизни. Комитет АРР по психосоциальным аспектам здоровья детей и семьи заявил, что профилактика, раннее выявление и лечение таких проблем со здоровьем у детей должны быть в центре внимания педиатрии, и для этого потребуется расширение базы знаний в отношении (1) физических факторов и факторов окружающей среды, влияющих на поведение, (2) нормального поведения и развития ребенка, (3) образа жизни (отношения к здоровью) в том, что касается здоровья ребенка, и (4) нарушений поведения и развития легкой, средней и тяжелой степеней.

Для этого потребуется переосмыслить профессиональную подготовку, улучшить навыки клинической коммуникации и интервьюирования, расширить ресурсы психического здоровья для детей и сместить распределение времени в рамках визитов по наблюдению за здоровьем детей в сторону этих проблем. В 2001 г. АРР вновь рассмотрел этот вопрос и вновь подчеркнул необходимость обсуждения экологических и социальных аспектов в дополнение к проблемам развития и поведения (табл. 4). К ним относятся насилие, огнестрельное оружие, употребление ПАВ и проблемы в школе, а также бедность, бездомность, семьи с одним родителем, разводы, СМИ и уход за детьми. Несмотря на то что этот все расширяющийся список кажется устрашающим и выходит за рамки того, что обычно рассматривают педиатры (напр., физическое здоровье и развитие), многие из таких поведенческих, экологических и психосоциальных проблем (которые подпадают под категорию социальных детерминант здоровья) приводят к изменениям в общем состоянии здоровья детей и молодежи.

Роль педиатрии и границы клинической практики необходимо было изменить, чтобы учесть эти существенные факторы, влияющие на здоровье и благополучие детей. Были разработаны новые модели клинической помощи, которые основаны на тесном сотрудничестве и координации с др. специалистами, занимающимися вопросами защиты детей (напр., социальными работниками, психологами, психиатрами, педагогами). По мере развития этой модели росла и роль семьи, в частности лица, осуществляющего уход за ребенком, от пассивного потребителя профессиональных услуг до более равноправного и включенного партнера в вопросах определения проблем, которые необходимо решить, а также в принятии решения о том, какие возможные методы лечения «больше подходят» для ребенка, семьи и заболевания.

При определении основных проблем охраны здоровья детей в соответствии с концепцией «новой заболеваемости» признается, что детерминанты здоровья неоднородны, но взаимосвязаны. Биология, генетика, 30, модели поведения, социальные условия и влияние окружающей среды не должны рассматриваться как взаимоисключающие детерминанты; они оказывают свое влияние посредством сложных взаимодействий на многих уровнях. Напр., эпигенетические изменения, вызванные конкретными социальными аспектами и условиями окружающей среды, иллюстрируют влияние фона на экспрессию генов.

Исследования показали, что, хотя каждая из этих взаимосвязанных детерминант важна для наилучшего состояния здоровья, развития и самочувствия, наибольший вклад в показатели состояния здоровья вносят поведенческие, социальные и экологические аспекты — социальные детерминанты здоровья. Около 40-70% относительных изменений определенных показателей состояния здоровья обусловлено социальными и экономическими условиями, поведением в отношении здоровья и факторами окружающей среды. В то время как в традиционном медицинском образовании и клинической практике особое внимание уделялось биологическим, генетическим и связанным с медицинским обслуживанием детерминантам здоровья, признание новой заболеваемости как основного аспекта в области предоставления медицинских услуг детям закрепило необходимость рассмотрения социальных детерминант в качестве ключевого компонента МП, обучения и исследований в области педиатрии.

1. «Новая» новая заболеваемость. Концепция новой заболеваемости показала важность учета социальных детерминант здоровья, а также растущей распространенности и значимости хронических соматических и поведенческих болезней в педиатрической медицине. С тех пор достижения в области эпидемиологии, физиологии и эпигенетики расширили область исследования влияния широкого спектра детерминант здоровья и предоставили более сложные объяснительные модели для механизмов, объясняющих их влияние (табл. 4).

2. Негативный детский опыт (НДО). НДО — это стрессовые события, переживаемые в детстве, которые могут иметь серьезные последствия для здоровья в детском возрасте и на протяжении всей взрослой жизни. Первоначально НДО определялся как жестокое обращение (физическое, эмоциональное, сексуальное), пренебрежение (физическое и эмоциональное) и проблемы в семье/семейная дисфункция (насилие в семье, психические заболевания в семье, злоупотребление ПАВ в семье, лишение свободы члена семьи, раздельное проживание родителей/развод). Ретроспективные исследования показали ступенчатый дозозависимый эффект испытанного в детстве НДО на будущее здоровье взрослого человека у ребенка, испытавшего НДО.

Напр., большее количество неблагоприятных ситуаций в детстве было связано со значительно повышенным риском развития ИБС, ХОБЛ, болезни печени, депрессии, ожирения и ЗНО в дальнейшей жизни. Люди, которые перенесли >6 явлений НДО, умирали почти на 20 лет раньше, чем те, кто не испытывал НДО.

Несмотря на то что первоначальное представление о НДО включало психосоциальную травму на уровне семьи, в последнее время предпринимались попытки расширить понятие, включив в него стресс-факторы «макроуровня», напр., те, которые встречаются по соседству и в обществе (табл. 5). К ним относятся присутствие при насилии в обществе, бедность, буллинг и издевательства со стороны сверстников, изоляция от сверстников, жизнь в небезопасных районах, низкий уровень жизни, жизнь в приемных семьях и дискриминация/расизм.

НДО и др. психосоциальные травмы могут влиять на здоровье посредством ряда механизмов. НДО вызывает переход на рискованное поведение, такое как употребление ПАВ и раннее начало половой жизни, что, в свою очередь, может увеличить риск развития хронических заболеваний, напр. рака легких, заболеваний печени, ожирения, инфекции, вызванной ВПЧ и рака шейки матки, хронического заболевание легких и преждевременной смерти. Травма в детстве также может нарушать неврологическое развитие на критических этапах и способствовать социальным, эмоциональным и когнитивным нарушениям. Наконец, НДО может привести к токсическому стрессу и нарушению регуляции нормальных физиол. процессов.

3. Токсический стресс и аллостатическая нагрузка. Эффекты стресса зависят от интенсивности стресса, биологической реакции на стресс, а также социальной и материальной среды, в которой испытывается стресс. Токсический стресс возникает, когда ребенок испытывает стрессовые события, которые являются хроническими, интенсивными/продолжительными, и при этом имеет место ненадлежащая защита системой социальной поддержки детей (наиболее важно — родители и опекуны). Токсический психосоциальный стресс влияет на физическое здоровье, вызывая аллостатическую нагрузку/ патофизиологическую дисрегуляцию нормальных регуляторных систем. Аллостатическая нагрузка — это «износ», который организм и его регулирующие механизмы испытывают в ответ на хронический небуферизованный стресс.

Системы, на которые может воздействовать аллостатическая нагрузка, включают нейроэндокринную, сердечно-сосудистую, иммунную и метаболическую системы. Нарушение регуляции гормонов стресса в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпато-надпочечно-медуллярной системах, выработки воспалительных цитокинов, гормонов (напр., инсулин), иммунных факторов (напр., фибриноген, СРВ) и биомаркеры ССЗ (напр., АД) могут возникать при хроническом стрессе и приводить к патофизиологическим состояниям, вызывающим хронические заболевания. Хронический стресс также может иметь последствия на генетическом уровне. Исследования, изучающие старение клетки, показали, что хронический стресс приводит к уменьшению длины теломер, детерминанты старения на клеточном уровне.

Было показано, что после жестокого обращения с детьми и ПТСР происходят эпигенетические изменения, включая метилирование ДНК дифференциальной иммунной системы, что способствует воспалительной и иммунной дисрегуляции.

Педиатрия, психология развития, фундаментальные науки и ОЗ внесли значительный вклад в изучение поведенческих, возрастных и социальных детерминант здоровья детей. Влияние психосоциального стресса, испытываемого по поводу экологических проблем, хотя всегда и признавалось важным, приобрело новый уровень значимости, поскольку эпидемиологи связывают его возникновение с выраженной заболеваемостью на протяжении всей жизни, и, как и базовая и клиническая неврология, обеспечило многоуровневую структуру для понимания того, как поведенческие и психосоциальные проблемы «залезают под кожу», вызывая физиол. дисфункцию и нарушение регуляции.

4. Концепция экобиологического развития. Была предложена концепция экобиологического развития для интеграции факторов окружающей среды, биологии и развития в модель здоровья и болезни (рис. ниже). Эта модель утверждает, что экология (или физическая и социальная среда) влияет на биологию посредством механизмов эпигенетической и аллостатической нагрузки, которые обсуждались выше. Окружающая среда также влияет на развитие через науку об условиях жизни, которая включает влияние токсических воздействий и неблагоприятных факторов в детском возрасте на когнитивное, поведенческое и физическое здоровье на протяжении всей жизни. Биология влияет на развитие через созревание ГМ и нейропластичность, которые, в свою очередь, также зависят от социальных и физических факторов. Концепция экобиологического развития согласуется с биопсихосоциальной моделью при добавлении аспекта развития на протяжении всей жизни.