По оценкам, большую часть из 5,6 млн ежегодных смертей среди детей <5 лет можно было бы предотвратить за счет увеличения охвата проверенными недорогими мероприятиями (табл. 1). Смертность детей от заболеваний, сопровождающихся диареей, и пневмонии можно предотвратить с помощью простых мер, таких как вакцинация и исключительно грудное вскармливание до возраста 6 мес.
Смертность, связанную с недоеданием, которое предрасполагает детей к инфекционным заболеваниям, можно предотвратить с помощью правильного кормления детей грудного и раннего возраста, добавления питательных микроэлементов, а также скрининга и лечения недостаточности питания на уровне местной организации здравоохранения (ОЗ).
Достижение Целей устойчивого развития по улучшению здоровья матерей, детей и подростков требует пожизненного подхода. На рис. 1 показаны оценки охвата основными мероприятиями на протяжении всего периода оказания помощи, что указывает на широкий диапазон показателей охвата в странах, которые необходимо будет достичь для выполнения целей устойчивого развития.
Рисунок 1. Охват вмешательств на протяжении всего периода оказания помощи в странах-участницах обратного отсчета на основе последних данных с 2012 г. Столбцы показывают средний национальный охват вмешательств; точки показывают данные по стране
а) Заболевания, предупреждаемые вакцинацией. По оценкам, в 2002 г. 1,5 млн детей в возрасте <5 лет умерли от заболеваний, которые можно было предупредить вакцинацией. Основными причинами были инфекции, вызванные пневмококком и ротавирусом, за которыми следовали Haemophilus influenzae В, корь, коклюш и столбняк. В результате Расширенной программы иммунизации ВОЗ резко сократилась смертность, заболеваемость и инвалидность вследствие многих из этих болезней, а также почти полностью был ликвидирован полиомиелит.
Рекомендации по проведению плановой иммунизации продолжали расширяться в связи с разработкой новых вакцин, для которых был продемонстрирован значительный потенциал в плане спасения жизней в промышленно развитых странах (табл. 2).
В 2015 г. 86% младенцев в мире были вакцинированы тремя дозами вакцины АКДС. Хотя вакцины очень эффективны в повышении показателя выживаемости детей, уровень охвата во многих странах низок.
В 2016 г. в общей сложности 19,5 млн детей не получили всех плановых жизненно важных прививок, и было зарегистрировано 90 000 случаев смерти от кори. Хотя показатели охвата все еще улучшаются, а жизненно-важные вакцины по-прежнему недоступны во многих странах, был достигнут прогресс в плане увеличения их доступности в новые страны каждый год. Наименьшее количество случаев дикого полиовируса (37) было зарегистрировано в 2016 г.
б) Доступ к каждому ребенку повсюду. Целью организаций по глобальной вакцинации является всеобщий охват иммунизацией, однако в процессе достижения этой цели внутри стран они сталкиваются с проблемами. На пути к всеобщему охвату др. жизненно важные мероприятия встречают препятствия. Пероральная регидратационная терапия является научно обоснованной мерой, рекомендованной для предотвращения обезвоживания в результате заболевания, сопровождающегося диареей, начиная с 1970-х гг., однако только 2 из 5 детей <5 лет, страдающих заболеваниями, сопровождающимися диареей, получают это лечение. Многие факторы определяют то, будут ли ребенку проведены мероприятия первой помощи.
Характеристики системы организации здравоохранения (ОЗ), социальные установки и практики, а также политическая обстановка влияют на то, может ли быть достигнут всеобщий охват научно-обоснованными необходимыми мерами. Новые предложения по расширению охвата вакцинацией каждого ребенка в каждом районе страны, варьируются от таких программ, как «Охват каждого ребенка посредством улучшения качества» (REC-QI) с использованием методов картирования сообществ, до интеграции механизмов предоставления услуг и укрепления системы ОЗ с улучшенным эпиднадзором.
P.S. REC-QI (Reaching Every Child through Quality Improvement) — программа плановой вакцинации «Охват каждого ребенка посредством улучшения качества».
б) Эффективные стратегии предоставления помощи: интегрированное ведение болезней детского возраста. Слабые системы здравоохранения (ЗО) ограничивают способность стран проводить экономически эффективные мероприятия и доносить до детей жизненно-важную информацию. Такие системы характеризуются недостаточным количеством МП, некачественным обучением и курированием, а также плохо функционирующими системами снабжения. Предоставление услуг по охране здоровья детей м.б. сосредоточено на одном уровне, таком как ЛПУ, но эффективных и устойчивых улучшений можно достичь только путем интеграции предоставления услуг на всех уровнях, напр., согласованности в направлении и последующем наблюдении между сообществом, клиникой и учреждением ЗО.
Др. жизненно-важные стратегии включают услуги по индивидуальной поддержке (напр., массовую иммунизацию, кампании по обеспечению витамином А) и мероприятия по укреплению здоровья на уровне сообществ (рис. 2).
Рисунок 2. Системы оказания медицинской помощи
1. Интегрированное ведение болезней детского возраста (IMNCI) было запущено в середине 1990-х гг. Детским фондом Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ) и ВОЗ с целью снижения детской смертности, заболеваемости и инвалидности, а также улучшения роста и развития в странах с высоким уровнем детской смертности. Интегрированное ведение болезней детского возраста было разработано для увеличения охвата научно-обоснованными высокоэффективными мероприятиями, направленными на устранение основных причин детской смертности, путем интеграции укрепления здоровья, профилактики заболеваний и лечения заболеваний.
Интегрированное ведение болезней детского возраста содержит как профилактические, так и лечебные элементы, изложенные в серии клинических алгоритмов и руководств по ведению больных (см. пример на рис. 3) и внедряемые медработниками в сотрудничестве с семьями и сообществами. Один из ключевых компонентов стратегии интегрированного ведения болезней детского возраста включает обучение медработников первичного звена использованию алгоритмов для выявления признаков распространенных детских болезней и принятия решения о том, когда ребенка необходимо направить в больницу. В начале 2003 г. были добавлены рекомендации по уходу за новорожденными, чтобы создать Интегрированное ведение болезней периода новорожденности и детского возраста.
Рисунок 3. Интегрированное ведение болезней детского возраста
P.S. IMNCI (Integrated Management of Neonatal and Childhood Illnesses) — стратегия «Интегрированное ведение болезней периода новорожденности и детского возраста». Стратегия направлена на снижение заболеваемости, инвалидности и смертности, а также на улучшение роста и развития детей в возрасте до 5 лет. Стратегия включает в себя профилактические и лечебные элементы, которые реализуются семьями, сообществами и медицинскими учреждениями.
Поскольку службы ЛПУ сами по себе не предоставляют адекватный доступ к своевременному лечению детских болезней, в начале 2000 г. была внедрена Интегрированная система ведения пациентов на уровне сообщества, чтобы обучать медико-санитарных работников сообщества инструктировать родителей по ведению больных детей на дому, включая применение р-ров для оральной регидратации и цинка от диареи, противомалярийных ЛП для детей с лихорадкой и положительным тестом на малярию, и АБ для детей с признаками пневмонии. Работники общественного ЗО являются членами сообществ (местных муниципальных образований), которые выбрали их для оказания базовой МП при поддержке и обучении со стороны системы ЗО.
Работники системы ЗО на местах мероприятия по укреплению здоровья, такие как пропаганда правильного кормления детей грудного и раннего возраста, соблюдение правил гигиены рук и использование надкроватных сеток. Стратегия Интегрированной системы ведения пациентов на уровне сообщества включала обучение работников ЗО сообщества методам скрининга и лечения заболеваний, включая случаи недоедания от легкой до умеренной степени, заболевания, сопровождающиеся диареей, и пневмонию.
Работники ЗО сообщества планируют последующие посещения больных детей, находящихся под наблюдением, и своевременно направляют пациентов с серьезными заболеваниями в ЛПУ Меры, проводимые на уровне общины, эффективны в плане расширения области предоставления мед. услуг, имеют низкую стоимость, увеличивают обращаемость за МП и могут снизить младенческую и детскую смертность и заболеваемость.
Более 100 стран приняли интегрированное ведение болезней детского возраста и внедрили некоторые или все ее компоненты, не только улучшая навыки медработников, но и укрепляя системы ЗО и улучшая привычки семьи и сообщества. Спустя 20 лет после внедрения было отмечено, что интегрированное ведение болезней детского возраста было связано со снижением детской смертности на 15% при правильном проведении мероприятий в ЛПУ и сообществах. Тем не менее внедрение Интегрированного ведения болезней детского возраста оказалось неравномерным между странами и внутри стран.
Во многих странах ресурсы для обучения и курирования медработников, поставок лекарств и направления ко врачу были ограничены или отсутствовали. Интегрированное ведение болезней детского возраста было успешным только в странах с сильным правительственным руководством и приверженностью внедрению интегрированного ведение болезней детского возраста в партнерстве с группами поддержки, такими как ЮНИСЕФ и ВОЗ. Кроме того, для успеха интегрированного ведения болезней детского возраста требовалась адекватная система ЗО и систематический подход к планированию и реализации.
в) Программы социальной защиты: обусловленные и необусловленные денежные выплаты. Финансовые стимулы все чаще используются для улучшения охвата услугами здравоохранения (ЗО), сокращения масштабов нищеты и улучшения доступности услуг по охране здоровья детей.
В промышленно развитых странах денежные выплаты являются обычным механизмом для обеспечения адекватной поддержки наиболее маргинальных подгрупп населения, особенно с детьми, для удовлетворения их базовых потребностей. Программы денежных выплат все чаще используются в странах с низким и средним уровнем доходов для поддержки уязвимых групп населения.
Наличные расходы семьи составляют основную долю общих расходов на здравоохранение (ЗО) в большинстве стран с низким и средним уровнем доходов. Многие программы социальной защиты служат двойной цели: сокращению финансовых барьеров и повышению качества обслуживания. Финансовые стимулы могут включать денежные переводы, микрокредитование, ваучеры, возмещение взносов пациента и ОМС. Программы финансового стимулирования м.б. необусловленными, предоставляются семьям, имеющим на это право, без каких-либо требований или ожиданий, исходя из суждения, что семьи воспользуются этим видом финансовой поддержки в интересах своих детей.
Др. меры стимулирования обусловлены ведением образа жизни, направленного на укрепление здоровья детей, напр. предоставление денежных средств или ваучеров только семьям, которые принимают участие в профилактических мероприятиях, связанных со здоровьем, таких как, посещение групп матерей для ознакомления с методами грудного вскармливания, посещение клиник для вакцинации детей и мониторинга роста, участие в дегельминтизации и контролируемое получение их детьми витамина А и добавок железа. Некоторые программы социальной защиты также направлены на улучшение образования, а условием для денежных выплат является зачисление детей в школу, посещаемость, а иногда и некоторые показатели успеваемости.
