а) Необходимость повышения качества и пользы. Взрослые и дети получают рекомендованную научно обоснованную медицинскую помощь (МП) в 50% случаев. Между знаниями и практикой есть глубокое расхождение отчасти вследствие вариаций практического применения навыков и несоответствий в вопросах оказания МП от врача к врачу, от ЛПУ к ЛПУ, от географического региона к географическому региону, от социально-экономической группы к социально-экономической группе. Кроме того, по оценкам, для внедрения новых знаний в клиническую практику требуется ок. 17 лет.
В дополнение к тому, что пациенты не получают надлежащей МП, системы здравоохранения (ЗО) США также оказывают много ненужных мед. услуг и тратят на это много ресурсов. Это злоупотребление и расточительство являются одними из главных причин непропорционально высоких затрат на мед. обслуживание в США по сравнению с системами оказания МП в др. развитых странах (в 2016 г. США потратили в 2 раза больше на душу населения с поправкой на валовой внутренний продукт на ЗО по сравнению со средним показателем в странах с сопоставимым уровнем благосостояния). По оценкам, >1/4 всех расходов на ЗО в США — это лишние траты.
Недостаток надлежащей МП в сочетании со злоупотреблением и высокими затратами привели к дискуссиям о необходимости повышения ценности МП, что означало бы лучшее качество при более низких общих затратах.
Инициатива «Выбирай разумно», первоначально спонсируемая Американским советом по внутренним болезням, а затем одобренная ААР, предлагала мед. сообществам определить методы, которыми обычно злоупотребляют с тем, чтобы в дальнейшем врачи могли предпринять коллективные усилия для решения этой проблемы.
Технология повышения КМП стала преобладающим методом, используемым для устранения недостатков и повышения ценности. Первоначально ориентированный на повышение эффективности и надежности процессов оказания МП, метод в рамках повышения КМП, частично вдохновленный подходом «Тройной цели» Института усовершенствования ЗО, используется для усиления пользы в отношении групп пациентов, уделяя больше внимания результатам, определяемым потребностями пациентов. Подход «Четверная цель» добавляет четвертое измерение, касающееся внутренних ощущений медработника/радости от работы, чтобы переместить фокус внимания систем предоставления мед. услуг на необходимость повышения устойчивости клинических кадров с целью поддержания высокоэффективных подходов к оказанию МП.
б) Что такое качество? Институт медицины определяет качество ЗО как «степень, в которой мед. услуги для отдельных лиц и групп населения повышают вероятность достижения желаемых результатов для здоровья и соответствуют текущим профессиональным знаниям». Это определение включает 2 ключевых понятия, связанных с качеством ЗО: прямую связь между предоставлением мед. услуг и показателями состояния здоровья и необходимость того, чтобы оказываемые мед. услуги основывались на современной доказательной базе.
Для измерения КМП ЗО Институт медицины определил «Шесть аспектов качества»: эффективность, рациональность, равноправие, своевременность, безопасность пациентов и помощь, ориентированная на пациента. КМП должно быть результативными, а это означает, что мед. услуги должны приносить пользу и результаты. Медицинское обслуживание также должно быть рациональным, что включает понятие о предотвращении необоснованных трат и повышении экономической эффективности системы. Качественное ЗО должно иметь повышенную безопасность для пациентов, что включает концепцию безопасности пациентов как один из ключевых элементов «Шести аспектов качества».
Качественное мед. обслуживание должно быть своевременным, что подразумевает необходимость обеспечения доступности МП (см. главу 5). Качество ЗО должно быть равным для всех, что подчеркивает важность минимизации различий в зависимости от этнической принадлежности, пола, географического положения и социально-экономического статуса. Качественное ЗО должно быть ориентировано на пациента, что подчеркивает важность выявления и учета индивидуальных потребностей, предпочтений и ценностей пациента при принятии клинических решений.
В педиатрии аспект, ориентированный на пациента, расширяется до понятия ориентированности на семью, так что потребности, предпочтения и ценности родителей и др. лиц, осуществляющих уход за детьми, учитываются при принятии решений по вопросам ухода и при разработке системы оказания МП.
Институт медицины подчеркивает концепцию, что для оказания высококачественной МП должны быть соблюдены все шесть показателей качества. В совокупности эти концепции представляют качество в общем соотношении качества к стоимости. С точки зрения практикующего врача, эти шесть параметров можно разделить на категории клинического качества и организационного качества. Для оказания высококачественной МП детям необходимо соблюдать оба аспекта: клинический и организационный. Раньше врачи считали, что качество ограничивается его клинической составляющей, целью которой является улучшение клинических результатов; при этом считалось, что повышение результативности и доступности МП относится к функциям мед. страхования в ЛПУ и страховых компаниях.
Организации здравоохранения (ОЗ), к которым предъявляются регулярные требования аккредитации, рассматривали практику оказания клинической МП как обязанность врачей, и их попытки повысить КМП ограничивались преимущественно улучшением процессов повышения результативности.
Развивающаяся система здравоохранения (ЗО) требует, чтобы врачи, медработники, больницы и МО сотрудничали друг с другом и с пациентами для определения, оценки и повышения общего КМП. Конкретные примеры развивающейся перспективы США включают повсеместное принятие сертификационных требований органами, сертифицирующими МО, которые обязывают медработников участвовать в деятельности, повышающей КМП в их практике, а также улучшающие основные функции измерения КМП и меры поощрения здоровья населения согласно Закону о защите пациентов и доступном ЗО 2010 г. В рамках доступного мед. обслуживания учрежден Научно-исследовательский институт по результатам, ориентированным на пациента, для разработки и внедрения программы научных исследований результативности, требующих прямого вовлечения пациентов и их семей в качестве партнеров для определения приоритетов исследований, формулировании исследовательских вопросов и разработки исследований, которые будут напрямую влиять на потребности пациентов в повышении значимости исследования.
в) Концепция качества. Качество само по себе имеет более широкий охват, чем программы по повышению качества медицинской помощи (КМП). Подход к качеству включает 4 составных блока. Во-первых, необходимо определить стандарт качества (руководства с представленными фактическими данными, передовые методы и стратегии, которые помогут врачу в конкретной клинической ситуации). Необходимо вносить изменения в эти руководства при появлении новых фактических данных. В 2000-2001 гг. ААР опубликовала руководство по уходу за детьми с СДВГ. В дальнейшем в 2011 г. на основании новых данных в него были внесены изменения, подчеркивающие особое значение поведенческой психотерапии, а не фармакологических вариантов лечения. Аналогичным образом ААР подчеркивает, что при разработке руководств большее внимание уделяется значимости лечения, и одним из таких примеров является обновление клинического руководства по инфекции мочевых путей (ИМП) в 2011 г., в котором содержится призыв к сокращению использования скрининговых радиологических тестов и профилактического назначения антибиотиков (АБ) для определенных групп детей из-за недостаточной экономической эффективности. Во-вторых, пробелы в качестве должны быть устранены. Одним значительным пробелом является различие между рекомендуемым лечением и фактической МП, оказываемой пациенту.
В-третьих, качество должно быть измеримым. Показатели КМП могут разрабатываться как меры от-четности/меры улучшения. Меры отчетности разрабатываются с высоким уровнем показательной строгости, поскольку они используются для измерения и сравнения КМП на государственном, региональном уровнях и (макро-) уровне системы ЗО. Часто меры подотчетности обуславливают механизмы стимулирования оплаты по результатам работы для увеличения возмещения расходов на уровне ЛПУ и отдельных врачей. Напротив, меры улучшения — это данные, которые могут показать изменение, сопровождающее отдельный проект/программу по повышению КМП. Эти показатели должны быть релевантными к местным условиям, гибкими но, как правило, не подвергаются испытанию в «полевых условиях». В-четвертых, подход к измерению КМП должен использоваться для защиты медработников и пациентов. Если система разработана с учетом стимулирования оказания высококачественной МП, то для медработников обеспечение КМП должно быть ключевым аспектом возмещения расходов. На уровне населения стратегии измерения КМП должны быть направлены на профилактику и охрану здоровья детей младшего возраста с оптимизацией стоимости мед. обслуживания за счет снижения затрат на протяжении всей жизни пациента.
Наконец, предпринимались попытки сделать многие системы измерения показателей КМП более прозрачными для врачей и пациентов в отношении затрат на лечение. Поскольку большая часть прямых затрат была перенесена на пациентов и их семьи за счет повсеместного принятия планов страхования с большими удерживаемыми суммами (семьи меньшие тратятся на авансовое страхование, но оплачивают определенные неотложные мед. расходы из собственных средств, пока не будет достигнута заранее установленная удерживаемая сумма), лучшая осведомленность о затратах стала более эффективным фактором повышения ценности МП, отчасти за счет сокращения чрезмерного использования.
г) Разработка руководств с целью создания стандартов качества. Руководства должны быть разработаны, основываясь на принятых рекомендациях, таких как Система классификации, оценки, разработки и экспертизы рекомендаций, которая создана с целью оценки качества и уровня доказательств, что чрезвычайно важно при разработке руководств. Руководства обязаны придерживаться высокого уровня прозрачности в процессе разработки. Это особенно актуально в сфере педиатрии, где ограничены возможности проведения некоторых типов исследований, таких как РКИ, которые могли бы иметь высокий уровень доказательности. Поскольку руководства и стратегии, касающиеся КМП, должны интерпретироваться для конкретных ситуаций, их не стоит рассматривать как «стандарты оказания МП».
д) Повышение качества. Прикладная наука об повышении качества медицинской помощи (КМП), используемая в настоящее время в здравоохранении (ЗО), прочно основана на классическом научном методе: наблюдение, гипотеза и запланированный эксперимент. В прикладной науке о повышении КМП есть 4 ключевых момента: оценка систем, понимание изменчивости, теория познания и психология изменений. В дополнение к этой теоретической основе возникли статистические аналитические методы для лучшей оценки системы с изменяющимися с течением времени параметрами. Хотя каждая из них заимствует ключевые особенности из этой прикладной науки, в настоящее время в ЗО используются несколько методологий в рамках повышения КМП. На самом простом уровне каждый метод м.б. описан как 3-ступенчатая модель: данные→информация→улучшение.
КМП должно быть измерено. Данные, полученные в результате измерений, необходимо преобразовать в значимую информацию, которую можно анализировать, сравнивать и предоставлять. Т.о., информация должна быть действенной для получения улучшений в клинической практике и в работе системы ЗО.
1. Модель улучшения. Модель улучшения построена вокруг 3 ключевых вопросов: (1) Чего мы пытаемся добиться? (2) Как мы узнаем, что изменение и есть улучшение? (3) Что мы можем изменить, чтобы улучшить результат? Поясняя первый вопрос, цель имеет решающее значение, и часто клиницисты, у которых уже есть идеи для изменений, пропускают этот шаг. Второй вопрос — об определении мер с акцентом на практичность и эффективность. Третий вопрос касается определения тестируемых идей для улучшения, которые впоследствии проверяются с использованием структуры быстрого цикла улучшения, также известного как цикл «планируй-делай-проверяй-действуй» (PDSA) (рис. 1). PDSA-цикл обычно направлен на тестирование малых процессов ЗО в повторяющихся быстрых циклах.
Рисунок 1. (А) Цикл «планируй-делай-изучай-дей-ствуй» (PDSA). (В) Использование циклов PDSA: трамплин
После дискретных тестовых периодов результаты анализируются, далее планируется и запускается следующий цикл тестирования изменений (напр., множественные PDSA-циклы часто называют PDSA-трамплинами, построенными на предыдущих выводах PDSA (рис. 1). Ценная информация, которая помогает планировать следующий повтор цикла, м.б. получена как из успешных, так и безуспешных PDSA-циклов. В PDSA-цикле конкретно предусмотрено, чтобы улучшения основывались на данных. Многие практикующие врачи пытаются вносить изменения для улучшений в работу, основываясь на клинической интуиции, а не на интерпретации эмпирических данных.
Модель улучшения была успешно применена в работе Vermont Oxford Network с целью совершенствования качества предоставления услуг в ОРИТ новорожденных. Vermont Oxford Network — глобальная сеть, объединяющая ОРИТ новорожденных, включенных в несколько исследований, которые благоприятно повлияли на уход за новорожденными. Пример успешной попытки повышения КМП от Vermont Oxford Network — проект, направленный на снижение частоты хронических заболеваний легких у детей с ЭНМТ. Команда врачей-специалистов, принимающих участие в этом проекте по повышению КМП, использовала специальные отчеты из базы Vermont Oxford Network, проанализировала имеющиеся доказательства с экспертами факультета материалов и затем определила цели улучшения. Команды проходили курс подготовки по повышению КМП с помощью телеконференций и электронных сообщений в течение 1 года. Эта мера привела к увеличению раннего введения сурфактанта недоношенным новорожденным на 37%.
Одно успешное объединение для повышения КМП, используя модель улучшения в амбулаторных условиях, привело к увеличению частоты ремиссий и сокращению использования системных ГКС у детей с ВЗК (болезнь Крона/язвенный колит). Эта работа была выполнена с помощью обучающей системы сети ImproveCareNow Network. Обучающая система ЗО — объединение, организованное вокруг сообщества пациентов, врачей и исследователей, работающих вместе с целью интегрировать исследования повышения КМП (распространение и внедрение знаний) для улучшения оказания МП при одновременном продвижении клинических исследований. Сетевая модель использует внутреннюю мотивацию участников для совместного взаимодействия. Поддержку участникам оказывает разработка стандартных процессов, таких как общие подходы к передаче данных, измерениям и отчетности, а также делает акцент на прозрачность данных и обмен знаниями, инструментами и ресурсами для ускорения обучения и облегчения внедрения полезных инноваций.
Что касается сообщества по лечению ВЗК, стандартизированные подходы к лечению амбулаторных гастроэнтерологических пациентов применяют с целью согласования их с существующими данными, тем не менее вмешательства по повышению КМП адаптированы к местным условиям, а терапевтические решения для отдельных пациентов остаются на усмотрение врачей и самих пациентов. Это сообщество к тому же разработала методы для более полного вовлечения пациентов, особенно подросткового возраста, и их опекунов, используя социальные сети, что помогло улучшить некоторые аспекты клинической работы, связанные с поведением.
2. Концепция «шести сигм». Концепция «шести сигм» направлена на уменьшение нежелательных отклонений в технологических процессах. В процессе есть 2 типа отклонений. Случайное отклонение приводит к изменениям, которые свойственны процессу просто потому, что процесс существует внутри системы. Случайное отклонение ожидаемо в любой системе. В противоположность этому отклонения по особой причине приводят к неслучайным отклонениям, которые могут влиять на процесс и означают, что что-то в системе было нарушено. Напр., при отслеживании частоты возникновения инфекционных заболеваний у медсестер внезапное повышение частоты заболевания м.б. вторично относительно плохой техники мытья рук у нового медработника в системе. Это представляло бы отклонение по особой причине; как только техника мытья рук у этого работника улучшится, нарушение в системе будет устранено, и уровень инфицирования, вероятно, вернется к исходному уровню. С др. стороны, идеи улучшения направлены на изменение системы в позитивном ключе т.о., чтобы это вызвало улучшенные результаты, желательно без обострения вариаций в системе (рис. 2). Концепция «шести сигм» пытается обеспечить структурированный подход к нежелательным изменениям в процессах ЗО. Подходы концепции «шести сигм» успешно используются в ЗО с целью улучшения процессов клинических и неклинических условий.
Рисунок 2. Повышение качества медицинской помощи за счет уменьшения вариаций
3. Методология бережливого производства. Методология бережливого производства направлена на сокращение потерь времени и средств в процессах системы ЗО. Рис. 3, а иллюстрирует этапы в процессе обращения пациента в ОНМП. После первичной регистрации пациент осматривается медсестрой и затем терапевтом. В загруженном ОНМП пациент может прождать несколько часов до того, как его зарегистрируют и проводят в кабинет для осмотра. С точки зрения пациента и его семьи это ожидание является потерей времени. Оформление пациента после сопровождения его в кабинет терапевта для осмотра может сэкономить время и минимизировать потери (рис. 3). Методы бережливого производства успешно используется во многих амбулаторных и стационарных учреждениях, что привело к повышению эффективности МП. Принципы бережливого производства также были приняты в качестве основной стратегии во многих детских больницах и системах ЗО с целью повышения эффективности и сокращения потерь. Эти усилия могут улучшить аспекты КМП, одновременно, как правило, снижая стоимость.
Рисунок 3. (а) Первоначальный процесс; (б) бережливое производство — сокращение времени ожидания
4. Управленческие науки. Управленческие науки, также известные как управления операциями, вытекают из исследований операций и приводят к использованию математических принципов, чтобы увеличить эффективность внутри системы. Принципы управленческих наук успешно применяются во многих европейских учреждениях ЗО с целью оптимизации эффективности в амбулаторном первичном звене, стационарах НМП и хирургических отделениях, включая операционные, а также как эффективное планирование работы транспорта и политики расширения больниц. Принципы управленческих наук в США изучаются для использования в системе ЗО; одна техника, дискретно-событийное моделирование, была применена в детской больнице Висконсина для планирования расширения услуг детской интенсивной терапии с целью улучшения КБМП. Это дискретно-событийное моделирование, показанное на рис. 4, отображает разл. этапы процесса в детском ОРИТ. Пациенты, отсортированные по степени тяжести состояния (легкая, средней степени, тяжелая) на 3 группы и поступившие в детское ОРИТ, первично осматриваются медсестрой и врачом, затем остаются в отделении под постоянным присмотром врачей и медсестер пока, наконец, не будут выписаны. Дискретно-событийное моделирование — компьютерная модель, разработанная с использованием реальных оценок количества пациентов, врачей и медсестер в детском ОРИТ и исходов лечения пациентов.
Рисунок 4. Управленческие науки — дискретно-событийное моделирование. Детское отделение реанимации и интенсивной терапии
Модели дискретно-событийных моделей создаются на основе реальных исторических данных, что позволяет протестировать сценарии «а что, если», напр. влияние на поток пациентов и пропускная способность за счет увеличения количества коек и/или изменения штата медсестер/врачей.
Модель дискретно-событийного моделирования:
• Математически отображает 24 койки детского ОРИТ
• Отображает опыт пациента от поступления до выписки
• Факторы штата врачей и медсестер детского ОРИТ на основе исторических данных
• Дискретно-событийная модель начинается с базового уровня и выполняет компьютерные интеграции для определения прогнозируемых результатов изменений потока пациентов и персонала
• Результаты дискретно-событийного моделирования обеспечивают понимание прогнозируемых результатов предполагаемых изменений коек / персонала
Заключение:
• Простое увеличение количества коек в детском ОРИТ само по себе не изменит поток пациентов.
• Критичное соотношение между врачами, медсестрами и койками в детском ОРИТ, скорректированное с учетом состояния тяжести пациента, необходимо для максимального увеличения потока пациентов, безопасности и улучшения исходов
Рисунок 4. Управленческие науки — дискретно-событийное моделирование. Детское отделение реанимации и интенсивной терапии
Др. техника управленческих наук, когнитивное картирование, измеряет «мягкие» аспекты управленческих наук, что продемонстрировано на рис. 5. Когнитивное картирование подчеркивает важность восприятия и мысленной конструкции работников ЗО и того, как эти конструкции связаны иерархическим образом. Цели и стремления отдельных медработников выявляются с помощью структурированных интервью и сопоставляются со стратегическими вопросами, проблемами и вариантами. Используя специальное программное обеспечение, можно выявить сложные взаимоотношения, чтобы лучше понимать отношения между разными конструкциями в системе. Дискретно-событийная модель показывает пропускную способность отделения, основываясь на количестве коек, врачей и медсестер, и учитывает различия в составе пациентов. Она не учитывает многие др. факторы, такие как индивидуальные культурные характеристики отделений. Опрашивая работников ЗО, можно составить когнитивные карты, которые помогут повысить уровень информированности при принятии решений.
Рисунок 5. Управленческие науки — когнитивное картирование
5. Инструменты для организации и осуществления теории улучшения качества. Усилия по повышению КМП должны концентрироваться вокруг теории о том, как будут достигнуты желаемые изменения в результатах. Доступно множество инструментов, которые помогут организовать командное мышление и реализацию повышения КМП. Эти инструменты обычно помогают командам организовать работу в отдельные проекты/фазы, а некоторые из них позволяют командам разработать схемы изменений.
Диаграмма ключевых факторов — это инструмент организации теории обучения, которая лежит в основе проекта повышения КМП (рис. 6), используя Модель улучшения. Важные аспекты диаграммы ключевых факторов включают заявление о конкретной задаче/улучшении цели, список ключевых тем/факторов, которые теоретически требуют улучшения для достижения цели, и, наконец, список отдельных идей/инициатив по изменениям, которые должны быть протестированы для определения их влияния на отдельные факторы и, следовательно, на общую цель. Поскольку большинство результатов системы определяются множеством причин, диаграммы ключевых факторов позволяют команде по повышению КМП изобразить теорию, прорабатывающую эти причины. Аналогично в проектах бережливого производства и концепции «шести сигм» используется инструмент, называемый А3, который помимо организации теории проекта предлагает командам оценить текущее положение, рассмотреть сроки и персонал для запланированных изменений.
Рисунок 6. Диаграмма ключевых факторов: теория «Как достичь цели»
Эти дополнительные инструменты по повышению КМП помогают оценить текущее положение, чтобы затем лучше понимать, как его улучшить. Кроме того, анализ видов и последствий отказов также помогает командам разрабатывать идеи изменений (рис. 7). Начиная с карты процессов в настоящей системе, анализ видов и последствий отказов затем просит команды исследовать и провести «мозговой штурм» множества причин, по которым отдельные процессы могут пойти не так, — причины отказов. После того как причины отказов определены, команда начинает разрабатывать отдельные вмешательства/ контрмеры для устранения сбоев. Похожий инструмент, диаграмма «рыбьей кости»/причинно-след-ственная диаграмма, организован вокруг ключевого компонента системы (напр., люди, материалы, оборудование) и помогает команде каталогизировать то, каким образом недостатки каждого компонента могут повлиять на общий результат работы системы.
Рисунок 7. Анализ видов и последствий отказов
Финальный ключевой инструмент для помощи команде в определении приоритетности действий — диаграмма Парето, которая организует недостатки системы в порядке их распространенности (рис. 8). Диаграмма Парето обычно отображает индивидуальную распространенность отдельных проблем, определенных путем базового анализа данных, а также совокупную распространенность, помогая командам увидеть, какие из проблем должны быть решены в первую очередь, чтобы максимально повлиять на общий результат работы.
Рисунок 8. Диаграмма Парето
6. Измерение качества. Индикаторы надежного КМП должны иметь клиническую и статистическую значимость. Клиническая значимость гарантирует, что индикаторы значимы для ухода за пациентом с точки зрения пациентов и врачей. Статистическая значимость гарантирует, что индикаторы имеют измеримые свойства, обеспечивающие приемлемый уровень достоверности и точности. Эти концепции отражены в национальных рекомендациях, согласно которым показатели КМП должны соответствовать критериям достоверности, надежности, осуществимости и применимости (табл. 1). Достоверность относится к показателям, являющимся оценкой истинной концепции интереса. Надежность означает, что мера воспроизводима и обеспечивает тот же результат при повторном тестировании. Важно, чтобы показатели КМП были осуществимы на практике с упором на то, как собираются данные для этих показателей. Показатели КМП должны быть применимы, а это значит, что они должны быть клинически значимыми. Агентство исследований и оценки качества мед. обслуживания и Национальный форум по КМП предоставили специальные критерии, которые следует учитывать при разработке показателей КМП.
Индикаторы КМП м.б. использованы для измерения эффективности в рамках 3 компонентов оказания МП: структуры, процесса и результата. Структура относится к организационным характеристикам в оказании МП. Примерами организационных характеристик являются: число врачей и медсестер в ОРИТ, доступность и использование таких систем, как ЭМК. Показатели процесса оценивают по обеспечению сервисами; напр., процент семей с детьми, болеющими БА, получающих план действий при БА в рамках визита к врачу, и процент госпитализированных детей, у которых есть дневник по оценке боли как часть их лечения. Данные о результатах относятся к финальному статусу здоровья ребенка; напр., выживаемость в ОРИТ с учетом факторов риска, выживаемость в ОРИТ новорожденных с учетом МТ при рождении, функциональный статус детей с хроническими заболеваниями, такими как муковисцидоз.
Важно различать показатели для обеспечения подотчетности и показатели улучшения. Показатели, особенно отвечающие за обеспечение подотчетности, которые м.б. связаны с атрибуцией и оплатой, должны основываться на строгих критериях (рис. 9). Это может потребовать много времени и ресурсов. Напротив, показатели улучшения служат для др. цели — отслеживание постепенных улучшений, связанных с конкретными усилиями по повышению КМП. Они могут не проходить строгое тестирование, но их применимость ограничена конкретной настройкой повышения КМП.
Рисунок 9. Разработка строгой оценки качества медицинской помощи
Показатели КМП м.б. количественными и качественными. Количественные показатели включают численные данные, которые м.б. непрерывными (оценка удовлетворенности пациентов, представленная в виде процентного соотношения; при этом более высокие цифры указывают на лучшее удовлетворение)/категориальными (оценка удовлетворенности пациентов по результатам опроса с использованием шкалы Ликерта, указывающей на удовлетворительный, неудовлетворительный, хороший и превосходный уход). Показатели также м.б. качественными, которые включают нечисловые данные. Примером качественного показателя м.б. результаты открытых опросов, посвященных удовлетворенности уходом в клинике/ста-ционаре.
Данные о КМП м.б. получены из разл. источников, включая анализ диаграмм, опросы пациентов, существующие источники административных данных (данные больниц по выставлению счетов), базу данных по заболеваниям и специалистам, регистры пациентов, которые отслеживают отдельных пациентов во времени. Источники данных различаются по надежности и точности, что влияет на строгость и, следовательно, на подходящие для использования варианты данных; многие национальные базы данных вкладывают значительные ресурсы для осуществления процессов повышения надежности и точности.
Важно различать базы данных и реестры данных. Базы данных — это хранилища данных, которые м.б. так же просты, как таблица Microsoft Excel, а м.б. сложными, как реляционная база данных, использующая сложные серверы и платформы информационных технологий. Базы данных могут предоставить доступ к большому объему совокупных данных, как для показателей КМП, так и для исследования. Реестры данных позволяют отслеживать отдельных пациентов в течение времени; эта динамическая и продолжительная характеристика очень важна для управления здоровьем населения и повышения КМП.
Качество данных может стать серьезным препятствием при использовании их из вторичных источников, что может негативно влиять на общую оценку КМП. После сбора данных показателей КМП измерение его может происходить на 3 уровнях: (1) измерение статуса КМП в определенный момент (напр., процент детей, наблюдавшихся в первичном звене, которые получили рекомендованные до 2 лет прививки); (2) отслеживание результата во времени (напр., изменение охвата иммунизацией среди детей 2-летнего возраста в первичном амбулаторном звене); (3) сравнение показателей в клинических условиях после учета эпидемиологических факторов (напр., охват иммунизацией детей <2 лет в первичном амбулаторном звене, стратифицированный по расе и социально-экономическому статусу, по сравнению с охватом в др. звеньях оказания МП и показателями национального охвата).
Измерения КМП в педиатрии разрабатываются на национальном уровне. В табл. 2 приведены некоторые настоящие одобренные национальные показатели КМП в педиатрии.
P.S. Шкала Ликерта — психометрическая шкала, которая часто используется в опросниках и анкетных исследованиях (разработана в 1932 г. Ренсисом Ликертом). При работе со шкалой испытуемый оценивает степень своего согласия или несогласия с каждым суждением, от «полностью согласен» до «полностью не согласен».
г) Анализ качества данных. Для анализа и представления данных использовались 3 подхода. Классический подход из исследовательской парадигмы был применен к качественным данным для статистического сравнения тенденций во времени и разницы до и после вмешательства. P-значение интерпретируется как значимое при условии р<0,05, что предполагает, что шанс увидеть разницу, как было отмечено, имеет вероятность <5% (ошибка 1-го типа). Др. подход, основанный на парадигме науки об улучшении, использует такие методы, как линейные графики и контрольные диаграммы для выявления изменения по особой причине. В контексте повышения КМП изменением по особой причине в желаемом направлении является намерение, и эти аналитические методы позволяют специалистам быстро распознать статистически значимые изменения эффективности системы во времени. Наконец, также были представлены данные о КМП на уровне отдельных пациентов. Этот подход набрал популярность в сфере безопасности пациентов, где идентификация событий отдельного пациента в форме описательного анализа (историй) м.б. более эффективной в стимулировании культуры изменений, чем статистическая отчетность совокупных данных в форме частоты неблагоприятных событий, связанных с безопасностью пациентов.
е) Сравнение качества и отчетность. В США начинают уделять все больше внимания отчетности по КМП. Во многих штатах действует обязательная политика предоставления отчетности по данным КМП. Эта отчетность м.б. привязана к компенсационным выплатам с использованием политики оплаты по результатам работы, которая подразумевает, что выплаты больницам и врачам страховыми компаниями будут частично основаны на метрических показателях КМП. Оплата по результатам работы может включать «+»/«-» стимулы. Положительные стимулы — дополнительные выплаты за достижение определенных пороговых показателей КМП. Отрицательные стимулы — удержание определенных выплат за несоблюдение пороговых показателей КМП. Расширение концепции оплаты по результатам работы связано с реализацией политики в отношении состояний, приобретенных в ЛПУ и не покрываемых страховой компанией, которые ранее назывались «never events» («события, которые никогда не должны произойти») в «Центре обслуживания программ МП престарелым, инвалидам, неимущим и малоимущим». Центр определил список состояний, приобретенных в ЛПУ, которые представляют собой особые «события качества», напр. хирургическая операция на неправильной стороне, катетер-ассоциированная инфекция кровотока и пролежни, и за подобное лечение пациентов оплата не полагается. Этот подход еще не получил широкого распространения в педиатрической практике.
Отчетность о КМП основана на добровольности как стратегия роста бизнеса. Ведущие детские больницы США активно соревнуются за высокие рейтинги в национальных оценках КМП, которые публикуются в таких изданиях, как журналы Parents (ранее — Child) и US News & World Report. Многие детские больницы создали свои собственные веб-сайты для добровольного предоставления информации о КМП в целях большей прозрачности. Более высокая прозрачность может дать ЛПУ конкурентное преимущество, но все-таки основная цель прозрачности состоит в повышении КМП и в предоставлении возможности семьям сделать осознанный выбор больниц и врачей для своих детей.
Критерии КМП также могут использоваться для сертификации отдельных врачей в рамках процесса сопровождения сертификации. Раньше сертификация врачей по специальностям в медицине, включая педиатрию, основывалась преимущественно на демонстрации базового фонда знаний путем успешной сдачи экзаменов. При этом не требуется никаких конкретных фактов компетентности в реальной практике, а необходимо только успешное завершение программы обучения. Даже среди врачей высшей категории сохраняются различия в клиническом подходе, что подчеркивает идею, согласно которой мед. знания важны, но недостаточны для оказания высококвалифицированной МП. Впоследствии в 2010 г. Американский совет мед. специальностей, включая члена совета — Американский совет по педиатрии, — внедрил сертификационные требования. В рамках процесса сопровождения сертификации есть специальное требование к врачу (в части IV) уметь оценивать КМП и предлагать стратегии ее улучшения в процессе повторной аттестации в педиатрии и педиатрических специальностях. Основой процесса сопровождения сертификации и важной составляющей профессионализма врачей является обучение в течение всей жизни и реализация полученных знаний на практике. Также обсуждается принятие аналогичного требования о сохранении выдачи лицензий врачам государственными мед. надзорными органами.
Аккредитационный совет по последипломному мед. образованию требует включения учебной программы повышения КМП в программы ординатуры, благодаря чему системная практика и повышение КМП будут являться частью общих компетенций в рамках аккредитованных программ подготовки выпускников мед. ВУЗов. Повышение эффективности является одной из форм непрерывного мед. образования, которая используется для непрерывного обучения врачей. Эти инициативы требуют от врачей проводить измерение КМП, которую они оказывают пациентам, сравнивать свою работу с коллегами/эталонными показателями, а также стремиться улучшать оказание МП за счет использования методов повышения КМП. Это формирует цикл обратной связи между непрерывным обучением и совершенствованием практики.
Прежде чем сравнивать результаты измерения КМП как внутри, так и между клиническими учреждениями, важно выполнить корректировку риска в той степени, в которой это возможно. Коррекция факторов риска является статистической концепцией, в которой меры оценки тяжести/риска лежащего в основе заболевания используются т.о., чтобы можно было сопоставить результаты. Важность коррекции факторов риска была подчеркнута в положениях детского ОРИТ много лет назад. Нескорректированный коэффициент смертности в крупных мед. центрах третьего уровня был значительно выше, чем в небольших больницах. После коррекция факторов риска относительно серьезности заболевания было показано, что риски в ЛПУ третьего уровня и крупных детских ОРИТ были выше, поскольку пациенты имели более высокие уровни тяжести заболевания. Хотя в настоящее время эта концепция интуитивно понятна большинству врачей, использование моделей тяжести заболевания в этом исследовании позволило математически оценить тяжесть состояния пациента с использованием физиол. и лабораторных данных, что дало возможность провести статистическую коррекцию исходов. Это позволяет проводить значимые сравнения исходов в больших и малых ОРИТ. Модели тяжести заболевания и концепции статистической коррекции факторов риска наиболее развиты в детских ОРИТ.
Однако эти концепции востребованы для сравнения всех исходов в условиях стационара, где более тяжелые пациенты м.б. переведены в более крупные ЛПУ для оказания МП, и ожидается, что исход будет хуже, чем в др. условиях с меньшим количеством больных.
Коррекция факторов риска м.б. выполнена на трех уровнях. Во-первых, пациенты с более тяжелой формой заболевания м.б. исключены из анализа, что позволяет проводить сравнения внутри однородных групп. Хотя этот подход относительно прост в использовании, он ограничен тем, что приведет к исключению групп пациентов из анализа. Во-вторых, стратификация риска может выполняться с использованием оценки остроты состояния пациента; напр., в системе «Группа уточненных диагнозов для всех пациентов» пациенты м.б. сгруппиро-ваны/стратифицированы по разл. критериям тяжести в зависимости от остроты заболевания. Такой подход может обеспечить более однородные группы, в пределах которых можно проводить сравнения. В-третьих, при коррекции тяжести риска заболевания можно использовать клинические данные для прогнозирования исхода у групп пациентов, такие как Система оценки риска летального исхода у детей в условиях детского ОРИТ. Этот показатель и его последующие итерации, физиол. и лабораторные границы взвешиваются по статистической логистической шкале для прогнозирования риска смертности при поступлении в детское ОРИТ. Путем сравнения наблюдаемых и ожидаемый результатов (напр., смертность/выживаемость), м.б. установлена количественная оценка результатов деятельности этого детского ОРИТ, которая затем м.б. использована для сравнения результатов с др. детскими ОРИТ (стандартизированный коэффициент смертности).
Системы коррекции рисков были эффективно интегрированы в базы данных по специальностям. Напр., Виртуальная система детского ОРИТ представляет собой систему баз данных о детской реанимации в США. В настоящее время в базе данных виртуальной системы детского ОРИТ насчитывается >300 000 пациентов, в том числе >100 детских ОРИТ и детских кардиологических ОРИТ на всей территории США, а также международные детские ОРИТ. Эта база делает акцент на достоверности и надежности данных для обеспечения точности полученных данных. Достоверность установлена за счет использования стандартных определений данных со значимым клиническим вкладом. Надежность устанавливается при использовании согласованности заключений разных исследователей для того, чтобы убедиться, что данные, вводимые вручную, включающие несколько средств сбора данных в детских ЛПУ, однородны. Система оценки риска летального исхода у детей включена в программное обеспечение виртуальной системы детского ОРИТ для быстрой оценки тяжести заболевания отдельных пациентов. Это, в свою очередь, позволяет корректировать риск разл. исходов, которые сравниваются внутри ЛПУ с течением времени и между ЛПУ в целях повышения КМП.
ж) Последствия реформы здравоохранения в США, связанные с качеством. Реформа ЗО имела три основных последствия, связанных с КМП детям. Во-первых, был оптимизирован доступ к расширенному страховому обеспечению, которое теперь доступно молодым людям в возрасте <26 лет. Во-вторых, были внедрены и профинансированы разл. инициативы, связанные с КБМП, исследованиями исходов, ориентированных на пациента, и инновациями. Напр., Агентство исследований и оценки КМП профинансировало национальные усилия по созданию 7 центров передового опыта в рамках Программы определения КМП в области педиатрии для улучшения существующих показателей КМП в педиатрической практике и создания новых показателей, которые могут использоваться в государственных больницах, а также во многих др. учреждениях для оценки КМП детям. В-третьих, реформа поддержала изменение парадигмы существующей модели оказания МП от вертикальной к горизонтальной интеграции. Это привело к созданию и быстрому росту интегрированных систем оказания МП и взаимоотношений уполномоченных организаций по оказанию МП с разделением рисков. Результаты этих изменений для здоровья населения остаются неопределенными, хотя, вероятно, инфляция в отношении стоимости мед. услуг могла в некоторой степени замедлиться.
Др. областью повышенного интереса является здоровье населения. Это является важным вопросом, поскольку расширяет традиционную роль врачей в повышении КМП отдельным пациентам, а также в повышении КМП большим группам населения. Группы населения м.б. определены по географическому признаку/состоянию пациента/болезни. Усилия по оплате и компенсационным выплатам врачам и системам ЗО за оказание МП все больше коррелируют с показателями улучшениями здоровья населения. Для значительного улучшения результатов МП населению она должна охватывать развивающуюся парадигму изменения врачебной практики, многие аспекты которой включают внедрение концепции «мед. дома», беспрепятственную связь между первичным звеном и континуумом узких специалистов, а также прочную связь между мед. и социальными факторами оказания МП. Для успешной реализации изменений практики в больницах все чаще придерживаются более широкого взгляда на эволюцию систем ЗО, которые оказывают детям полный спектр континуума помощи, в том числе профилактической и ПМСП, стационарной НМП и партнерства с общественными организациями для укрепления структур социальной поддержки. Кроме того, развиваются новые модели оплаты с распределением рисков, что приводит к росту уполномоченных организаций по оказанию МП, которые предлагают модель распределения финансовых рисков в рамках ПМСП и специализированной МП и больниц.
з) Информационные технологии и повышение качества. ИТ в области ЗО — важнейший компонент для повышения КМП. ИТ в области ЗО включает ЭМК, личные мед. карты и ЭДО. Цель хорошо функционирующей ЭМК состоит в возможности сбора и хранения данных о пациенте в электронной форме, эффективном предоставлении этой информации врачам и медработникам, возможности для врачей делать назначения пациентам через автоматизированную систему назначения лечения, в наличии инфраструктуры для помощи в принятии клинических решений, что улучшит процесс принятия решений врачом для конкретного пациента. Личная мед. карта позволяет пациентам и семьям принимать более активное участие в управлении своим здоровьем, отслеживая свой клинический прогресс и лабораторную информацию, а также общаясь со своими врачами с целью записи на прием, приобретения ЛС и получения ответов на вопросы. Надлежащий, своевременный и беспрепятственный обмен информацией о пациентах между врачами и ОЗ имеет важнейшее значение для оказания качественной МП и достижения полного представления о «мед. доме» для детей. ЭДО позволяет обмениваться мед. информацией в электронном формате для облегчения соответствующих связей между медработниками и ОЗ в пределах населенного пункта/региона.
и) Масштабирование личных инициатив по улучшению качества. Несмотря на успех отдельных проектов по повышению КМП, масштабные улучшения, охватывающие всех детей во всем спектре географического положения и социально-экономического статуса, достигли лишь ограниченного прогресса. Из-за этого сохраняются диспропорции в состоянии здоровья детей, при этом в значительной степени различаются доступность и КМП. Потенциальным фактором, лимитирующим повышение КМП, является отсутствие стратегического согласования усилий по повышению КМП между больницами и системами ЗО, а также между штатами.
Эту проблему можно рассматривать с системной точки зрения, что позволяет проводить и расширять мероприятия по повышению КМП с микроуровня (отдельные проекты) до мезоуровня (регионального) и макроуровня (национального и международного). Изучение отдельных проектов по повышению КМП для решения конкретных задач м.б. экстраполировано на региональный уровень при обеспечении оптимального руководства, возможностей для образования и внедрения научных достижений в области повышения КМП (рис. 10). Для дальнейшего расширения обучения на национальном и международном уровне важно использовать технологии внедрения, чтобы выработать стратегический подход к идентификации ключевых факторов, влияющих на успех. В вопросе использования в полной мере согласованности действий и влияния на КМП, оказываемой детям, важную роль играет эффективное сотрудничество национальных и международных ОЗ с точки зрения управления информацией и совершенствования (табл. 3).
Рисунок 10. Составляющие успеха для масштабного повышения качества медицинской помощи
