Здоровье и болезнь не распределены поровну между всеми членами в большинстве обществ. Различия существуют в факторах риска, распространенности и заболеваемости, проявлениях, тяжести и исходе различном уровне состояния здоровья, а также в доступности и КМП . Когда эти различия можно изменить и избежать, их называют несоответствиями или неравенством.
Министерство здравоохранения (ЗО) и социального обеспечения США (DHHS; US Department of Health and Human Services) в отчете «Здоровые Люди 2020» определяет неравенство в отношении здоровья как «особый тип различий в состоянии здоровья, тесно связанный с социальными, экономическими и/или экологическими недостатками негативными факторами.
Неравенство, касающееся здоровья, негативно влияет на группы людей, которые испытывают трудности с поддержанием хорошего состояния здоровья в зависимости от их расовой или этнической принадлежности; религии; социально-экономического статуса; пола; возраста; психического здоровья; когнитивной, сенсорной или физической инвалидности; сексуальной ориентации или половой идентификации; географического положения; др. характеристик, исторически связанных с дискриминацией или неравноправием».
CDC определяют неравенство, касающееся здоровья, как «предотвратимые различия в бремени болезней, травм, насилия или в возможностях для достижения оптимального здоровья, с которыми сталкиваются социально незащищенные слои населения». Неравенство, касающееся здоровья и вопросов 30, возникает по причине неравного распределения ресурсов, что присуще сообществам, в которых наблюдается социальное расслоение, происходящее в социальных системах, которые ранжируют и распределяют людей в иерархию неравного статуса и власти. Существует иерархия «имущих и неимущих», основанная на групповых классификациях.
Хотя существует много различий в отношении состояния здоровья, не все эти различия рассматриваются как неравенство. Повышенная распространенность серповидно-клеточной анемии (СКА) у лиц африканского происхождения или повышенная распространенность муковисцидоза у лиц североевропейского происхождения не будут рассматриваться как несоответствие, поскольку — по крайней мере в настоящее время — генетический риск трудно изменить.
Тем не менее в 2003 г. финансирование на одного пациента, больного муковисцидозом, было в 8 раз больше, чем на больного с СКА, что можно было бы считать неравенством, поскольку оно поддается изменению.
Неравенство, касающееся здоровья и вопросов 30, существует на протяжении веков. Основная масса научных исследований в середине 2000-х гг. соотносилась с книгой Института медицины США 2003 г. «Неравное лечение: борьба с расовыми и этническими несоответствиями в 30» («Unequal Treatment: Confronting Racial and Ethnic Disparities in Healthcare»). Авторы книги проанализировали литературу о расовых и этнических несоответствиях, касающихся здоровья и вопросов 30, и обнаружили 600 цитат.
а) Детерминанты здоровья и неравенство, касающееся здоровья. На рис. 1 показано распределение множественных детерминант здоровья и хорошего самочувствия. Применяя эту классификацию к неравенству (несоответствию), касающемуся здоровья, концептуализация его основных причин подчеркивает наиболее изменяемые детерминанты здоровья: физическое и социальное окружение, психологию и поведение в отношении здоровья, социально-экономическое положение и статус, а также доступ к мед. обслуживанию и КМП.
Рисунок 1. Детерминанты здоровья
Различный доступ к этим ресурсам приводит к возникновению различий в отношении материальных ресурсов (напр., деньги, образование, здравоохранение (ЗО)) или психосоциальных факторах (напр., локус контроля, адаптивное или рискованное поведение, стресс, социальная сопричастность), которые могут способствовать появлению различий в состоянии здоровья.
Рис. 2 иллюстрирует сложные взаимосвязи между многоуровневыми факторами и показателями состояния здоровья. Факторы социальной стратификации, такие как социально-экономический статус, раса и пол, оказывают глубокое влияние на экологические ресурсы, доступные для отдельных лиц и групп, включая факторы окружения (напр., безопасность, здоровое пространство), социальную сопричастность и поддержку, возможности для работы и семейную среду. По большей части, различный доступ к этим ресурсам является результатом дискриминации на уровне системы или межличностном уровне.
Рисунок 2. Несоответствия, касающиеся состояния здоровья детей
Дискриминация определяется как негативные убеждения, установки или поведение, возникающие в результате распределения по категориям людей по признаку предполагаемой групповой принадлежности, напр., пол (сексизм) или раса/этническая принадлежность (расизм).
Социально-экономический статус, раса или этническая принадлежность, пол и другие факторы социальной стратификации также влияют на психологическое функционирование, включая чувство контроля над своей жизнью, ожидания, устойчивость к отказам, негативное влияние, а также восприятие и реагирование на дискриминацию. Экологический и психологический фон затем оказывает влияние на более отдаленные детерминанты здоровья, включая поведение, способствующее укреплению здоровья или рискованное поведение; доступность и качество 30 и санитарного просвещения; воздействие патогенов, токсинов и канцерогенов; патофизиологический (биологический) и эпигенетический ответ на стресс; и ресурсы, доступные для поддержания оптимального развития ребенка.
Изменчивость этих факторов в свою очередь приводит к возникновению различий в показателях состояния здоровья.
1. Психосоциальный стресс и аллостатическая нагрузка. Появилось понимание того, как психосоциальный стресс влияет на болезнь и показатели состояния здоровья (рис. 3). Эта теория аллостатической нагрузки дает представление о процессах и механизмах, которые могут способствовать появлению неравенства, касающегося здоровья. Аллостаз относится к нормальным физиологическим изменениям, которые происходят, когда люди испытывают стресс. Эти внутренние реакции на внешний стрессор включают в себя активацию систем реакции на стресс, напр. повышение уровня кортизола и адреналина, изменение уровней воспалительных и иммунных медиаторов, реактивности ССС, а также метаболической и гормональной активации. Это нормальные адаптивные реакции на стресс, которые приводят к физиол. стабильности перед внешней проблемой.
Рисунок 3. Процентная доля детей в возрасте 6-17 лет, страдающих ожирением, по признаку расы и латиноамериканского происхождения, в отдельные годы 1976-2014 гг.
После прекращения воздействия острого внешнего стресса или проблемы эти системы возвращаются к нормальным исходным состояниям.
Однако, когда воздействие стрессора становится хроническим и не сдерживается социальной поддержкой, может произойти нарушение регуляции этих систем, что приведет к патофи-зиол. изменениям этих реакций, таким как гиперактивация аллостатических систем или истощение. Со временем это нарушение регуляции способствует повышению риска заболеваний и дисфункции. Этот патофизиологический ответ называется аллостатической нагрузкой.
С учетом того, какие системы поражены (напр., метаболическая, иммунная, воспалительная, ССС), аллостатическая нагрузка может способствовать увеличению частоты хронических заболеваний, таких как ССЗ, инсульт, СД, БА и депрессия. Примечательно, что распространенность этих конкретных хронических заболеваний повышена среди представителей расовых и этнических меньшинств. Расовые и этнические меньшинства испытывают значительно более высокие степени хронического психосоциального стресса (см. рис. 2), который со временем способствует аллостатической нагрузке и возникающим в результате различиям в этих хронических заболеваниях.
Отмечается, что многие из этих состояний возникают в зрелом возрасте, что демонстрирует последствия для последующей жизни хронического психосоциального стресса и негативных влияний, которые начинаются в детстве.
Модель аллостатической нагрузки обеспечивает патофизиолический механизм, посредством которого социальные детерминанты здоровья вносят вклад в неравенство, касающееся здоровья. Он дополняет др. механизмы, отмеченные на рис. 2, такие как различная доступность услуг 30, усугубление поведения, не способствующего укреплению здоровья, и повышенное воздействие патогенов, токсинов и др. вредных для здоровья агентов.
2. Латиноамериканский парадокс. В то время как данные позволяют предположить, что группы расовых и этнических меньшинств обычно имеют худшие показатели состояния здоровья, чем большинство групп представителей европеоидной расы, на практике это не всегда так. Этот вывод демонстрирует сложную взаимосвязь между расовой этнической принадлежностью, статусом меньшинства и др. факторами, которые способствуют неравенству, напр., социальным классом и социально-экономическим статусом.
Исследования демонстрируют, что многие показатели здоровья в популяции испано/латиноамериканцев значительно лучше, чем в др. группах расовых/этнических меньшинств, а иногда чем в популяции белых нелатиноамериканского происхождения. Это открытие было названо латиноамериканским парадоксом (также известным как парадокс испаноязычных, эпидемиологический парадокс, парадокс иммигрантов и эффект иммигрантов в отношении здоровья). Ожидаемая продолжительность жизни латиноамериканцев примерно на 2 года выше, чем среди белых нелатиноамериканского происхождения, а показатели смертности ниже для 7 из 10 основных причин смерти.
Среди проблем со здоровьем детей латиноамериканцы в целом имеют более низкие показатели недоношенности и низкой МТР, чем афроамериканцы, а американцы мексиканского происхождения имеют более низкие показатели заболеваемости БА, чем афроамериканцы и белые нелатиноамериканского происхождения.
Несколько гипотез могут объяснить эти эпидемиологические данные. Во-первых, относительные преимущества, наблюдаемые в отношении здоровья латиноамериканцев, являются наибольшими среди латиноамериканцев, которые были рождены не в США, и многие преимущества для здоровья становятся незначительными для латиноамериканцев 2 или 3 поколения, родившихся в США (поскольку люди дольше проживают в США). Т.о., традиционные верования и образ жизни коренных народов, привнесенные иммигрантами из Латинской Америки, могут обеспечить выборочное преимущество для здоровья, включая низкий уровень употребления табака и запрещенных ЛП, сильную поддержку семьи и общественные связи, а также привычки здорового питания.
Преимущества для здоровья исчезают по мере того, как иммигранты все больше перенимают привычки жителей США — худшие пищевые привычки и употребление табака, алкоголя и запрещенных ЛП — подтверждая эту теорию.
Предполагается также, что те, кто иммигрирует в США, моложе и здоровее, чем те латиноамериканцы, которые не иммигрируют и остаются в своей родной стране, так что м.б. ошибка выборки; иммигранты из Латинской Америки могут начать вести ЗОЖ по прибытии. Недавние иммигранты также, как правило, проживают в этнических анклавах, и социально благоприятные условия проживания связаны с лучшими показателями состояния здоровья. Когда иммигранты перенимают образ жизни жителей США, они не только начинают вести нездоровый образ жизни, но и теряют защитные аспекты своей первоначальной культуры и образа жизни.
Существуют также различия в показателях состояния здоровья среди разных подгрупп испано/латиноамериканцев. Выборочные преимущества среди латиноамериканцев обычно обнаруживаются у выходцев из Мексики или Южной/Центральной Америки. Показатели у латиноамериканцев из Пуэрто-Рико обычно хуже по сравнению с др. группами латиноамериканцев и белыми нелатиноамериканцами. Пуэрто-Рико является территорией США (пуэрториканцы не являются иммигрантами) и имеет многие негативные характеристики здоровья, наблюдаемые на материке (напр., высокий уровень употребления табака и др. виды риска для здоровья), что еще больше подтверждает важность исконного здорового культурного поведения и образа жизни в качестве объяснения хорошего профиля здоровья, наблюдаемого у латиноамериканцев — иммигрантов из Центральной и Южной Америки.
б) Неравенство, касающееся состояния здоровья детей и вопросов здравоохранения. В табл. 1 и 2 отражены некоторые известные неравенства, касающиеся состояния здоровья детей и вопросов здравоохранения (ЗО). Как отмечалось ранее, они могут зависеть от расы или этнической принадлежности, социально-экономического статуса (часто определяется на основе доходов семьи, иногда заменяется понятием страхового статуса) и условий проживания, напр. проживание в городской и сельской местности.
Неравенство, касающееся состояния здоровья детей:
1. Бронхиальная астма. Видно неравенство в распространенности бронхиальной астмы (БА) в зависимости от принадлежности к расовой/этнической группе и социально-экономического статуса. По данным Национальное анкетирование по вопросам здоровья (NHIS; англ. National Health Interview Survey), проведенного в США в 2015 г., распространенность БА среди детей индейцев/коренных жителей Аляски, материковых пуэрториканцев и афроамериканцев является наибольшей (14,4, 13,9 и 13,4% соответственно), затем следует нелатиноамериканское белое население (7,4%) и азиаты (5,4%).
Распространенность БА среди детей латиноамериканского происхождения составляет 8%, но, если детализировать данную категорию, то распространенность среди американцев мексиканского происхождения составляет 7,3%, что ниже, чем среди белых нелатиноамериканцев; у детей, имеющих пуэрториканское происхождение, один из самых высоких показателей распространенности БА. Вопрос о причинах этой разницы среди подгрупп испано/латиноамериканцев является спорным, но некоторые данные указывают на то, что реакция в виде расширения бронхов м.б. неодинаковой в 2 группах, что, возможно, определяется различными аллелями.
Данные также свидетельствуют о том, что среди представителей мексиканско-американского населения отмечаются различия в распространенности в зависимости от места рождения или поколения (см. ранее, «Латиноамериканский парадокс»): у детей-иммигрантов и первого поколения рожденных в США детей мексиканцев распространенность БА ниже, чем у детей американцев, имеющих мексиканское происхождение и проживших в США гораздо дольше. Это может отражать изменения, которые происходят по мере того, как латиноамериканцы все больше перенимают культуру поведения жителей США при длительном проживании в США (напр., употребление табака, рацион питания, воздействие окружающей среды).
Что касается социально-экономического статуса, у детей, живущих на уровне <100% федерального уровня бедности, распространенность БА составляет 10,7%, тогда как у детей, живущих на уровне >200% от уровня бедности, распространенность составляет 7,2%.
2. Ожирение. В 2014 г. по данным Национальной программы обследования здоровья и питания (NHANES; англ. National Health and Nutrition Examination Survey) доля детей испано/латиноамериканского происхождения в возрасте 6-17 лет, страдающих ожирением, составила 24,3%. Доля детей афроамериканцев, страдающих ожирением, составила 22,5%. Это сопоставимо с распространенностью среди белого населения нелатиноамериканского происхождения (17,1%) и азиатов (9,8%) (см. рис. 3). Стиль питания, доступность полноценного питания и различные культурные нормы в отношении конституционных особенностей телосложения могут объяснить некоторые из этих различий. Связь между социально-экономическим статусом и детским ожирением менее ясна.
Некоторые исследования показывают, что расовые и этнические различия в распространенности ожирения у детей становятся незначительными, когда учитываются в комбинации с таким фактором, как доход семьи, в то время как др. национальные исследования показывают связь между доходом семьи и уровнем ожирения среди белого населения нелатиноамериканского происхождения, но не среди африканских детей или американских детей мексиканского происхождения.
3. Младенческая смертность. Самые высокие показатели младенческой смертности наблюдаются среди детей негроидной расы нелатиноамериканского происхождения. Согласно данным Национального центра мед. статистики (NCHS; англ. National Center for Health Statistics), относящимся к регистрации случаев живорождения и младенческой смертности за 2007-2008 гг., относительный риск младенческой смертности среди представителей негроидной расы нелатиноамериканского происхождения составляет 2,32 по сравнению с показателем для представителей белого населения нелатиноамериканского происхождения и остается значительным после поправок на возраст матери, образование, семейное положение, количество родов в анамнезе, количество плодов при беременности, место рождения, употребление табака, наличие АГ и СД.
По сравнению с представителями белого населения нелатиноамериканского происхождения более высокий показатель младенческой смертности также наблюдается среди представителей черного и белого населения латиноамериканского происхождения.
В 2012 г. уровень младенческой смертности среди темнокожих новорожденных нелатиноамериканского происхождения (11,2:1000) и американских индейцев/коренных жителей Аляски (8,4:1000) был выше, чем среди представителей белого населения нелатиноамериканского (5,0:1000), латиноамериканского (5,1:1000) происхождения и островитян Азиатско-Тихоокеанского региона (4,1:1000) (рис. 4). В популяции американцев латиноамериканского происхождения имелись различия: показатель младенческой смертности среди новорожденных пуэрториканского происхождения составлял 6,9:1000 по сравнению с 5,0:1000 для американцев мексиканского происхождения и 4,1:1000 для тех, кто был родом из Центральной и Южной Америки.
Рисунок 4. Уровень младенческой смертности в зависимости от расы и латиноамериканского происхождения матери
4. Недоношенность и низкая масса тела при рождении. Существуют значительные различия среди представителей темнокожего и белого населения в показателях числа преждевременных родов и детей, имевших низкую МТР (рис. 5). По данным Национального центра мед. статистики США 2014 г., количество детей, рожденных с низкой МТР (<2500 г), было значительно выше среди темнокожих женщин нелатиноамериканского происхождения (13,2%), чем среди белых женщин нелатиноамериканского происхождения (7,0%), американских индейцев/коренных жителей Аляски (7,6%), уроженок Азии/Тихоокеанских островов (8,1%) или латиноамериканок (7,1%). Среди женщин латиноамериканского происхождения у уроженок Пуэрто-Рико наблюдались более высокие показатели рождения детей с низкой МТР, чем у уроженок Мексики (9,5 против 6,6%).
Рисунок 5. Процент младенцев, рожденных с низкой массой тела, в зависимости от расы и латиноамериканского происхождения матери
Что касается преждевременных родов (<37 нед), показатель среди темнокожих женщин нелатиноамериканского происхождения составлял 13,2% по сравнению с 8,9% среди белых женщин нелатиноамериканского происхождения, 8,5% среди уроженок Азии/Тихоокеанских островов, 10,2% среди коренных американцев/коренных жителей Аляски и 9% среди латиноамериканок. В группе представителей латиноамериканцев уровень преждевременных родов среди уроженок Пуэрто-Рико был выше, чем среди американок мексиканского происхождения (11% против 8,8%).
Существует много гипотез насчет более высоких показателей числа преждевременных родов и детей с низкой МТР у представительниц темнокожего населения. Факторы риска, такие как неудовлетворительный мед. уход в период беременности, ИМП, повышенное воздействие токсинов окружающей среды и повышенное употребление табака, могут объяснять некоторые несоответствия, но не все, равно как и различия в социально-экономическом статусе, поскольку у темнокожих женщин с высоким социально-экономическим статусом все еще наблюдаются более высокие показатели числа преждевременных родов и детей с низкой МТР.
В качестве потенциального механизма был представлен повышенный стресс. Исследования показали, что женщины из числа меньшинств, испытывающие на себе проявления расизма и дискриминации, имеют более высокие шансы родить недоношенного ребенка или ребенка с низкой МТР, чем женщины из числа меньшинств, которые не испытывали дискриминации.
Сегрегация населения по месту жительства также является потенциальным источником различий в показателях числа преждевременных родов и детей, родившихся с низкой МТР. Проживание в гиперсегрегированных кварталах может снизить доступность мед. ухода во время беременности, увеличить воздействие факторов загрязненной окружающей среды и усилить психосоциальный стресс, при этом каждый из перечисленных факторов способствует повышению риска.
Роды в более старшем возрасте у афроамериканок не уменьшает риск преждевременных родов или рождения детей с низкой МТР (как это происходит у белых матерей). Это привело к возникновению теории о том, что совокупный стресс у темнокожих женщин, связанный с хроническим воздействием таких факторов, как социально-экономическая депривация и расовая дискриминация, приводит к ухудшению здоровья в более раннем возрасте по сравнению с белыми женщинами и, т.о., увеличивает риск неблагоприятных исходов беременности. Называемая гипотезой выветривания, эта теория была предложена в качестве объяснения различий в исходах беременности в зависимости от расовой принадлежности.
5. Здоровье полости рта. Существенные различия существуют в состоянии здоровья полости рта, а также в профилактическом уходе за полостью рта в зависимости от расы/этнической принадлежности, социально-экономического статуса и места проживания. Данные Национальной программы обследования здоровья и питания (NHANES) 1994-2004 гг. показывают, что по сравнению с белыми детьми нелатиноамериканского происхождения у афроамериканских и американомексиканских детей отмечалась более высокая распространенность кариеса и кариеса, оставленного без лечения, а также им реже проводилась герметизация фиссур.
Дети, живущие на федеральном уровне или ниже федерального уровня бедности, также имели более высокую распространенность кариеса и кариеса, оставленного без лечения, и им реже проводилась процедура герметизации зубов по сравнению с детьми из небедных семей.
Профилактическое лечение полости рта может улучшить показатели распространенности кариеса и кариеса, по поводу которого проводилось лечение, прежде чем наступит дальнейшее ухудшение. Данные панельного исследования мед. расходов 2004 г. показали, что только 34,1% афроамериканских и 32,9% латиноамериканских детей ежегодно посещали стоматолога по сравнению с 52,5% белых детей. Аналогичным образом, только 33,9% детей из семей с низким доходом посещали стоматолога по сравнению с 46,5% детей из семей со средним уровнем дохода и 61,8% детей из семей с высоким доходом.
Согласно данным Национального исследования здоровья детей (NSCH), проведенного в 2011-2012 гг., что состояние здоровья зубов детей оценивалось их родителями как удовлетворительное или плохое чаще у представителей азиатского нелатиноамериканского происхождения (8,5%), черного населения нелатиноамериканского происхождения (7,6%) и латиноамериканцев (15,2%) по сравнению с белыми детьми (4,2%). Дети латиноамериканского происхождения и представители темнокожего населения нелатиноамериканского происхождения имели более высокие показатели проблем со здоровьем полости рта, чем представители белого населения нелатиноамериканского происхождения или азиаты нелатиноамериканского происхождения.
6. Охрана здоровья в области слуха. Нет данных, свидетельствующих о том, что распространенность потери слуха (врожденной или приобретенной) отличается в зависимости от расовой/этнической принадлежности или социально-экономического статуса, но было показано, что последующее наблюдение после постановки диагноза проблемы со слухом в определенных группах было хуже. Более высокие показатели «потерянных для последующего наблюдения» были отмечены у детей, проживающих в сельской местности, а также у детей, застрахованных по ОМС и не относящихся к европеоидной расе. Это несоответствие уменьшается в большой мере, когда семье доступны консультации специалистов.
7. Расстройство зрения. Согласно данным Национального исследования здоровья детей США за 2011-2012 гг., из опроса родителей не было выявлено различий в распространенности корректируемых нарушений зрения среди представителей белых нелатиноамериканцев, темнокожих нелатиноамериканцев, латиноамериканцев и др. расовых/этнических групп или в зависимости от социально-экономического статуса или проживания в городской/сельской местности.
8. Вакцинация. Вакцинация против инфекционных агентов была одним из главных клинических успехов и достижений общественного 30 в 20 в. После внедрения в практику эффективных вакцин уровень опасных для жизни инфекционных заболеваний стремительно снижается. Курс первичной вакцинации детей против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, ротавируса, кори, эпидемического паротита, краснухи, гепатита А и В, Haemophilus influenzae типа b, ветряной оспы и Streptococcus pneumoniae значительно снизил заболеваемость, вызванную этими возбудителями.
Неравенство в показателях охвата вакцинацией отмечались в зависимости от статуса дохода домохозяйства, страхового статуса и места жительства. В ответ на это социально-экономическое неравенство, а также на более высокий уровень заболеваемости корью в 1980-х гг. среди групп расовых и этнических меньшинств был предпринят ряд мер, включая создание Программы вакцинации детей (VFC; англ. Vaccines for Children program), которая устранила финансовый барьер для вакцинации путем предоставления бесплатных прививок группам риска (имеющим право на Медикейд, незастрахованным, представителям американских индейцев/коренных жителей Аляски или тем, кто застрахован на низкую сумму и кому вакцинация проводится в условиях в аккредитованного мед. центра за счет средств федерального бюджета или в сельской мед. клинике).
Со времени появления Программы вакцинации детей несоответствия в показателях охвата вакцинацией либо были устранены, либо значительно сократились, что свидетельствует о том, что целевые программы общественного 30 могут успешно устранить несоответствия, касающиеся состояния здоровья.
Хотя несоответствия в показателях охвата начальным курсом первичной вакцинации не видны или минимальны, для показателей охвата вакцинацией в рамках др. программ эти различия действительно наблюдаются. Напр., среди темнокожих девушек-подростков и девушек-подростков латиноамериканского происхождения уровень охвата вакцинацией против вируса ниже, чем среди белых. Причины для такого несоответствия включают опасения родителей насчет безопасности и отсутствие рекомендаций со стороны медработников. Интересно, что исследования вакцинации против ВПЧ у подростков мужского пола показывают, что среди темнокожих юношей и юношей латиноамериканского происхождения уровень охвата вакцинацией против ВПЧ выше, чем среди белых.
9. Подростковый суицид. В 2014 г. самый высокий уровень самоубийств среди юношей-подростков отмечался у американских индейцев (20:100 000 населения) и белых (17:100 000) подростков по сравнению с латиноамериканцами (9:100 000), афроамериканцами (7:100 000) и уроженцами Азии/Тихоокеанских островов (6:100 000). Для девушек-подростков самые высокие показатели самоубийств были отмечены у американских индейцев (12:100 000) по сравнению с белыми (5:100 000), уроженцами Азии/Тихоокеанских островов (5:100 000), латиноамериканцами (3:100 000) и афроамериканцами (2:100 000).
Латиноамериканки, учащиеся в 9-12 классах, чаще задумывались о самоубийстве (26%), сообщали о попытке самоубийства (15%) и нуждались в МП после попытки самоубийства (5%), по сравнению с темнокожими (19; 10; 4%) или белыми (23; 10; 3%) студентками. Среди учащихся мужского пола, темнокожие учащиеся и учащиеся латиноамериканского происхождения, по сравнению с представителями белого населения, были более склонны к попытке самоубийства (8 и 7% против 4% соответственно) и нуждались в МП после попытки самоубийства (4 и 3% против 1%).
10. Жестокое обращение с детьми. В 2014 г. количество случаев жестокого обращения с детьми и отсутствия заботы о них было выше среди представителей темнокожего населения (15,3:1000), американский индейцев/коренных жителей Аляски (13,4:1000) и детей, рожденных в многорасовых семьях (10,6:1000) по сравнению с латиноамериканцами (8,8:1000), уроженцами Тихоокеанских островов (8,6:1000), белыми (8,4:1000) и азиатами (1,7:1000).
Бедность, определяемая как на уровне семьи, так и на уровне общины, также является существенным фактором риска жестокого обращения. В округах, где высока плотность бедного населения, уровень смертности детей в результате жестокого обращения больше в 3 раза, чем в округах с самой низкой плотностью бедного населения. Тем не менее сама раса не должна быть показателем жестокого обращения с детьми или отсутствия заботы о них.
в) Неравенство, касающееся состояния психического здоровья:
1. Синдром дефицита внимания и гиперактивности. По данным Национального опросного обследование здоровья в США (NHIS), у детей европейского и африканского происхождения чаще диагностируется СДВГ (10,7 и 8,4% соответственно), чем у детей латиноамериканского происхождения (6,3%). Др. исследования показали, что у темнокожих детей и детей латиноамериканского происхождения вероятность диагноза СДВГ ниже, чем у белых детей. Детям, которые воспитываются в домах с уровнем бедности ниже федерального уровня, это состояние диагностируют чаще (11,6%), чем у детей, которые воспитываются в домах на федеральном уровне бедности или выше (8,1%).
P.S. Federal Poverty Level (Федеральный уровень бедности) или «черта бедности» — это экономическая мера, используемая для определения того, дает ли уровень дохода отдельного человека или семьи право на получение определенных федеральных пособий и программ. Обновляется Департаментом здравоохранения и социальных служб США (HHS).
Дети с диагнозом СДВГ получают различное лечение. Дети латиноамериканского (43,8%) и афроамериканского (40,9%) происхождения с СДВГ чаще, чем дети европейского (25,5%) происхождения не принимают лекарства. Причины такого неравенства неизвестны, но могут включать в себя различные убеждения и понимание побочных эффектов ЛП пациентом и родителями и различные схемы назначения врачами.
2. Депрессия и тревожные расстройства. Согласно данным Национального обследования здоровья детей в США 2011-2012 гг., не было выявлено различий в показателях распространенности депрессии у детей (2-17 лет) среди расовых/этнических групп. Дети, живущие в бедности, а также дети, живущие в сельской местности, имели более высокий уровень депрессии, о которой сообщили родители. Согласно проведенному в 2015 г. исследованию негативного поведения у молодежи среди подростков 9-12 классов, учащиеся латиноамериканского происхождения чаще сообщали о том, что они испытывают грусть или безнадежность (35,3%) по сравнению с учащимися европейского (28,6%) и африканского (25,2%) происхождения. Эта взаимосвязь существовала как для учащихся мужского пола, так и для учащихся женского пола.
По данным Национального обследования здоровья детей в США было отмечено, что у белых детей в возрасте 2-17 лет уровень тревожности был выше, чем у их сверстников афроамериканского или латиноамериканского происхождения. У «бедных» детей уровень тревожности выше, чем у «небедных».
2. Расстройства аутистического спектра. По сравнению с белыми детьми, диагноз РАС у афроамериканских или латиноамериканских детей менее вероятен, и если и диагностируется, то обычно в более позднем возрасте и с более тяжелыми симптомами. Это несоответствие в диагностике и времени постановки диагноза связано с тем, что ранняя диагностика обеспечивает доступ к терапевтическим услугам, начинать оказывать которые лучше всего как можно раньше.
Причины таких несоответствий могут включать различия в культурных поведенческих нормах, стигматизацию, различия в знаниях родителей о типичном и нетипичном развитии ребенка, более низкую доступность качественных мед. и скрининговых услуг, различия в качестве общения между медработником и пациентом, доверие к медработникам, а также неодинаковую доступность специалистов.
3. Поведенческие расстройства. Согласно данным Национального обследования здоровья детей в США 2011-2012 г., среди афроамериканских детей в возрасте 2-17 лет распространенность ОВР или расстройства поведения выше, чем среди детей европейского и латиноамериканского происхождения. Среди детей, живущих в бедности, отмечается более высокая распространенность, чем среди тех, кто не проживает в условиях бедности.
4. Задержка развития. Национальное обследование здоровья детей в США 2011-2012 гг. выявило, что среди афроамериканских и европейских детей в возрасте 2-17 лет имелась более высокая распространенность задержки развития, чем среди детей латиноамериканского происхождения (4,5 и 3,8% против 2,7% соответственно). Однако, когда родителей детей в возрасте от 4 мес до 5 лет спрашивали, есть ли у них опасения по поводу развития их ребенка (что сильно коррелирует с риском задержки, поведенческих или социальных отклонений), то у детей-латиноамериканцев был более высокий уровень умеренного или высокого риска задержки развития (32,5%), чем у детей негроидной (29,7%) или европеоидной (21,2%) расы. Это неравенство м.б. вызвано либо завышенным уровнем обеспокоенности у латиноамериканских матерей, либо недостаточной диагностикой латиноамериканских детей клиницистами.
Дети, живущие за чертой бедности, также имеют более высокую распространенность задержки развития.
5. Неравенство, касающееся вопросов здравоохранения. Было признано, что почти во всех областях дети из числа национальных меньшинств имели худший доступ к необходимому мед.обслуживанию, включая получение любого вида МП в течение последних 12 мес, посещение кабинета здорового ребенка или профилактические осмотры, длительное ожидание получения МП, неудовлетворенные потребности из области 30 в связи со стоимостью, проблемы с получением МП в мед. учреждениях, проблемы с доступом к специализированной МП, когда она необходима, отсутствие профилактической стоматологической помощи, скрининга зрения, психиатрического консультирования и рекомендаций по иммунизации подростков (см. табл. 2). Кроме того, многие из этих показателей 30 оказываются хуже у детей, живущих в бедности, а также у детей, живущих в сельской местности, по сравнению с детьми, живущими в городах.
г) Подходы к устранению неравенства: мероприятия. Большая часть информации в отношении неравенства, касающегося здоровья, за последние 10-20 лет была сосредоточена на выявлении областей, в которых оно существует. Дополнительная работа была расширена до простого описания и признания многовариантного характера неравенства. Это позволило лучше понять сложные взаимосвязи между такими факторами, как раса/этническая принадлежность, социально-экономический статус, социальный класс, поколение, рост культурного уровня, пол и место жительства.
Примером успешного мероприятия является реализация Программы вакцинации детей, которая, как отмечалось ранее, значительно сократила неравенство, касающееся вопросов недостаточного охвата вакцинацией, отмечаемого среди представителей расовых/этнических групп и бедных или имеющих не покрывающую такие расходы страховку детей. Это пример мероприятия, проводимого в рамках политики общественного 30.
Мероприятия должны проводиться и на клиническом уровне. Практически повсеместное использование ЭМК предоставляет уникальную возможность для сбора клинических и демографических данных, которые м.б. полезны для выявления неравенства и мониторинга успешности мероприятий. Все платформы ЭМК должны использовать стандартизированный подход к сбору информации о расе/этнической принадлежности пациентов, социально-экономического статуса, основных языковых предпочтениях и мед. грамотности. Отчет Института медицины 2009 г. «Данные о расе, этнической принадлежности и языке: стандартизация для улучшения КМП» содержит информацию о передовых методах сбора этих данных в мед. карте.
Передовая наука об улучшении качества в клинической практике может также обеспечить основу для определения клинических стратегий, направленных на уменьшение неравенства, касающегося оказания МП. Использование циклов «планировать-делать-изучать-действовать» (PDSA; англ. Plan-Do-Study-Act) нацеленных на конкретные клинические вопросы, где существует неравенство, касающееся здоровья, может привести к преобразованию практики и помочь уменьшить различия в результатах оказания помощи.
Др. мероприятием на практическом уровне, которое может уменьшить неравенство, касающееся МП и ее результатов, является модель МП на дому, обеспечивающая доступность, ориентированность на семью, непрерывную, всестороннюю, сострадательную, скоординированную и культурно-эффективную помощь. Использование услуг координаторов МП на базе сообществ является эффективным инструментом, помогающим преодолеть многочисленные барьеры в социальной сфере и системе 30, которые усугубляют несоответствия.
Стратегия здоровья населения имеет преимущество, в том, что направлена на устранение детерминант неравенства как на уровне клиники, так и на уровне сообщества. Такие методы, как «горячая точка», «холодный случай» (поиск пациентов и их семей, выпавших из процесса последующего наблюдения и не получающих МП) и «геокодирование» в сочетании с периодическими оценками потребностей населения в области 30, определяют структурные, системные, экологические и социальные факторы, которые способствуют выявлению неравенства помогают в руководстве мероприятиями, адаптированными к местным условиям.
При разработке стратегий по устранению неравенства крайне важно включать пациентов и членов сообщества с самого начала любого процесса, направленного на выявление и принятие мер. Многие потенциально возможные мероприятия кажутся уместными и демонстрируют эффективность в идеальных условиях. Однако, если мероприятие не решает проблемы конечных пользователей — пациентов и сообществ — или не соответствует социальному или культурному контексту, оно, вероятно, будет неэффективным в «реальном мире». Только путем вовлечения сообщества с самого начала, включая определение вопросов и проблем, можно оптимизировать вероятность успеха.
Неравенство, касающееся здоровья, является следствием механизмов социальной стратификации, присущих многим современным обществам. Они отражают др. области социального неравенства, касающиеся образования, возможностей трудоустройства и условий жизни. В то время как общество борется с более глобальными проблемами, способствующими возникновению неравенства, работа в области охраны здоровья и общественного ЗО м.б. направлена на понимание многочисленных причин этого неравенства и разработку мер для устранения его структурных, клинических и социальных первопричин.
