Во всем мире регулярная плановая медицинская помощь (МП) здоровым младенцам, детям и подросткам является важной превентивной мерой для этих групп населения. Постоянно меняющееся развитие детей придает дополнительную ценность регулярным периодическим встречам между семьями с детьми и специалистами в области педиатрии. Мед. наблюдение от рождения до 21 года является платформой для здоровья молодых людей.
Обеспечение мед. консультирования («well саге») в условиях мед. дома («medical home») способствует установлению крепких взаимоотношений между больницей или частной врачебной практикой и ребенком, и семьей, что позволяет обеспечить надлежащее наблюдение, скрининг и уход за больным.
С целью гарантирования оптимального здоровья развивающегося ребенка педиатрическая помощь в США и др. странах превратилась в плановые визиты для обеспечения надлежащего питания, выявления инфекционных заболеваний и иммунизации, оценки развития ребенка. При посещении с целью профилактической консультации ребенка в рамках мед. наблюдения остается важной оценка этих ключевых аспектов.
Однако современный анализ изменений в состоянии здоровья населения в сочетании с признанием того, что ранний жизненный опыт и социальные факторы влияют на здоровье на протяжении всей жизни, привели к тому, что к содержанию мед. консультирования детей в настоящее время добавились и др. компоненты.
Стрессовые факторы ухудшают развитие, а неблагоприятные детские переживания в раннем возрасте повышают риск развития заболевания. Взрослые, перенесшие насилие, жестокость или др. стрессовые факторы в детстве, имеют повышенный риск развития депрессии, болезней ССС или др. заболеваний. Биология напоминает нам, что стресс приводит к учащению ЧСС, ↑ АД, уровня воспалительных цитокинов, кортизола и др. гормонов стресса, каждый из которых снижает активность ГМ, иммунный статус и функцию ССС.
Существуют как причинная модель, так и доказательства того, что неблагоприятные детские переживания, включая те, которые можно было предотвратить, негативно влияют на течение жизни.
Профилактическая помощь детям и молодежи является составной частью современной реформы здравоохранения (ЗО) в США и предлагает прекрасные возможности для экономии затрат на ЗО. Для здоровой экономики нужны образованные и здоровые работники. Чтобы дети могли получить успешный, значимый и полезный образовательный опыт, они должны иметь физическое, когнитивное и эмоциональное здоровье. Успех в учебе, в частности, связан с показателями развития в период раннего детства.
Т.о., профилактическая помощь детям играет крайне важную роль в укреплении здоровья взрослых — концепция, одобренная лидерами бизнеса, как важная для построения человеческой инфраструктуры экономики и общества США.
Хотя профилактическое консультирование направлено на здоровье и самочувствии ребенка, не следует забывать, что дети живут в семьях. Условия, в которых ребенок проживает в семье, также следует учитывать, преследуя основную цель, может потребоваться удовлетворение потребностей семьи, включая родителей или др. взрослых. Удовлетворение потребностей м.б. простым (внимательно выслушивание проблемы), признание жалоб объективными и направление к соответствующим службам, как в сообществе, так и в мед. доме («medical home») взрослого.
Такой подход, охватывающий два поколения семьи, является крайне важным и приносит огромную пользу и родителям, и детям.
а) График периодичности и методические рекомендации. Частота и содержание мероприятий по профилактическому наблюдению основаны на научно обоснованной практике и исследованиях. Кроме того, федеральные агентства и профессиональные организации, такие как ААР, разработали основанные на фактических данных и согласованные с экспертами рекомендации по МП. Рекомендации по профилактической МП детям или «График периодичности» (Periodicity Schedule) — это сборник рекомендаций, представленных в соответствии с посещениями для каждого возраста (рис. 1).
Он предназначен для того, чтобы научить практикующих педиатров ПМСП выполнять определенные услуги и намеренно проводить наблюдения при посещениях с учетом возраста; он определяет стандарт профилактических услуг для детей и молодежи США и упоминается как таковой в некоторых законах. Он регулярно обновляется и доступен в интернете.
Всеобъемлющие руководства по профилактической МП младенцам, детям и подросткам были разработаны на основе «Графика периодичности» с целью расширить представления и дать дополнительные рекомендации в отношении того, как практикующие врачи могут выполнять изложенные задачи. Главным ориентиром на сегодняшний день является «Руководящие принципы светлого будущего для наблюдения за здоровьем младенцев, детей и подростков». Эти рекомендации были разработаны ААР под руководством Бюро по охране здоровья матери и ребенка МЗ и социальных служб США при сотрудничестве с Национальной ассоциацией педиатрических практикующих медсестер, Американской академией семейных врачей, Американской мед. ассоциацией, Американской академией педиатрической стоматологии, «Family Voices» и др.
Рекомендации по профилактической педиатрической помощи
УКАЗАНИЯ Каждый ребенок и семья уникальны; таким ообразом, данные Рекомендации по профилактической МП детям (Recommendations for Preventive Pediatric Health Care) разработаны для ухода за детьми при ответственном родительстве, не имеют каких-либо серьезных проблем со здоровьем и растут, и развиваются в соответствии с возрастом. Проблемы развития, психосоциальные и хронические заболевания у детей и подростков могут потребовать частых консультаций и посещений для лечения отдельно от профилактических посещений. Дополнительные посещения также могут потребоваться, если обстоятельства предполагают отклонения от нормы.
Эти рекомендации представляют собой консенсус ААР и организации «Светлое будущее» (Bright Futures). В ААР по-прежнему подчеркивается большое значение непрерывности оказания помощи при всестороннем контроле здоровья и необходимость избегать фрагментации МП. Руководство организации «Светлое будущее» (Hagan JF, ShawJS, Duncan РМ, Светлое будущее: руководство по наблюдению за здоровьем младенцев, детей и подростков. 4-е изд. Elk Grove Village, IL: ААР; 2017).
Рисунок 1. Рекомендации по профилактике здоровья детей
б) Задачи профилактической помощи детям. Профилактическое наблюдение за детьми направлено на содействие физическому и эмоциональному благополучию детей и подростков. Специалисты по охране здоровья детей, в т.ч. педиатры, семейные врачи, практикующие медсестры и помощники врача, пользуются возможностью, которая предоставляется при профилактических посещениях ребенка, чтобы выявить вопросы и опасения родителей, собрать соответствующую семейную и индивидуальную информацию о здоровье, провести медосмотр и инициировать прохождение скрининговых тестов. В задачи каждого профилактического посещения ребенка входит следующее:
Для достижения этих результатов мед. специалисты используют методы скрининга на наличие болезней или риска их развития и дают советы по поводу ЗОЖ. Эти действия приводят к формулированию соответствующих предупреждающих профилактических и мед. рекомендаций.
Клиническое выявление болезни у ребенка при профилактическом осмотре осуществляется путем тщательного физикального осмотра, а также наблюдения и скрининга. Профилактическое наблюдение проводится при каждом обращении к мед. специалисту и подкрепляется повторными посещениями и наблюдениями по прогрессирующим стадиям развития. В его основе лежит опыт квалифицированного врача, в течение длительного времени целенаправленно наблюдающего ребенка. Скрининг — это более формальный процесс, при котором используется некоторая форма утвержденного инструмента оценки и который обладает известной чувствительностью и специфичностью.
Напр., при анемии наблюдение осуществляется путем сбора пищевого анамнеза и выявления признаков анемии при физикальном обследовании. Скрининг анемии проводится с помощью тестов для определения Ht или уровня Hb. Наблюдение за развитием основывается на наблюдениях родителей и оценке педиатров, имеющих опыт в отношении развития детей. При скрининге развития специально обученным персоналом используется инструмент структурированного скрининга либо оценка и интерпретация ответов родителей на соответствующие вопросы анкеты.
Второе важное действие профилактического наблюдения ребенка — профилактика заболеваний — может включать как первичные профилактические мероприятия, применяемые ко всему населению, так и вторичные профилактические мероприятия, направленные на пациентов с определенными факторами риска. Напр., консультирование по поводу снижения потребления жиров подходит для всех детей и семей. Тем не менее консультирование проводится более основательно для молодых людей с избыточной МТ и ожирением либо при наличии в семейном анамнезе гиперлипидемии и заболеваний, связанных с ее последствиями. Мед. специалист, работающий с детьми и подростками, должен подбирать индивидуальные стратегии профилактики заболеваний для конкретного пациента, семьи и сообщества.
Мероприятия по укреплению здоровья и профилактические рекомендации отличают профилактическое наблюдение ребенка от всех других встреч в рамках системы ЗО. Действия по выявлению заболеваний и их профилактике являются неотъемлемой частью любого взаимодействия детей с врачами и др. мед. специалистами, но меры по укреплению здоровья и профилактические рекомендации смещают акцент на благополучие и сильные стороны семьи (напр., на то, что выполняется хорошо и как это можно улучшить). Такой подход позволяет помочь семье решить проблемы взаимоотношений, затронуть важные темы безопасности, получить доступ к необходимым услугам и взаимодействовать с расширенной семьей, школой, соседями, комьюнити и религиозными организациями.
Невозможно охватить все темы, предложенные подробными рекомендациями, такими как «Яркое будущее», за стандартные 18 мин профилактического посещения ребенка. Специалисты по детскому здоровью должны уделять приоритетное внимание наиболее важным темам, которые они должны освещать. Необходимо рассмотреть следующие вопросы:
• Прежде всего, это круг вопросов, с которой родитель или ребенок приходит к врачу при профилактическом посещении.
• Темы, которые доказательно свидетельствуют о том, что консультирование эффективно в изменении поведения.
• Темы, по которым есть четкое обоснование критической важности проблемы для здоровья, напр. обстановка сна для предотвращения синдрома внезапной детской смерти или внимание к диете и физической активности.
• Краткое изложение успехов ребенка в эмоциональном, когнитивном и социальном развитии, физическом росте и сильных сторонах.
• Проблемы, касающиеся вопросов, беспокойства или конкретных проблем со здоровьем, имеющих отношение к данной семье.
• Проблемы, специфичные для сообщества, которые могут существенно повлиять на здоровье ребенка (напр., насилие в районе, в защите от которого нуждаются дети, отсутствие велосипедных дорожек, которые могли бы способствовать активности).
Этот подход должен быть направлен на всех детей, включая детей и молодежь с особыми потребностями в медицинской помощь (МП) (CSHCN). Такие дети с особыми потребностями ничем не отличаются от др. детей: они так же нуждаются в советах по здоровому питанию, физической активности, успеваемости в школе, общению с друзьями, здоровому чувству уверенности в своих силах и избеганию рискованного поведения. Частые посещения «мед. дома» (medical home) или специалистов для удовлетворения особых мед. потребностей таких детей иногда маскирует отсутствие общего мед. наблюдения.
Координация консультаций специалистов, мониторинга приема ЛС и функциональной оценки, которая должна происходить во время их периодических посещений, должна быть сбалансирована с обсуждением индивидуальных способов решения ребенком эмоциональных, социальных и связанных с развитием задач в детстве и подростковом возрасте. При комплексном, интегрированном планировании МП для детей и молодежи с особыми потребностями необходимо поддерживать партнерство между мед. домом, учреждениями, семьями и молодежью посредством постановки целей и обсуждения следующих шагов.
В этом процессе ведение пациентов с хроническими заболеваниями и наблюдение за состоянием здоровья (включая вовлечение подростков и подготовки их к переходу в систему помощи взрослым) происходят в рамках эффективных взаимоотношений с пациентом, партнерства для улучшения результатов в отношении здоровья и повышения эффективности оказания помощи.
P.S. CSHCN (Children with Special Health Care Needs) — дети с особыми потребностями в медицинской помощи.
в) Младенчество и раннее детство. Для всех детей питание, физическая активность, сон, безопасность, эмоциональный, социальный и физический рост, а также благополучие родителей имеют ключевое значение. Для каждого посещения здорового ребенка есть темы, относящиеся к конкретным детям в зависимости от их возраста, семейного положения, наличия хронических заболеваний или озабоченности родителей (напр., условия сна для предотвращения синдрома внезапной детской смерти, мероприятия для снижения МТ и ограждения вокруг бассейнов).
Следует также сосредоточить внимание на семейной обстановке и др. социальных факторах здоровья, включая скрининг родительской депрессии (особенно послеродовой депрессии у матери) и др. психических заболеваний, насилие в семье, злоупотребление ПАВ, недостаточное питание и отсутствие жилья. Не менее важно определить, признать и укрепить сильные стороны семьи. Эти вопросы очень важны в отношении ухода за маленькими детьми.
Отвечать на вопросы родителей, при этом создавая обстановку, когда они смогут свободно задавать вопросы — является главным при профилактическом визите ребенка. Продвижение МП, ориентированной на семью и сотрудничество с родителями в большей степени позволяет выявить тревогу родителей по поводу развития, обучения и поведения их ребенка. Подходы, основанные на фактических данных, такие как оценка и продвижение ранней грамотности (напр., Протяни руку и прочитай), обеспечивают структуру для эффективного исследования, наблюдения и обучения родителей в рамках профилактического посещения врача.
Важно как можно раньше определять детей с нарушениями развития. Наблюдение за развитием при каждом посещении в сочетании со структурированным скринингом развития, скринингом нервно-мышечного развития и выявлением РАС во время определенных посещений — это способ улучшить диагностику, особенно для некоторых из менее явных задержек или РАС, для которых раннее вмешательство, как полагают, снижает заболеваемость.
P.S. «Протяни руку и читай» — это национальная организация по обучению детей раннему возрасту, продвигающая чтение. «Протяни и читай» представляет собой мир, в котором каждому ребенку читают каждый день; где родители ежедневно многозначительно общаются со своими детьми на разных языках.
г) Младший школьный возраст и подростковый период. Когда ребенок вступает в школьный возраст, появляются дополнительные темы для обсуждений. Внимание к развивающейся автономии ребенка и подростка требует налаживания отношений между врачом и пациентом обособленно от отношений между врачом и ребенком в семье, учитывая растущие потребности в сохранении неприкосновенности частной жизни и конфиденциальности по мере взросления ребенка. Существует 6 видов поведения в отношении здоровья, которые наиболее существенно влияют на заболеваемость и смертность среди подростков и взрослых, к которым относятся недостаточная физическая активность, плохое питание, поведение, связанное с сексуальной ориентацией, употребление ПАВ и злоупотребление ими (включая табак и испаренный никотин), поведение, связанное с непреднамеренными травмами, и нанесение себе телесных повреждений.
Эмоциональное благополучие, ранняя диагностика и лечение проблем психического здоровья не менее важны, как и внимательность по отношению к развивающим задачам подросткового возраста: хорошая успеваемость в школе и успешность в др. занятиях, связи с друзьями и семьей, независимости, сочувствия и чувства собственного достоинства.
д) Вмешательство по вопросам поведенческого и психического здоровья в рамках медучреждения. Пятая часть обращений за ПМСП детям связана с проблемами поведения или психического здоровья либо посещениями по болезни, осложненными проблемой психического здоровья. Педиатры и др. врачи ПМСП, наблюдающие детей, должны иметь достаточно комфортные условия работы и знания для проведения диагностики и лечения, а также критериев направления к специалистам при СДВГ, депрессии и др. расстройствах настроения, тревоге и расстройствах поведения, понимание фармакологического действия часто назначаемых психотропных ЛП. Для эффективной консультации или направления важны осведомленность о доступных местных службах охраны психического здоровья и клиницистах, а также об указанных типах служб.
Новое понимание влияния образа жизни на расстройства настроения и тревожность требует от врача ПМСП поощрения изменений в поведении подростка (регулярные упражнения, здорового питания, отказ от ПАВ и разумное использования СМИ) становясь важной обязанностью врача. Мотивационное интервью обеспечивает структурированный подход, который был разработан, с целью помочь пациентам и родителям определить несоответствие между их желанием здоровья и результатами их текущего поведенческого выбора. Это также позволяет врачу использовать проверенные стратегии, ведущие к плану изменений, инициированному пациентом.
1. Подходы и рамки, основанные на сильных сторонах ребенка и подростка. Вопросы о школьных или внешкольных достижениях или владением компетенциями должны быть включены в программу профилактического посещения ребенка. Такие запросы создают позитивный контекст для посещения, углубляют партнерские отношения с семьей, подтверждают здоровое развитие ребенка и облегчают обсуждение социально-эмоционального развития с детьми и их родителями. Существует тесная взаимосвязь между надлежащим социально-эмоциональным развитием (напр., сильная связь детей со своей семьей, друзьями и наставниками в их окружении; компетентность; сочувствие; соответствующая автономия) и снижением участия во всех видах рискованного поведения в подростковом возрасте (связанных с наркотиками, сексом и насилием).
Организованный подход к выявлению и поощрению сильных сторон ребенка во время визитов к врачу дает как ребенку, так и родителю понимание того, как способствовать здоровому выполнению задач развития в детстве и подростковом возрасте. Это также дает возможность оценить и прокомментировать состояние здоровья в семье. У детей с особыми потребностями в МП часто различается график наблюдений, но у них имеется равная потребность в поощрении развития прочных семейных связей и связей со сверстниками, компетентности в разл. сферах, способах делать что-то для др. и соответствующего независимого принятия решений.
2. Изменение организационной системы для улучшения качества. Чтобы облегчить эффективное предоставление профилактических услуг для детей и молодежи, в пособиях, которые можно найти в Инструментарии руководства по светлому будущему имеются графики проверок и раздаточные материалы для родителей, дневники наблюдений, реестры, а также анкеты для предварительного посещения родителей и молодежи; онлайн-инструменты предварительного посещения находятся на стадии разработки. Эти усилия являются частью более масштабных национальных мер, основанных на скоординированном командном подходе в учреждении и использовании непрерывного измерения улучшения.
е) Подтверждающая информация. Имеющиеся данные следует использовать при разработке рекомендаций по укреплению здоровья и выявлению заболеваний. Изменения в графике периодичности ААР проходят тщательную доказательную оценку; однако многие важные профилактические мероприятия в отношение здоровья детей не были оценены на предмет эффективности. Отсутствие доказательств чаще всего связано с отсутствием систематических исследований и не обязательно означает отсутствие пользы. Т.о., профилактический прием детей также проходит согласно руководящим принципам и рекомендациям и требует интеграции клинических целей, потребностей семьи и реалий общества в поисках обеспечения лучшего здоровья ребенка.
Доказательства и обоснование рекомендаций, содержащихся в «Графике периодичности» (см. рис. 1) и Руководстве по Светлому будущему в отношении мероприятий по профилактической помощи детям, представляют собой баланс данных исследований, руководств по клинической практике, профессиональных рекомендаций, мнений экспертов, опыта и знаний потребностей пациентов в контексте общественных активов и проблем. Клинические или консультационные решения и рекомендации также могут быть основаны на уровне местного законодательства (напр., ремни безопасности), на мерах здравого смысла, которые вряд ли будут изучены экспериментально (напр., понижение температуры водонагревателя, использование автокресел), или на основе относительных доказательств (напр., связь просмотра телевизора с агрессивным поведением маленьких детей).
Наиболее важные, обоснованные клинические и консультационные решения учитывают потребности и желания семьи и способствуют принятию решений, ориентированных на пациента.
ж) Забота о ребенке и молодежи в контексте семьи и сообщества. Успешная практика первичной медицинской помощи (МП) для детей объединяет семьи, ориентирована на семью и охватывает концепцию мед. дома. Мед. дом («medical home») определяется как доступная, непрерывная, всеобъемлющая, ориентированная на семью, скоординированная, сострадательная и культурно-эффективная МП. В мед. доме клиницист работает с семьей и пациентом в партнерских отношениях, чтобы обеспечить удовлетворение всех мед. и немедицинских потребностей ребенка.
Благодаря этому партнерству детский мед. специалист помогает семье/пациенту получить доступ и координировать специализированную МП, образовательные услуги, МП вне дома, поддержку семьи и другие государственные и частные услуги, имеющиеся в распоряжении комьюнити, которые важны для общего здоровья ребенка и семьи.
В идеале мероприятия по укреплению здоровья должны осуществляться не только в мед. доме, но также через членов комьюнити и др. специалистов в области ЗО и образования. Для обеспечения максимальной эффективности ключевым моментом являются общение и координация для предоставления точной и последовательной информации при четком понимании важной роли, которую играет комьюнити в поддержании в семьях здорового поведения. Сообщества, в которых дети и семьи чувствуют себя в безопасности, ценятся и имеют доступ к позитивным занятиям и отношениям, обеспечивают важную основу, на которую мед. специалист может опираться и обращаться за необходимыми услугами, поддерживающими здоровье, но выходят за рамки системы здравоохранения (ЗО) или ПМСП.
Для мед. домов и сообществ важно определить общие ресурсы, поддерживать хорошую коммуникацию с семьями и друг с другом, а также сотрудничать при разработке систем предоставления услуг. Это взаимодействие является практикой педиатрии в комьюнити, уникальной особенностью которой является забота обо всем детском населении; тех, кто остается здоровым, но нуждается в профилактических услугах, тех, у кого есть симптомы, но они не получают эффективной помощи, и тех, кто обращается за МП педиатра в частную клинику или больницу.
