а) Расизм как социальная детерминанта. Новые данные подтверждают роль расизма в ряде неблагоприятных последствий для физических, поведенческих показателей, показателей развития и показателей психического здоровья. Расовое/этническое структурирование здоровья в США существует давно, о чем свидетельствует первый сборник статистики естественного движения населения в колониальный период.
Однако обширные данные, документирующие расовые несоответствия, не позволили решить вопрос о том, почему группы людей, в особенности африканского происхождения и представители американских индейцев, сталкиваются с увеличением вероятности сокращения продолжительности жизни и ухудшением здоровья (табл. 3). В определении здоровья населения все больше признается роль социальных факторов, а не только факторов, относящихся к индивидуальным, но расизм часто не учитывается среди социальных детерминант здоровья.
Это упущение происходит вследствие долгой истории расового и этнического угнетения в США, которое было прямо и косвенно оправдано расизмом. С начала 18 в. колониальная Америка установила расовые категории, которые закрепили превосходство белых, предоставляя права именно белым людям, одновременно отказывая в этих правах др. Подобная, возможно, менее явная дискриминация продолжалась на протяжении веков и остается основной причиной расового неравенства в отношении здоровья детей.
В течение нескольких поколений неравенство по расовому/этническому признаку было задокументировано, начиная с рождения и на протяжении всей жизни. В 2014 г. ожидаемая продолжительность жизни при рождении для темнокожего населения была почти на 4 года короче, чем ожидаемая продолжительность жизни белых нелатиноамериканского происхождения, в значительной степени это было обусловлено неравенством, которое начиналось с рождения (табл. 3). Для коэффициента младенческой смертности (КМС), возможно, самого важного показателя национального 30, был показан постоянный относительный разрыв между представителями европеоидной и негроидной рас.
Несмотря на существенное снижение КМС в США для всех расовых/этнических групп, риск смерти в 1-й год жизни для младенцев негроидной расы по меньшей мере в 2 раза выше, чем для младенцев европеоидной расы (см. табл. 3). Данные Национального центра мед. статистики в 2014 г. показали двузначное значение КМС только среди черного населения нелатиноамериканского происхождения: 11,8:1000 живорожденных по сравнению с 4,89:1000 для белых нелатиноамериканского происхождения. В 2016 г. КМС среди темнокожего населения немного увеличился после многих лет постепенного снижения, что может предвещать дальнейшее увеличение относительного разрыва между представителями европеоидной и негроидной рас. У коренных жителей Аляски и американских индейцев наблюдается тревожное постоянство КМС, который в последнее время не уменьшался.
В 2005 г. КМС для женщин из числа американских индейцев или коренных жителей Аляски, 8,06:1000 живорожденных, оставался практически неизменным в течение десятилетия, а в 2014 г. КМС составил 7,59:1000.
Воздействия, которые влияют на выживание младенца, происходят до рождения. Пренатальное воздействие на мать пестицидов, свинца и др. токсинов окружающей среды зависит от расы. Кроме того, более высокая распространенность ожирения, СД и употребления алкоголя/ПАВ у матерей до зачатия также отрицательно влияет на исходы родов. Калифорнийское исследование ожирения у матерей, основанное на данных заявлений и записей актов гражданского состояния, показало, что 22,3% беременных женщин афроамериканского и 20,3% женщин латиноамериканского происхождения имели ИМТ 30-40, по сравнению с 14,9% европейских и 5,6% азиатских женщин.
ИМТ >40 более чем в 2 раза чаще встречался среди женщин негроидной расы (5,7%), чем среди женщин европеоидной (2,6%) расы.
Эффекты расизма также являются стрессовыми и токсичными для организма, существуют данные, подтверждающие биологические эффекты дискриминации на протяжении всей жизни, особенно для беременных женщин. Расизм может повышать уровень кортизола и приводить к целому ряду последствий, в том числе к нарушению клеточной функции, изменению жирового обмена, повышению уровня глюкозы в крови и АД, а также снижению остеогенеза. Это может влиять на рост плода, приводя к повышению уровня кортизола у младенцев, низкой МТР и недоношенности.
В Нью-Йорке у женщин европеоидной расы были более низкие показатели неблагоприятных исходов родов: у 1,3% была преэклампсия, что составляло ≤1/2 показателя у женщин негроидной расы (2,9%).
Хотя младенческая смертность встречается чаще среди групп с низким доходом всех рас или этнических групп, это неравенство в результатах родов по расовой или этнической принадлежности также встречаются у темнокожих женщин с более высоким социально-экономическим статусом. Женщины негроидной расы, получившие образование в колледже, чаще, чем женщины европеоидной расы со средним образованием, рожают ребенка с низкой МТР, что является основным фактором риска смерти новорожденного. В др. исследовании изучались свидетельства о рождении проживающих в Калифорнии беременных арабских женщин после террористических актов 11 сентября 2001 г., и было установлено, что у тех, кто подвергся дискриминации сразу после нападений 11 сентября 2001 г., был более высокий относительный риск рождения ребенка с низкой МТР в течение следующих 6 мес, чем таковой, если роды произошли до этой даты.
Повышенный риск для популяций людей с разным цветом кожи имеется с момента новорожденности до наступления старшего детского возраста; расовое или этническое неравенство наблюдается практически по всем показателям здоровья, при этом большинство случаев относительного разрыва в показателях остаются на прежнем уровне или ухудшаются в течение последних двух десятилетий. У темнокожих детей примерно в два раза выше вероятность того, что будет поставлен диагноз БА, с большей вероятностью они будут госпитализированы для ее лечения и более вероятны приступы со смертельным исходом.
Неравенство в заболеваемости бронхиальной астмой (БА) среди представителей негроидной и европеоидной расы неуклонно росло с течением времени. Дети и молодежь (<19 лет) коренных американцев также имеют неблагоприятные показатели состояния здоровья, причем самые высокие показатели непреднамеренного травматизма и смертности по меньшей мере в 2 раза выше, чем для др. расовых или этнических групп. Кроме того, согласно сводке Национального центра мед. статистики за 2015 г., среди молодежи латиноамериканского происхождения в возрасте от 2 до 19 лет наблюдаются самые высокие показатели ожирения, определяемые как ИМТ >95-го процентиля в графиках роста CDC для пола/возраста 2000 г. Данные Национального центра мед. статистики от 2011 по 2014 гг. показывают, что 21,9% латиноамериканских (за которыми следуют африканские) детей были отнесены к категории страдающих ожирением.
Дети негроидной расы чаще являются свидетелями насилия, подвергаются личному или семейному насилию и имеют в несколько раз большую распространенность психических расстройств, чем их сверстники европеоидной расы; эти расовые различия имеют продолжение и во взрослой жизни таких детей.
б) Объяснение расовых неравенств: таксономия расизма. Объяснения этих повсеместных расовых различий были сосредоточены на отдельных факторах, включая различия в индивидуальной генетической конституции, поведенческие риски, бедность и доступность мед. услуг (и их использование). Ученые сходятся во мнении, что «раса» — это социальная конструкция, которая не основана на биологии, несмотря на бытующее понятие о том, что расовые категории отражают состав генов, различный для каждой расы, который влияет на здоровье. На самом деле генетическая вариативность между субъектами внутри определенной расовой/этнической группы намного больше, чем различия между «расами».
Несмотря на генетические данные, многие группы были отнесены к различным расовым меньшинствам с течением времени. Примечательно, что демографические классификации Бюро переписей США отражают этот процесс.
В середине конца 1800-х гг. в переписи «мулаты», имеющее смешанное происхождение от представителей европеоидной и негроидной расы, считались другой расой.
Начиная с конца 19 в. восточноевропейские иммигранты и евреи считались разными расами. Еще в 1961 г. перепись в США определила мексиканцев и пуэрториканцев как «белых», даже несмотря на то что расовая классификация варьировала в зависимости от географии. Все штаты собирали записи о рождении к 1919 г., но было мало единообразия в том, как собирались данные о расе, если вообще собирались, в разных штатах. Только в 1989 г., когда Национальный центр мед. статистики рекомендовал устанавливать «расовую принадлежность младенцев» по расовой принадлежности матери, для штатов были выпущены стандартные руководства и категории по сбору данных о расе при рождении.
Существующие категории были изменены и продолжают меняться в зависимости от экономической, культурной или политической направленности в настоящее время, а не от фактического генетического различия.
в) Определение расизма. Расизм, последовательно структурировавший общество США, основывается на «превосходстве белых», иерархической идее, согласно которой белые, доминирующая группа, по своей природе превосходят др. группы, которые не классифицируются как «белые». Единого определения расизма не существует, но одно применяемое описание говорит о том, что это расовые предрассудки, подкрепленные властью и ресурсами. Эта концептуализация утверждает, что должны существовать не только предрассудки, но и взаимосвязанная система институтов для создания и воспроизведения неравенства в доступе к ресурсам и их использовании, а также в принятии решений.
Даже при рассмотрении различий в поведении в отношении здоровья, образе жизни, экономическом статусе и использовании услуг 30 индивидуальные поведенческие факторы не результатов, сформированных более широким социальным опытом. Расовое превосходство или расизм способствует изменению доступности ресурсов для населения и подверженности болезням, а также групповому опыту справедливого обращения и предоставленных возможностей. Хотя многие группы в США могут сталкиваться с дискриминацией по признаку расовой или этнической принадлежности, большая часть современной литературы о воздействии расизма на здоровье была сосредоточена на людях африканского происхождения, что оставляет необходимость лучше понять влияние расизма на лиц не европеоидной расы. В табл. 4 описаны различные пути воздействия расизма на здоровье.
В то время как эмпирические данные о несоответствиях для людей с разным цветом кожи не черных («nonblack») групп требуют дальнейшего изучения, для понимания несоответствий, зафиксированных общественное 30 на сегодняшний день, существует применимая концепция. Применимая таксономия того, как расизм действует в обществе, имеет 4 категории: расизм по отношению к представителям своей расы, межличностный расизм, институциональный расизм и структурный расизм. Каждый из них м.б. рассмотрен в отношении воздействия расизма на здоровье детей.
г) Расизм, направленный против представителей своей расы. Когда большее сообщество характеризует маргинализованные расовые группы как «низшие», эти негативные оценки м.б. приняты самими членами этих групп, сознательно или неосознанно. Результатом является девальвация личных способностей и внутренней ценности, а также способностей др., которые также были классифицированы как часть маргинализованной расовой группы. Самые известные материалы по расизму по отношению к представителям своей расовой группы взяты из исследования Кеннета и Мейми Кларк, известного как эксперимент с куклами, проведенного в 1940-х гг. Детей негроидной расы, как мальчиков, так и девочек, попросили выбрать между черной и белой куклой в соответствии с качествами, описанными интервьюером.
В ответ на положительные качества (напр., красивая, хорошая, умная) большинство детей выбрали белую куклу. Кларк истолковал этот вывод как означающий, что дети негроидной расы усвоили общественные взгляды на неполноценность их расы и превосходство белого населения, даже в ущерб их личному представлению о себе. Несколько десятилетий спустя повторенный с учениками старших классов из Нью-Йорка, этот эксперимент дал похожие результаты: 15 из 21 ребенка относили положительные качества к светлокожим куклам. Многочисленные исследования подтверждают, что у маленьких детей, как негроидной, так и европеоидной расы, расовая идентичность устанавливается в сочетании с негативными взглядами на черный цвет кожи.
Однако, с точки зрения развития, молодые люди неевропеоидной расы часто ощущают расовую идентичность раньше, чем их сверстники европеоидной расы. С точки зрения показателей состояния здоровья, в зависимости от предполагаемой неполноценности или превосходства группы, расовая идентификация связана с чувством собственного достоинства, властью и депрессивными симптомами. Низкая самооценка независимо влияет на психические расстройства и может способствовать возникновению феномена угрозы стереотипа, при которой личное ожидание неудовлетворительных результатов коррелирует с преобладающими социальными стереотипами и отрицательно влияет на реальную производительность.
д) Межличностный расизм. То, как расовые убеждения влияют на взаимодействие между людьми, является наиболее изученным аспектом расизма. Межличностный расизм относится к ситуациям, когда один человек из привилегированной расовой группы общества действует дискриминационным образом, что негативно влияет на др. человека или группу людей. Такие действия м.б. основаны на явных убеждениях или на скрытых убеждениях, которых виновный не осознает.
Растет область, изучающая биологические последствия, отражающиеся в измеримом увеличении реакции на стресс, связанный с опытом несправедливого обращения.
Такие последствия межличностного расизма лучше всего изучены для психического здоровья, где воспринимаемое несправедливое обращение служит психосоциальным стрессором, и менее изучены для показателей физического здоровья. Проведенное в 2009 г. исследование 5147 учащихся 5-х классов показало, что по сравнению только с 7% детей европеоидной расы, сообщавших о расовой дискриминации, 15% латиноамериканских и 20% афроамериканских детей сообщили о стойкой расовой дискриминации. Кроме того, опыт дискриминации был сильно и последовательно связан с повышенным риском тревожности, депрессии, расстройства поведения, психологического стресса, СДВГ, ОВР, самооценки, самоценности и психологической адаптации и приспособляемости. Воспринимаемая расовая дискриминация может повлиять на поведенческие, психические и физические показатели здоровья и связана с повышенным употреблением алкоголя и наркотиков среди коренных американцев (возраст 9-16 лет), увеличением курения табака среди темнокожей молодежи (11-19 лет), более выраженными депрессивными симптомами среди детей пуэрториканского происхождения и инсулинорезистентностью у молодых женщин.
Понимание долговременного воздействия опыта детства на здоровье взрослых возросло благодаря изучению неблагоприятного детского опыта (НДО). НДО имеют детально задокументированные кумулятивные негативные последствия для здоровья, которые происходят в течение всей жизни и определяются расой или этнической принадлежностью. Ранний опыт расизма является косвенным показателем токсического стресса. Вопрос «Обращался ли кто-либо или судил несправедливо (имя ребенка) из-за (его/ее) расовой принадлежности или этнической группы?» включен в национальное обследование здоровья детей Бюро переписей США со случайной выборкой из 91 000-102 000 домохозяйств (в зависимости от года) для оценки состояния здоровья детей в возрасте до 17 лет. Дети людей с разным цветом кожи из семей с низким доходом, особенно дети латиноамериканцев, имели самый низкий уровень здоровья.
Однако более высокий социально-экономический статус не защищает детей от относительно плохого здоровья при воздействии расизма. Дети, подвергающиеся расизму, также чаще (на 3,2%) имели диагноз СДВГ. Дети, подвергающиеся расизму, в 2 раза чаще испытывали тревожность и депрессию.
Токсический стресс повышает уровень кортизола в организме, увеличивая риск хронических заболеваний. Исследование 2010 г. показало, что у мексиканских подростков, которые ощущали воздействие расизма, имелся больший выброс кортизола после контроля за др. стрессорами. Было показано, что подростки, которые испытывают расизм и лишенные поддержки, имеют более высокий уровень АД и ожирения, чем подростки с эмоциональной поддержкой, которая служит защитой.
Мед. практика не освобождается от этих проявлений межличностного расизма. Используя различия в соблюдении установленных клинических стандартов в решениях по диагностике и лечению в расовых группах, исследователи оценивали межличностный расизм в отношениях между врачом и пациентом. Наиболее полным обзором такого предвзятого отношения при оказании клинической помощи остается исследование, проведенное в 2003 г. Мед. институтом США, в котором дискриминационное лечение складывалось из анализа принятия клинических решений, а не из непосредственно наблюдаемых взаимодействий. Практически для каждого изучаемого состояния темнокожие пациенты реже получали рекомендованную помощь. Такое расовое предубеждение наиболее широко распространено среди взрослых, но переходит и на детей. Исследование, проведенное в ОНМП, показало, что пациенты детского возраста (<21 года) реже получали назначенные по мед. показаниям обезболивающие ЛП, если они имели черный цвет кожи, что отражает историческое заблуждение о сниженной чувствительности к боли у представителей негроидной расы.
В этом контексте неудивительно, что воспринимаемый межличностный расизм был связан с использованием услуг здравоохранения (ЗО), включая несвоеременное обращение за медициской помощью (МП) или выполнение рекомендаций и недоверие к системе здравоохранения (ЗО).
е) Институциональный расизм. Межличностный расизм явно наносит вред, но даже если он будет полностью ликвидирован, расовое неравенство будет сохраняться из-за институционального и структурного расизма. В широком смысле институциональный расизм относится к моделям дискриминации, основанным на политике, культуре или практике и осуществляемым государственными и негосударственными учреждениями (напр., корпорациями, университетами, правовыми системами, учреждениями культуры) в различных секторах (напр., жилье, образование, уголовное правосудие). Ключом к современной жилищной сегрегации являются методы работы банков, относящиеся к эпохе после Великой депрессии.
Система образования, как институт, стала еще одним трагическим примером того, как расизм влияет на здоровье детей. Кроме того, массовое заключение под стражу системой уголовного правосудия резко возросло в США, оставаясь относительно ровным в др. развитых странах (рис. 1). За всю жизнь 30% афроамериканцев были заключены в тюрьму.
Тенденции распространенности заключения в странах с развитой демократией,
В школе дети не европеоидной расы могут испытывать на себе проявления не только индивидуального расизма, но и институционального расизма, о чем свидетельствуют более высокие показатели дисциплинарных мер, таких как отстранение от занятий, и в более молодом возрасте, чем у детей европеоидной расы. Согласно исследованию гражданских прав Министерства образования США, проведенному в 2016 г., на детей негроидной расы, которые составляют всего 19% воспитанников детских дошкольных учреждений страны, приходится 47% случаев исключения из школы по меньшей мере 1 раз. У дошкольников негроидной расы вероятность отстранения от занятий в 3,6 раза выше, чем у их сверстников. На девочек негроидной расы, представляющих 20% воспитанниц детских дошкольных учреждений, приходится 54% исключений из школы.
К сожалению, это несоответствие сохраняется, т.к. дети продолжают находиться в школьной системе: среди детей негроидной расы, начиная от воспитанников детского сада, заканчивая учениками 12 класса (12-К), вероятность исключения из школы в 3,8 раза выше, чем среди их ровесников европеоидной расы. Это неравенство особенно опасно в связи с тем, что система образования подпитывает систему уголовного правосудия. У учеников негроидной расы в 2,2 раза больше шансов попасть под школьный арест или быть переданными правоохранительным органам, чем у их сверстников европеоидной расы. Исследование Министерства образования США также выявляет расовое неравенство среди детей с ограниченными возможностями.
Среди детей 12 класса с ограниченными возможностями, охваченных Законом об образовании для лиц с инвалидностью, 21% девочек многорасового происхождения по меныпей мере 1 раз были исключены из школы по сравнению с 5% девочек европеоидной расы.
Помимо угрозы для образования и трудоустройства, отстранение от занятий в школе также угрожает здоровью детей. В краткой справке от 2016 г. из Йельского детского учебного центра говорится, что раннее отстранение и отчисление детей наносит ущерб поведенческому и социально-эмоциональному развитию, ослабляя общее развитие ребенка. Кроме того, эти формы наказания могут помешать лечению основных проблем со здоровьем, таких как проблемы с психическим здоровьем или инвалидность, и стать причиной повышенного стресса для всей семьи.
Институциональный расизм может функционировать без видимой индивидуальной причастности и имеет мощные последствия, которые сохраняются столетия спустя. Как мед. профессиональные организации, так и учебные заведения имеют наследие расовой дискриминации, укоренящиеся в научном расизме. В 2008 г. Американская мед. ассоциация официально извинилась за то, что за всю свою долгую историю, начиная с 1870-х гг., поддерживала откровенно расистскую практику, включая исключение врачей негроидной расы, молчание по поводу гражданских прав и отказ делать какие-либо публичные заявления относительно спонсируемой из федерального бюджета больничной сегрегации. Несмотря на то что в 1960-х и 1970-х гг. акцент делался на десегрегации мед. университетов, присутствие студентов негроидной расы в высших мед. учебных заведениях фактически сокращается. Низкий уровень зачисления стал особенно критическим для представителей негроидной расы, которые в 2014 г. составляли ок. 500 из 20 000 студентов-медиков по всей стране.
Если врачи придерживаются стереотипных представлений о расе, которые влияют на принятие ими клинических решений, уменьшение разнообразия групп студентов-медиков может иметь последствия для КМП. Эта история институционального расизма в отношении людей с разным цветом кожи способствует недоверию, опасениям и страху, спроецированным на МО всей структуры медицинской помощи.
ж) Структурный расизм. Институциональный расизм в мед. учреждениях усиливает институциональный расизм в др. секторах, создавая более широкую систему дискриминации, структурный расизм. Структурный расизм можно охарактеризовать как «совокупность способов, которыми общества поощряют расовую дискриминацию посредством взаимоподкрепляющих систем обеспечения жильем, образования, занятости, заработка, льгот, кредитов, средств массовой информации, 30 и уголовного правосудия. Эти модели и практики, в свою очередь, усиливают дискриминационные убеждения, ценности и распределение ресурсов, которые в совокупности влияют на риск неблагоприятных последствий для здоровья». Понятия институциональный расизм и структурный расизм иногда используются взаимозаменяемо, но структурный расизм относится к всеобъемлющим структурам, выходящим за рамки одной или даже совокупности организаций. Исторически политика и практика правительства были в значительной степени ответственны за создание этих структур.
De facto (современный расизм) и de jure (исторический расизм) сегрегация городских жилых районов служит примером того, как механизмы структурного расизма действуют в разных секторах и могут влиять на здоровье и развитие детей на протяжении всей жизни. В XX в. расовая сегрегация в городских районах была усилена санкционированной правительством политикой и практикой красной черты. Эта в настоящее время незаконная практика была начата Федеральным управлением жилищного строительства США в 1934 г. Геодезисты буквально разметили карты городов красными чернилами, чтобы указать, какие районы городов не имеют права на ипотечные кредиты. Расовый состав был наиболее важной движущей силой этой классификации, и, т.о., черные районы были исключены из финансируемого федеральными властями бума домовладения во времена после окончания Великой депрессии и остались сегрегированными. В результате такой сегрегации существующие ресурсы систематически удалялись (изъятие инвестиций), что привело к дальнейшему обнищанию сообществ людей с разным цветом кожи.
Последствия сегрегации по месту жительства не ограничивались банковским или жилищным сектором. Жилищная сегрегация связывает воедино несколько систем, обеспечивая детям доступ к качественному 30, образованию и правосудию.
• Жилищная сегрегация и система ЗО. Медицинские организации (МО) были четко разделены законом по расовому признаку и имелось неравномерное обеспечение ресурсами до принятия Закона о гражданских правах 1964 г. Остатки этой сегрегации продолжают существовать в виде недавней сегрегации больниц по уровням и расовому составу этих больниц. Кроме того, учреждения, которые предоставляют помощь в основном незастрахованным или малообеспеченным жителям, часто являются финансово нестабильными, что приводит к более высокому риску закрытия людей с разным цветом кожи в лишенных средств районах проживания. На уровне поставщика мед. услуг лишь малое число врачей ПМСП и узких специалистов практикуют в дезинвестированных, сегрегированных кварталах, а те, кто это делают, с меньшей вероятностью являются участниками Американской государственной программы МП нуждающимся.
• Жилищная сегрегация и система образования. В школах отмечается аналогичная история расовой сегрегации, и после краткой передышки интеграции, достигшей максимума в 1980 г., показатели сегрегации теперь напоминают уровни сегрегации до принятия Закона о гражданских правах. Школьная сегрегация связана с рискованным поведением в отношении здоровья. В этих школах и в их окрестностях дети негроидной расы подвергаются непропорциональным наказаниям и криминализации в системах образования и уголовного правосудия, усиливая институциональный расизм в др. секторах и др. формы расизма. Ребенок негроидной расы с низким доходом гораздо чаще, чем ребенок европеоидной расы с низким доходом, живет в сегрегированном районе. Результатом является то, что ребенок негроидной расы будет сталкиваться не только с совокупным недостатком ресурсов и опыта семьи и окружения с течением времени, но также с возникновением цепей неблагоприятных ситуаций в течение периодов детства, когда наблюдается особая восприимчивость, имеющих ключевое значение для развития и перехода во взрослую жизнь (напр., раннее детство, подростковый возраст).
• Жилищная сегрегация и система уголовного правосудия. Огромное число случаев ареста приходится на находящиеся под тщательной охраной полиции и криминализированные районы «черных общин».
По данным Национального центра мед. статистики, у почти 13% детей негроидной расы в течение периода их детства (до 17 лет) один из родителей находился в заключении, по сравнению с 6% детей европеоидной расы. Заключение родителей, которое может начаться с травмирующего ареста в семье, а затем нарушить уход, создать социальную стигму, усугубить финансовые трудности, эмоционально оторвать родителей от детей и нарушить психологическое развитие детей, связано с более высоким риском асоциального поведения детей.
В частности, опыт, непосредственно связанный с институциональным и структурным расизмом, действующим через жилищную сегрегацию (включая финансовые трудности, тюремное заключение для родителей и насилие со стороны окружающих), приводит к более высоким уровням негативного детского опыта (НДО) для афроамериканцев и латиноамериканцев, чем для европейцев. Появляются все более убедительные доказательства существования пожизненной связи между НДО и рядом негативных последствий для физического и психического здоровья на протяжении всей жизни.
Структурный расизм, показанный здесь на примере жилищной сегрегации, влияет на здоровье детей посредством различных прямых и косвенных, частично совпадающих путей, включая обилие ветхого жилья, низкое качество социальной и искусственной среды обитания, воздействие загрязняющих в-в и токсинов, ограниченный доступ к высококачественному начальному и среднему образованию, недостаток хорошо оплачиваемой работы, чрезмерное внимание полиции и криминализация, негативный опыт и ограниченный доступ к качественному здравоохранению (ЗО).
з) Возможности для борьбы с расизмом. Расизм как детерминанта здоровья имеет сильную эмпирическую поддержку, и существуют обнадеживающие данные об общесоциальных подходах к его смягчению. Меньше известно об эффективных мерах в клинических условиях. В большинстве мед. школ и учреждений последипломного образования будут готовить практикующих специалистов для изучения роли расизма в жизни их пациентов или в условиях оказания медицинской помощи (МП). Тем не менее разумно ожидать, что педиатры могут помочь бороться с расизмом и содействовать расовой справедливости, по крайней мере, 3 способами: во время встреч с отдельными пациентами и на местах их практики, как члены учреждений, которые предоставляют МП и обучение, и как уважаемые члены сообщества.
1. Клинические условия. Первым шагом является понимание того, что расизм влияет на всех, и личная оценка скрытой предвзятости. Такие предубеждения отражают рефлексивные модели мышления, часто использующие расовые стереотипы, вытекающие из жизни в разделенным на расы обществе. Тест на скрытые ассоциации с расой «Проекта имплицитных социальных установок» доступен онлайн, и его результаты являются конфиденциальными. Цель таких тестов — создать понимание, а не распределять вину. Тем не менее результаты, как правило, раздражают всех участников, независимо от их расовой принадлежности, многие из которых обнаружат негативные расовые предрассудки, о которых они не знали. Такие индивидуальные оценки могут способствовать решению проблемы межличностного расизма, поскольку он вызывает саморефлексию.
Кроме того, все большее число организаций предлагают обучение пониманию общих форм поведения, связанных со скрытыми наклонностями, включая микроагрессии и несправедливые практики приема на работу. Признание и устранение личных предубеждений педиатров требует обучения, чтобы бросить вызов существующим мыслительным процессам и действиям, которые часто трудно увидеть.
Педиатрам и др. работникам 30 доверена важная роль в семьях, требующая партнерства. Признание сильных сторон семей с учетом их жизненного опыта, связанного как с межрасовым, так и с межличностным расизмом, способствует более тесному клиническому взаимодействию и взаимоотношениям. Этот опыт не м.б. легко получен при помощи педагогики или приобретен педиатром в процессе обучения или клинической практики. Такой подход подчеркивает уважение к опыту, который попечители привносят в воспитание своего ребенка, и начинается с предположения, что попечители хотят делать то, что лучше для ребенка. Делая это, врачи могут формировать отношения сотрудничества, а не отношения, основанные на расовых стереотипах и обвинениях. Культурная компетентность является широко распространенной концепцией, признающей, что существуют др. культуры, которые доминирующая культура должна научиться расшифровывать. Напротив, концепция культурной терпимости, для которой обучение становится все более доступным, учитывает равенство между культурами и партнерский подход к различиям.
Во время клинических встреч с детьми и семьями медработники могут использовать свой авторитет, чтобы признать наличие расизма. Педиатры должны начать «разговор» со своими пациентами — с подростками и мужчинами негроидной расы. «Разговор» — это беседа, которую африканские родители обычно заводят со своими сыновьями относительно взаимодействия с полицией. Поступая т.о., педиатр подтверждает необходимость таких разговоров для обеспечения безопасности и может предоставить возможности для подключения семей к ресурсам сообщества. В отношении всех не белых детей и молодежи младшего возраста педиатры должны спрашивать пациентов, обошлись ли с ними несправедливо из-за их расы, признавая, что это м.б. формой буллинга. Расизм на всех уровнях м.б. травмирующим. Травма состоит из переживаний или ситуаций, которые являются эмоционально болезненными и тревожными, которые подавляют способность людей справляться с ситуацией, оставляя их бессильными. Педиатры должны подумать о принятии подходов оказания помощи с учетом травм, которая изменяет парадигму «Что с тобой не так?» на «Что с тобой случилось?»
Кроме того, медработники должны стремиться к структурной компетентности, т.е. «приобретенному в процессе обучения навыку различать, как множество проблем, клинически определяемых как симптомы, жизненная позиция или заболевание, являются также и последствиями ряда ранее принятых решений», согласно Джонатану М. Мецль и Хелене Хансен. Следовательно, полезно убедиться, что клиницисты осведомлены о др. социальных службах, которые могут улучшить здоровье и вовлеченность в лечебную работу с пациентом, напр., необходимость в юридическом консультанте для решения проблем некачественного жилья, противодействия преследованию арендодателя или ведения переговоров об угрозах выселения, или поддержка грамотности путем рекомендации либо распространения детских книг, чтобы побудить родителей читать детям.
2. Общественные институты. Медицинская организация (МО) в более широком смысле также является местом, где происходит расовая динамика. Начав разговор о расе, можно раскрыть опыт, который иначе не был бы очевиден. Обычным результатом скрытых расовых предубеждений является микроагрессия, действия и отношения, которые могут показаться виновникам банальными или несущественными, но создают кумулятивное бремя для тех, кто их воспринимает. Врача неевропеоидной расы могут попросить предъявить удостоверение личности при входе в больницу, в то время как это не требуется для его коллег, относящихся к европеоидной расе. Эти микроагрессии происходят во время взаимодействия между персоналом, а также с пациентами и могут способствовать формированию невысказанного и дискомфортного расового климата. Хотя такое взаимодействие редко нарушает федеральные стандарты дискриминации, взаимодействие между коллегами формирует всю практику, и семьи это чувствуют.
Поощрение учреждений к оценке влияния расовых признаков среди пациентов и персонала — это первый шаг. В учреждениях по оказанию медицинских услуг могут использоваться как отчетность, так и учетные записи пациентов для изучения расовых эффектов на практике и опыте путем регулярного дезагрегирования показателей оценки по расе/этнической принадлежности. Удовлетворенность пациентов или качество их обслуживания могут быть дезагрегированы по расе. Кроме того, важно учитывать расовое равенство в кадровой структуре учреждения: есть ли расхождения в найме, удержании кадров и заработной плате в зависимости от расы? Существуют ли надлежащие процедуры надзора и рассмотрения жалоб, особенно по вопросам, связанным с расовой микроагрессией?
Также следует обращать внимание на образы и язык, используемые для обсуждения и представления как пациентов, так и персонала, особенно когда речь идет о расе/этнической принадлежности. Такие организации, как Race Forward, и инструменты организационной оценки, разработанные институтом Расовых вопросов, могут помочь в проведении институциональной оценки и процессов внутренних изменений. Несколько местных департаментов 30 уже включили обучение по борьбе с расизмом в программу повышения квалификации персонала и провели внутренние реформы для стимулирования организационных изменений. Поскольку институциональная реформа тесно связана с другими моделями производственной практики, включая повышение качества, коллективное воздействие, вовлеченность сообщества и мобилизацию сообщества, о применении призмы антирасизма следует судить по ее вкладу в организационную эффективность, а также по ее моральным достоинствам.
Образовательные или подготовительные учреждения играют особую роль в обеспечении кадровыми ресурсами, которые являются как разноплановыми, так и просветительными. Следует тщательно изучить схемы приема студентов, а также учебную программу. Хотя сейчас многие мед. школы включают разноплановое обучение и обеспечивают знаниями в области культурных традиций, такое обучение часто бывает кратким (и иногда проводится онлайн). Напротив, подходы, основанные на структурной компетентности, культурной осторожности и культурной безопасности, были реализованы в обучении медработников в таких странах, как Канада и Новая Зеландия. Эти подходы подчеркивают ценность получения знаний о структурном расизме, усвоенных сценариях расового превосходства и неполноценности, а также культурных связей и влияния медработников на их пациентов или клиентов. Специалисты в области 30 извлекают пользу из изучения различных дисциплин о происхождении и развитии расизма, а также о средствах борьбы с ним.
Выделение времени в классе для этих тем наталкивается на биомедицинскую предвзятость, которая широко распространена в мед. образовании, хотя, возможно, успешная мед. практика также требует множества навыков в дополнение к прочным знаниям в области патофизиологии и рекомендуемых методов лечения. Расизм приводит к разрушительному неравенству, которое влечет за собой ухудшение здоровья и сокращает продолжительность жизни, что оправдывает часы обучения, посвященные его пониманию.
3. Педиатры как защитники антирасистских практик и систем. Врачи являются уважаемыми членами сообщества и обладают властью, привилегиями и ответственностью за ликвидацию структурного расизма. Концептуальный обзор структурного расизма подчеркивает перспективность локальных вмешательств, нацеленных на сообщества, определенные географией, для вовлечения жителей и ряда организаций (во всех секторах) в целях обеспечения справедливого доступа к ресурсам и услугам, исправляя процессы, запущенные десятилетиями ранее. Клиницисты играют определенную роль в привлечении пациентов к услугам, программам и др. ресурсам и выступают за оперативность в устранении расхождений. Со временем сосредоточенные усилия в различных секторах целевых областей показали улучшение множества социальных результатов, включая показатели здоровья. Точно также предоставление доступа к более качественному жилью с помощью жилищных ваучеров или жилищных лотерей оказало неожиданное положительное воздействие на здоровье.
Эти результаты обнадеживают, равно как и меры социальной политики и системные изменения, включая такие законы, как Закон о гражданских правах, появление программ Medicare и Medicaid, а также положения о многоквартирных домах, связанные с сокращением расового расхождения.
