Усыновление — это социальный, эмоциональный и правовой процесс, который помогает обрести новую семью ребенку, когда родная семья не может или не хочет его воспитывать.
В США ~1 млн усыновленных детей <18 лет; 2-4% из всех американских семей имеют усыновленного ребенка. Ежегодно по всему миру усыновляют ок. 250 тыс. детей, 30 тыс. из которых приходятся на межгосударственное усыновление. В США каждый год усыновляют 120 тыс. детей. Из них 49% — из частных агентств, племен американских индейцев, усыновление отчимом/мачехой или др. формы родственных связей.
Оставшиеся 51% включают в себя государственные (после лишения родительских прав) и международные усыновления. Государственные (после лишения родительских прав) усыновления составляют большую часть. В связи с изменением политики в отношении усыновления и социальными изменениями в некоторых странах, отправляющих детей, число международных усыновлений резко уменьшилось за последние 10 лет.
Государственные агентства поддерживают 50% от общего числа ежегодных усыновлений в США, частные агентства содействуют 25% усыновлений, а независимые практикующие специалисты (напр., юристы) занимаются 15% случаев. По сравнению с 19% от общей популяции 39% усыновленных детей нуждаются в специальном мед. уходе.
а) Внутригосударственное усыновление. Закон об усыновлении и безопасности семей (P.L. 105-89) требует, чтобы дети, находящиеся на патронатном воспитании, передавались в приемные семьи, если они не м.б. безопасно возвращены в кровные семьи в течение разумного периода времени. По оценкам, в 2014 финансовом году 415 129 детей были на патронатном воспитании и 107 918 ожидали усыновления.
Из 238 230 детей, вышедших из патроната, 51% были воссоединены с родителем (родителями) или основным опекуном (опекунами), а 21% были усыновлены.
Многие дети, ожидающие усыновления, имеют меньше шансов быть усыновленными в связи с тем, что они уже школьного возраста, имеют братьев или сестер, члены исторически угнетенных расовых/этнических групп или потому что у них есть выраженные физические, эмоциональные особенности или особые потребности в развитии.
Ряд политических усилий направлен на повышение возможностей усыновления для таких детей, включая федеральные субсидии на усыновление, налоговые льготы, усилия по поиску взрослых разных этнических групп с желанием усыновить ребенка, увеличение количества сервисов временного размещения, расширение возможностей для взрослых, не состоящих в браке, пожилых пар, семей с нетрадиционной сексуальной ориентацией.
Хотя усыновление однополыми парами легально более чем в 10 странах мира, этот вопрос активно обсуждается в США. Несмотря на то что законодательство, касающееся усыновления однополыми парами, отличается в разных штатах, все большее число нетрадиционных пар усыновляют детей. По текущим оценкам, почти 2 млн детей, включая 5% всех усыновленных детей, воспитываются гомосексуальными родителями.
К усыновленным детям относятся дети, усыновленные внутри страны, дети, находящиеся на патронатном воспитании, и дети, нашедшие семью в рамках международного усыновления. Появляется все больше доказательств того, что дети, воспитываемые однополыми парами, физически или эмоционально здоровые, способные и успешные, как и дети, воспитываемые в традиционных парах. Педиатр может выступать в защиту усыновления ребенка, поддерживая гомосексуальных родителей.
Открытое усыновление, обычно через агентство или в частном порядке, происходит, когда биологическая мать договаривается о продолжении участия в жизни ребенка в ограниченном объеме при наличии законной приемной семьи. Это происходит при суррогатном материнстве или чаще всего после незапланированной беременности.
В соответствии с п. 1.13 ст. 127 Семейного кодекса РФ, лица, не состоящие между собой в браке, не могут совместно усыновить одного и того же ребенка.
В РФ однополые союзы не признаются на законодательном уровне.
б) Международное усыновление. Наряду с патронатным воспитанием международное усыновление является способом обеспечения стабильного и длительного ухода за социально уязвимыми детьми во всем мире. Вызывает обеспокоенность, что в некоторых странах, откуда дети усыновлялись, быстрый рост международного усыновления опередил надзор за защитой социально уязвимых детей и семей.
Возможности получения финансовой выгоды привели к злоупотреблениям, включая продажу и похищение детей, взяточничеству и финансовому давлению на семьи, однако точные масштабы и степень потенциальной озабоченности установить трудно. Активизация глобальных усилий, таких как Гаагская конвенция о защите детей и сотрудничестве в отношении международного усыновления, способствовала развитию политического сотрудничества между странами, установлению международного права в целях сокращения возможных похищений детей, обеспечению первостепенной роли наилучшим интересам ребенка в процессе принятия решения.
Страны-участницы, в т.ч. США, работают над устранением бесчисленных социально-политических условий, в результате которых возникает потребность во внесемейном уходе, и оказывают поддержку детям в пределах своих национальных границ. Международное усыновление все чаще рассматривается как крайняя мера, если о ребенке не может позаботиться его кровная семья (включая дальних родственников), ближайшее окружение или более широкий круг соотечественников. В результате дети, усыновленные на международной основе в США, с большей вероятностью попадают в свои семьи в старшем возрасте, со сложными медицинскими особенностями развития или социально-эмоциональными потребностями.
Хотя подавляющее большинство детей, усыновленных на международной основе, въезжают в США для усыновления, небольшое (но растущее) число детей выезжают в др. страны из США с целью усыновления. Напр., в 2014 финансовом году 96 детей выехало из США для усыновления семьями из других стран (напр., Канада, Нидерланды, Ирландия, Великобритания). Мало что известно об обстоятельствах и конечных результатах международного усыновления детей из США.
В 2015 г. семьи США усыновили 5647 детей из др. стран (в сравнении с пиком в 22 884 ребенка в 2004 г.); 65% усыновленных в 2015 г. в США детей составляли дети из Китая, Эфиопии, Южной Кореи, Украины, Болгарии и Конго; 42% — только из Китая. Несмотря на различный индивидуальный опыт, большинство детей, переданных для международного усыновления, близко знакомы с нищетой и социальными трудностями в родных странах, и большинство из них усыновляются из детских домов или др. учреждений.
Многие младенцы попадают в детский дом сразу после рождения. Некоторые дети более старшего возраста пережили распад семьи вследствие болезни родителей, войны или природных катастроф. Остальные попадают в дом ребенка после выявления фактов жестокого обращения или отсутствия заботы в биологической семье. Эффект институционализации и др. жизненные переживания могут влиять на все сферы роста и развития ребенка. В результате многие дети нуждаются в специализированной поддержке и понимании для преодоления последствий стресса и ранних испытаний, а также полного раскрытия своего потенциала.
В России п. 4 ст. 124 Семейного кодекса РФ усыновление детей иностранными гражданами допускается только в случаях, если не представляется возможным передать этих детей на воспитание в семьи граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской Федерации, либо на усыновление родственникам детей.
Дети могут быть переданы на усыновление гражданам Российской Федерации, постоянно проживающим за пределами территории Российской Федерации, иностранным гражданам или лицам без гражданства, не являющимся родственниками детей, по истечении 12 мес со дня поступления сведений о таких детях в федеральный банк данных.
в) Роль врача-педиатра:
1. Обзоры заключений о состоянии здоровья до усыновления. Обзоры заключений о здоровье до усыновления важны как для усыновления внутри страны, так и для международного усыновления. Агентства по усыновлению прилагают все больше усилий для получения информации о здоровье биологической семьи и генетической истории, которыми можно поделиться с приемными семьями до усыновления. Такая информация часто становится все более актуальной с возрастом ребенка. Педиатры могут помочь потенциальным приемным родителям понять историю развития и состояние здоровья ребенка, а также по доступным биографическим сведениям от биологических семей оценить фактические и потенциальные мед. факторы риска, чтобы помочь взрослым принять решение о способности семьи воспитывать ожидающегося ребенка.
В соответствии с Гаагской конвенцией американские агентства, организующие международные усыновления, должны прилагать усилия для получения точных и полных историй болезни детей, ожидающих усыновления. Характер и качество мед. и генетической информации, в тех случаях, когда она имеется, очень различаются. Обычное дело — плохой перевод, использование мед. терминологии и ЛП, незнакомых для врачей, обученных в США. Не следует полагаться на результаты конкретных диагностических исследований и лабораторных анализов, проведенных за пределами США, они должны быть проведены повторно по прибытии ребенка в США.
Как это ни парадоксально, но просмотр мед. карты ребенка может вызвать больше вопросов, чем ответов. Каждый мед. диагноз должен быть тщательно изучен, прежде чем он будет отклонен или принят. Следует избегать оценивать графические показатели физического развития детей по принятым в их родной стране, поскольку они м.б. неточными или отражать общий уровень плохого состояния здоровья и питания в стране происхождения. Вместо этого данные физического развития должны быть соотнесены со стандартами США, что может выявить отставание в росте в связи с недостатком питания или др. хроническими заболеваниями.
Фотографии или видео могут содержать единственную объективную информацию, на основании которой м.б. определено состояние здоровья. На фотографиях анфас м.б. обнаружены специфические особенности строения лица и черепа, характерные для фетального алкогольного синдрома или др. врожденных заболеваний.
Потенциальным приемным родителям должна быть предоставлена объективная интерпретация имеющейся информации. Роль медработника заключается не в том, чтобы комментировать целесообразность усыновления, а в том, чтобы информировать потенциальных родителей о любых существенных мед. потребностях, которые есть сейчас или могут появиться в будущем.
2. Медицинский уход после усыновления:
1. Прием по прибытии — международное усыновление. Все усыновленные дети из др. стран должны пройти тщательное мед. обследование вскоре после прибытия в США. Многие дети могут иметь острые или хронические проблемы со здоровьем, которые не всегда проявляются сразу же, включая недостаточное питание, задержку роста; наличие патогенных микроорганизмов в кале, анемию, повышенное содержание свинца в крови, кариес, косоглазие, ВПР, задержку развития, проблемы с питанием и чувственным восприятием, а также социально-эмоциональные проблемы. Все дети, усыновленные из др. стран, проходят комплексный осмотр на наличие инфекционных заболеваний, нарушений роста, развития, зрения и слуха (табл. 1, 2).
Независимо от результатов теста до приезда, все дети должны быть проверены на туберкулез с помощью кожного туберкулинового теста или теста высвобождения γ-IFN. Если проба с очищенным туберкулином отрицательная, стоит повторить ее через 4-6 мес; у детей из-за плохого питания м.б. л/о результаты. Дополнительные тесты (напр., на малярию) следует проводить в зависимости от распространенности заболевания в стране, где родился ребенок. Должен быть тщательно изучен прививочный сертификат. Дети при международном усыновлении часто могут иметь неполные записи или вакцинируются по альтернативному прививочному календарю. Педиатры могут выбрать определение титра АТл для оценки статуса вакцинации или провести ревакцинацию ребенка.
Уникальные мед. потребности и особенности развития детей, усыновленных на международном уровне, привели к созданию специализированных клиник на всей территории США, которые м.б. ценными для приемных семей на всех этапах процесса усыновления и на протяжении всей жизни усыновленного ребенка.
2. Задержка роста. Физическая задержка роста часто встречается среди детей при международном усыновлении и может представлять собой совокупность многих факторов, таких как неизвестные/нелеченые заболевания, недостаток питания или психологические лишения. Очень важно отслеживать темпы роста в течение времени, включая предварительные мед. осмотры, поскольку эти данные помогут объективно оценить состояние питания и здоровье ребенка. У детей с низким ростом относительно возраста (задержка роста), возможно, в прошлом были проблемы с питанием, а также хронические заболевания.
Несмотря на то что большинство детей после усыновления дают скачок в росте, многие из них остаются ниже своих американских сверстников.
3. Задержка психомоторного развития. Многие дети после международного усыновления демонстрируют задержки психомоторного развития, по крайней мере в одной области развития, но большинство из них показывают значительное улучшение в течение первых 12 мес после усыновления. Дети, усыновленные в более старшем возрасте, скорее всего, будут иметь более разнообразные результаты. В ранний период после усыновления невозможно с какой-либо степенью уверенности определить, будут ли задержки в развитии носить временный или длительный характер. Внимательный мониторинг развития в первые годы после усыновления может выявить тенденцию развития с течением времени, которая может давать более точный прогноз, чем оценка в любой конкретный момент. В случае сомнений лучше раньше обращаться за помощью в развитии, а не ждать, догонит ли ребенок своих сверстников.
4. Развитие речи. Как для национальных, так и для международных усыновленных генетические или биологические факторы риска плохого развития речи м.б. выявлены на предварительном этапе, однако маловероятно, что у усыновленных из др. стран эти задержки будут выявлены до усыновления. Этим детям, как правило, не проводили оценку речи на их родном языке, и они слабо владеют англ, языком. Иногда невозможно в полной мере оценить их языковые возможности до тех пор, пока они не выучат англ. язык. Независимо от возраста усыновления большинство детей, усыновленных за рубежом, со временем приобретают ожидаемые для возраста языковые навыки.
Если у ребенка есть задержка в изучении языка, следует как можно раньше обратиться за помощью в органы образования. Врачам, возможно, придется работать с этими семьями, чтобы помочь им понять особые обстоятельства, связанные с развитием языка усыновленного ребенка. Напр., знание английского языка у детей, усыновленных за рубежом, зависит от возраста усыновления и уровня владения родным языком. Перевод недавно усыновленного ребенка школьного возраста в класс, где английский преподается как второй язык, м.б. недостаточным, если развитие родного языка было нетипичным.
5. Проблемы с питанием. Первоначальное беспокойство по поводу еды, режимов сна и наличие стереотипий (напр., аутостимуляция и самоуспокоение) являются обычным явлением, особенно среди детей, усыновленных после выраженного отсутствия заботы или наличия травмы, полученной в ходе развития и становления личности. Нарушение пищевого поведения у приемных детей из др. стран м.б. связано с особенностями кормления в детских домах или ограниченным введением в рацион твердой пищи с разной текстурой в младенчестве или дошкольном возрасте. У детей, испытывавших хроническую нехватку питания, возможно недоразвитие чувства насыщения, что приводит к перееданию и частой рвоте. Проблемы питания часто постепенно уходят с введением продуктов, соответствующих возрасту, и с поддержкой родителями позитивной практики питания.
Многие дети, которые были усыновлены, после значительного понижения питания могут потреблять чрезмерное количество еды. Если ребенок не ест каждый раз до рвоты (что свидетельствует о недостаточной осведомленности о чувстве насыщения), то, как правило, лучше дать ему поесть досыта. Обычно через несколько месяцев ребенок отрегулирует потребление пищи, как и полагается. Иногда требуется дополнительная поддержка логопеда или специалиста по кормлению для решения возможных сенсорных, физических или психологических проблем, связанных с правильным кормлением.
6. Вопросы сна. Сон часто нарушается по причине того, что ребенок реагирует на изменения в распорядке дня и окружении. Усилия по обеспечению преемственности между средой до и после усыновления м.б. полезны. В первые 3-6 мес, по мере того как улучшается эмоциональное управление поведением ребенка, многие проблемы со сном исчезают. Аналогичным образом стереотипное поведение, такое как раскачивание всем телом или качание головой, часто уменьшается в течение первых нескольких месяцев после усыновления.
7. Социальное и эмоциональное развитие. Взаимодействие между ребенком и воспитателем является важнейшим компонентом последующего нормативного функционирования и социально-эмоционального развития. Количество и качество индивидуального ухода за детьми, который они получали до усыновления, будь то международное, внутреннее или усыновление через систему патронатного воспитания, как правило, неизвестно. Во многих случаях для поддержки формирующегося социально-эмоционального развития ребенка достаточно создания безопасных, стабильных условий домашнего постоянного ухода за ребенком. Педиатры могут помочь родителям понять, что усыновление — часть жизни ребенка.
На протяжении всего детства предшествующий опыт или биологическая предрасположенность могут привести к поведению, которое сбивает с толку приемных родителей. Реакция ребенка м.б. неуловимой или трудной для интерпретации и мешать родителям реагировать соответствующим образом. В этих условиях дополнительная поддержка может оказаться полезной для развития возникающих отношений и регулирования поведения в новообразованной семье.
8. Развитие расовой принадлежности. Межрасовое усыновление (когда расовое происхождение ребенка отличается от расового происхождения родителя/родителей) составляет значительную долю ежегодных усыновлений в США. В большинстве случаев родители европеоидной расы усыновляют детей с др. цветом кожи. Развитие расовой идентичности, включая способы осознания дискриминации и реагирования на нее, получает все более широкое признание как имеющее важное значение для общего развития детей. Опросы взрослых, которые имеют приемных родителей др. расы, указывают на то, что расовая принадлежность занимает центральное место в разном возрасте и имеет повышенное значение в период полового созревания.
Интеграция расовой/этнической принадлежности в понятие идентичности м.б. сложным процессом для всех детей, однако она м.б. особенно сложной, когда они воспитываются в семье, где наблюдается расовое различие. Взрослые, выросшие в межрасовых семьях, отмечают ценность посещения школ, отличающихся расовым разнообразием, и наличие примеров для подражания (напр., учителей, врачей, тренеров), которые разделяют их расовое происхождение. Родителям, усыновляющим детей др. расы, предлагается поддерживать взаимодействие в различных комьюнити и часто обсуждать проблемы расы (и связанную с ней дискриминацию) в семье. Дети негроидной расы, воспитываемые семьями европеоидной расы в европеоидных комьюнити, возможно, защищены от открытого расизма, но их необходимо научить тому, что многие другие (включая сотрудников правоохранительных органов) будут считать их представителями негроидной расы со всеми предрассудками, связанными с расовой принадлежностью.
9. Токсический стресс. Совокупность ранних неблагоприятных факторов (напр., многолетнее пребывание в международном сиротском приюте, крайне жестокое обращение или отсутствие заботы до изъятия ребенка из биологической семьи или многократное помещение его в приемную семью), испытываемых ребенком до усыновления и называемых токсичным стрессом, может влиять как на стабильность данного помещения в приемную семью, так и на долгосрочное ее функционирование. Понимание степени предполагаемого токсического стресса может быть полезно для интерпретации поведения ребенка и поддержания функционирования семьи.
10. Поддержка семьи. Уникальные аспекты формирования приемной семьи могут создать семейный стресс и повлиять на жизнедеятельность ребенка и семьи. Некоторым приемным семьям, возможно, придется столкнуться с проблемами бесплодия, создания многорасовой семьи, раскрытия статуса усыновителя, трудностями и вопросами, которые могут возникнуть у ребенка по поводу его биологического происхождения, а также с постоянным контролем со стороны органов, занимающихся вопросами усыновления. С гомосексуальными родителями часто возникают дополнительные психосоциальные стрессовые факторы, которые включают сохраняющиеся барьеры на пути юридического признания обоих родителей в однополом партнерстве и могут негативно влиять на функционирование семьи.
В соответствии с п. 1.13 ст. 127 Семейного кодекса РФ, лица, не состоящие между собой в браке, не могут совместно усыновить одного и того же ребенка.
В РФ однополые союзы не признаются на законодательном уровне.
Хотя большинство семей хорошо акклиматизируются к стрессовым ситуациям, связанным с усыновлением, некоторые родители испытывают депрессию после усыновления и могут воспользоваться дополнительной поддержкой, чтобы облегчить переходный период, в котором находится семья.
11. Истории усыновления. Семьям предлагается открыто и многократно говорить об усыновлении со своим ребенком, начиная с раннего детства и до подросткового возраста. Создание «Книги жизни» для приемного ребенка — это способ поддержки семейного общения касательно истории ребенка и его важных взаимоотношений (включая биологических членов семьи), а также документирования важных жизненных этапов ребенка (напр., патронатное воспитание или иммиграция в США). Обычно и нормально, что у детей на протяжении всего их развития возникают вопросы об усыновлении и их биологической семье. Повышение уровня когнитивного восприятия в возрасте 7-10 лет может иногда приводить к увеличению числа вопросов и переживаний, связанных с усыновлением.
Молодые люди, задающие вопросы о биологических членах семьи, все чаще получают доступ к информации через социальные сети и веб-поиск, что повышает важность постоянного открытого общения по вопросам усыновления. Педиатрам, возможно, придется реагировать на возросшие опасения/вопросы, когда медицинский и генетический анамнезы усыновленного являются неполными или неизвестными. В любое время беспокойство по поводу поведения, социально-эмоционального и физического развития м.б. связано или не связано с историей усыновления ребенка.
Подавляющее большинство усыновленных детей и семей хорошо приспосабливаются и ведут здоровый, полноценный образ жизни. Усыновление редко прерывается; нарушение этого процесса выше среди детей, усыновленных из систем патронатного воспитания, что исследования связывают с возрастом усыновления и историей многократного помещения в приемные семьи до усыновления. По мере повышения уровня понимания потребностей семей, которые усыновляют детей из систем патронатного воспитания, учреждения уделяют повышенное внимание подготовке приемных родителей и обеспечению доступности всех сервисов после усыновления, включая услуги по охране физического и психического здоровья, а также помощь в развитии для приемных детей.
