Более 210 тыс. детей, родившихся за границей (<16 лет), ежегодно въезжают в США в качестве лиц, получивших убежище (просители убежища), беженцев, иммигрантов, в том числе в рамках международного усыновления. В это число не входят дети без документов, проживающие и работающие на территории США дети, рожденные в США от родителей-иностранцев, или ~2,7 млн въезжающих людей <16 лет, которые ежегодно легально въезжают в США по временным визам.
За исключением детей, усыновленных из др. стран, педиатрические рекомендации по обследованию этих вновь прибывших детей весьма скудны. Разнообразие стран происхождения и характерных инфекционных заболеваний, возможный повышенный риск прежних жизненных обстоятельств (напр., лагеря беженцев, детские дома, приемные семьи, сельская/городская нищета), ограниченная доступность надежного здравоохранения (ЗО) во многих экономически развивающихся странах, в целом неизвестный анамнез жизни, взаимодействие с родителями, которые могут иметь ограниченные знания англ, языка и (или) разный образовательный и экономический уровень, делают медосмотр этих детей-иммигрантов сложной, но важной задачей.
Перед въездом в США все дети-иммигранты обязаны пройти мед. обследование, проводимое врачом, назначенным Госдепартаментом США, в стране их происхождения. Это обследование ограничивается выполнением юридических требований по скринингу на наличие определенных инфекционных заболеваний и проверке на наличие серьезных физических или психических проблем, которые могли бы помешать выдаче визы на постоянное проживание. Данное обследование не является комплексной оценкой здоровья ребенка, и за исключением ограниченных обстоятельств лабораторный или рентгенографический скрининг на инфекционные заболевания не требуется детям <15 лет.
После въезда в США штат переселения рекомендует проводить медосмотры беженцев, но не др. иммигрантов. Отслеживание беженцев при их переезде в разные города или штаты ограничено. Т.о., многие дети, родившиеся за границей, до или после прибытия в страну прошли минимальный скрининг на инфекционные заболевания или др. проблемы со здоровьем.
Инфекционные заболевания являются одним из наиболее распространенных мед. диагнозов, выявляемых у детей-иммигрантов после прибытия в США. Заболевание может протекать бессимптомно; в таком случае диагноз должен быть установлен на основании скрининга в дополнение к анамнезу и физикальному осмотру. Из-за несоответствующего перинатального скрининга на HBV и HCV, сифилис и ВИЧ, высокое распространение кишечных паразитов и туберкулеза все дети, родившиеся за рубежом, должны проходить скрининг на эти инфекции по прибытии в США.
В табл. 1 перечислены предложенные исследования на определение инфекционных заболеваний. В табл. 2 приведены инкубационные периоды распространенных инфекционных заболеваний, регистрируемых в зарубежных странах. В дополнение к инфекционным заболеваниям в рамках первичного осмотра любого ребенка-иммигранта следует оценить др. мед. вопросы и уровень развития ребенка, а именно: проверка слуха, зрения, стоматологического, психического здоровья; оценка роста и развития; состояния питания; риск отравления свинцом; проведение ОАК с подсчетом эритроцитарных индексов, ОАМ с микроскопией осадка, неонатального скрининга (м.б. проведен в неонатальном периоде) и/или определение уровня ТТГ; обследование на врожденные аномалии (в т.ч. на фетальный алкогольный синдром).
Дети должны быть обследованы в течение 1 мес после прибытия в США или раньше, если есть неотложные проблемы со здоровьем, но родители-иностранцы не могут получить доступ к системе ЗО вместе со своими детьми, если это не связано с болезнью, вакцинацией в школе или др. законодательными требованиями. Важно оценить полноту предыдущих мед. скринингов при любом первом посещении ребенка, родившегося за границей.
Врачи должны быть осведомлены о потенциальных заболеваниях и их клинических проявлениях у детей иммигрантов из групп высокого риска. Некоторые заболевания, такие как нейроцистицеркоз, могут иметь инкубационный период длительностью в несколько лет, и поэтому м.б. не обнаружены во время первичного скрининга. На основании результатов первоначальной оценки следует рассмотреть возможность повторного обследования через 6 мес после прибытия. В большинстве случаев, чем больше интервал от прибытия до развития клинического синдрома, тем меньше вероятность того, что синдром связан с патогеном из страны рождения.
а) Часто встречающиеся инфекции:
1. Гепатит В. Распространенность наличия поверхностного АГн HBsAg у детей-беженцев колеблется в пределах 4-14% в зависимости от страны происхождения, возраста и года обучения. Выше только распространенность маркеров перенесенного HBV. Инфекция HBV наиболее распространена среди иммигрантов из Азии, Африки и некоторых стран Центральной и Восточной Европы (напр., Болгарии, Румынии), а также стран бывшего Советского Союза (напр., России, Украины), но также встречается среди иммигрантов из др. стран.
Все дети иммигрантов, даже если они ранее были вакцинированы, приезжающие из стран высокого риска (серо «+» HBsAg >2%), должны пройти серологическое исследование на HBV, включая как HBsAg, так и АТл к HBsAg (антиHBs), для выявления текущей или хронической инфекции, разрешившегося инфицирования в прошлом или свидетельств предыдущей вакцинации. Поскольку HBV имеет длительный инкубационный период (6 нед-6 мес), ребенок мог заразиться незадолго до переезда, и первоначальное тестирование м.б. л/о.
Именно поэтому следует уделить особое внимание повторному исследованию всех детей, особенно из стран с высоким уровнем заболеваемости, через 6 мес после прибытия. При хроническом HBV HBsAg выявляется в течение >6 мес. HBsAg- «+» дети должны быть обследованы для выявления наличия хронического HBV, который возникает у >90% младенцев, инфицированных при рождении или на 1-м году жизни, а также у 30% детей, инфицированных в возрасте 1-5 лет. После установления факта инфицирования необходимо провести дополнительное исследование для оценки по биохимическим параметрам тяжелого или хронического заболевания или рака печени.
2. Гепатит А. См. отдельную статью на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
3. Гепатит С. Решение об обследовании ребенка должно зависеть от анамнеза (напр., проводились ли переливания крови; традиционные чрескожные вмешательства, такие как тату, пирсинг, обрезание или др. процедуры с повторным использованием нестерильных мед. инструментов) и распространенности HCV в родной стране ребенка. Дети из стран Восточного Средиземноморья и западной части Тихого океана, Африки, Китая и Юго-Восточной Азии должны пройти обследование на HCV. Все дети, приезжающие из Египта, в котором самая высокая на сегодняшний день распространенность «+» HCV (12% по стране и 40% в некоторых деревнях), должны быть протестированы на HCV.
4. Паразитарные кишечные инфекции. Исследование кала на простейшие и яйца гельминтов в хорошей лаборатории позволит выявить патоген у 8-86% иммигрантов и беженцев. Распространенность кишечных паразитарных инфекций варьируется в зависимости от страны происхождения, периода обучения, прежних условий жизни (включая качество воды, санитарные условия и доступ к обуви) и возраста, причем в наибольшей степени заражению подвержены дети дошкольного/младшего школьного возраста. Если было документально подтверждено лечение перед отъездом, необходимо оценить количество эозинофилов.
Устойчивое повышение в течение 3-6 мес после прибытия абсолютного количества эозинофилов >400 кл./мкл должно побудить к дальнейшему обследованию на инвазивные паразитозы, такие как стронгилоидоз и шистосомоз (если в предотъездный период не давали празиквантел). Если никакое задокументированное лечение перед отъездом не было проведено, то 2 образца кала на простейшие и яйца гельминтов, полученные из разных утренних дефекаций, должны быть исследованы концентрационным методом, а также определен уровень эозинофилов. Если у ребенка есть симптомы, в частности отставание в физическом развитии, но нет эозинофилии, один образец кала также должен быть отправлен на определение АТл к Giardia lamblia и Cryptosporidium parvum. Должно быть проведено соответствующее лечение всех выявленных потенциально патогенных паразитов.
Все небеременные беженцы >2 лет, прибывающие из стран Тропической Африки и Юго-Восточной Азии, должны предварительно получать альбендазол перед отъездом.
5. Туберкулез. Туберкулез обычно встречается у иммигрантов из всех стран, поскольку микобактериями туберкулеза заражено 30% мирового населения. Уровень латентной туберкулезной инфекции может достигать 60% у некоторых детей-беженцев из Северной Африки и Ближнего Востока.
До 2007 г. детям <15 лет обычно не проводили кожные туберкулиновые пробы или РОГК; по оценке, 1-2% из этих не прошедших обследование детей могли въехать в США с недиагностированной активной формой туберкулеза.
С 2007 г. в соответствии с Техническими инструкциями по мед. освидетельствованию иностранных граждан на туберкулез дети в возрасте 2-14 лет должны пройти кожный туберкулиновый тест или тест высвобождения у IFN, если они проходят мед. обследование в странах, где заболеваемость туберкулеза составляет >20 случаев на 100 тыс населения. Если результат теста положительный, необходимо проведение РОГК. Если по данным рентгенографии есть признаки туберкулеза, необходимо провести бактериологическое и микроскопическое исследование 3 образцов мокроты до прибытия в США. Актуальную информацию можно получить в CDC в отделе глобальной миграции и карантина.
6. Врожденный сифилис. См. отдельную статью на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
7. ВИЧ-инфекция. См. отдельную статью на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
б) Вакцинация. Дети и подростки-иммигранты должны вакцинироваться в соответствии с рекомендованным в США графиком для здоровых детей и подростков. Некоторые иммигранты будут иметь письменные документы об иммунизации, проведенной им в родной стране или стране, где они родились. Хотя иммунизация такими вакцинами, как БЦЖ, АКДС, полиомиелитная, коревая вакцина и вакцина против HCV, чаще всего документируется, вакцинация против гемофильной инфекции типа В, паротита и краснухи встречается реже, а вакцинация от пневмококковой инфекции, ВПЧ, менингококковой инфекции и ветряной оспы почти никогда не проводится.
При наличии сомнений столь же приемлемой альтернативой является ревакцинация ребенка. Поскольку частота развития более серьезных местных поствакцинальных реакций при введении вакцины АКДС увеличивается с количеством введенных доз, серологическое тестирование на АТл против АДС перед повторной иммунизацией либо в случае возникновения серьезной реакции может снизить риск развития таких эффектов.
У детей >6 мес с письменной документацией об иммунизации или без нее для определения наличия у ребенка защитных АТл можно рассмотреть возможность серологического исследования уровня АТл к АДС и вирусу полиомиелита. При наличии у ребенка защитного титра АТл вакцинацию следует проводить в соответствии с возрастом ребенка. У детей >12 мес м.б. определены титры АТл к кори, паротиту, краснухе, ветряной оспе для определения иммунного статуса; измерение титра АТл не должно проводиться у детей <12 мес из-за потенциальной возможности присутствия материнских АТл.
