Во всех странах мира с высоким уровнем доходов и все чаще во многих странах с низким и средним уровнями доходов травмы становятся наиболее частой причиной летальных исходов в детском и подростковом возрасте после первых нескольких месяцев жизни (табл. 1 и рис. 1). Травмы представляют собой одну из наиболее важных причин предотвратимой детской заболеваемости и смертности в США.
Рисунок 1. Глобальная смертность от травм среди детей, подростков и молодежи в возрасте 0-29 лет, 2022 г.
Выявление факторов риска травм привело к разработке успешных программ профилактики и контроля. Педиатр в кабинете, ОНМП, больнице и комьюнити должен реализовывать стратегии профилактики травм и борьбы с ними с применением междисциплинарного и комплексного подхода.
Травмы имеют идентифицируемые факторы риска и защиты, которые можно использовать для определения стратегий профилактики. Термин «несчастные случаи» подразумевает случайное, непредсказуемое событие, происходящее без определенной закономерности. Фактически, большинство травм детей и семей из групп высокого риска происходит при довольно предсказуемых обстоятельствах. Большинство травм являются предотвратимыми.
Снижение заболеваемости и смертности от травм м.б. достигнуто не только посредством первичной профилактики (предотвращение случая/травмы), но также посредством вторичной и третичной профилактики. Последние 2 подхода включают службу СМП, оказывающую МП травмированным детям; региональную службу, оказывающую МП детям с множественными травмами и тяжелыми ожогами/ЧМТ; специализированную службу педиатрической реабилитации, которая пытается вернуть детям их прежний уровень жизнедеятельности.
Травматизм включает умышленные травмы (нападения и самоповреждения). Такие травмы актуальны для подростков и молодых людей, и в некоторых группах населения они занимают первое/второе место среди причин смерти в этих возрастных группах. К этим проблемам применимы многие из тех же принципов борьбы с травмами; напр., ограничение доступа к огнестрельному оружию может сократить количество случаев непреднамеренной стрельбы, убийств и самоубийств.
а) Масштаб проблемы:
1. Смертность. В США травмы являются причиной 42% смертей среди детей 1-4 лет и встречаются в 3,5 раза чаще, чем следующая ведущая причина — врожденные аномалии. В остальных возрастных группах до 19 лет 64% летальных исходов наступают в результате травм больше, чем в результате всех др. причин, вместе взятых. В 2016 г. в США травмы стали причиной 13 952 случаев смерти (16,78:100 000 населения) среди лиц <19 лет, что привело к потере большего количества лет потенциальной жизни, чем по любой др. причине. Непреднамеренные травмы в 2016 г. оставались ведущей причиной смерти среди лиц <24 лет (см. табл. 1 и рис. 1).
Автомобильные травмы возглавляют список причин смертей среди детей школьного возраста и подростков и являются второй ведущей причиной летальных исходов от травм среди детей 1-4 лет. Среди детей и взрослых травмы, полученные при нахождении в автомобиле, составляют большую часть этих смертей. В подростковом возрасте травмы пассажиров являются основной причиной летальных исходов, наступивших в результате аварий, составляя >50% смертности от непреднамеренных травм в этой возрастной группе.
Утопление занимает 2-е место среди причин смерти от непреднамеренных травм среди лиц с 1 года до 19 лет с пиками в дошкольном и более позднем подростковом возрасте. В некоторых районах США утопление является основной причиной смерти детей дошкольного возраста от травм. Причины смерти от утопления зависят от возраста и географического положения. Среди маленьких детей преобладает утопление в ванне и бассейне, тогда как у детей старшего возраста и подростков утопление происходит преимущественно в природных водоемах в момент, когда жертва плавает или катается на лодке.
Летальные исходы, обусловленные пожарами и ожогами, составляют 3% от всех летальных исходов от непреднамеренных травм, причем самые высокие показатели наблюдаются среди лиц <5 лет. Большинство летальных исходов наступает в результате домашних пожаров и вызваны вдыханием дыма/удушением, а не тяжелыми ожогами. Дети и пожилые люди подвергаются наибольшему риску смерти от этих причин из-за того, что им трудно выбраться из горящих зданий.
Удушение является причиной ~87% всех непреднамеренных смертей у детей <1 года. Некоторые случаи возникают в результате того, что ребенок подавился продуктами питания, напр., хот-доги, конфеты, виноград и орехи. Непищевые продукты, которые могут вызвать удушье, включают пустышки маленького размера для младенцев, маленькие шарики и латексные воздушные шары. Растущее число смертей от удушья представляет собой смерть во сне в присутствии небезопасных постельных принадлежностей, ограждения кроваток/при совместном сне с безответственным взрослым. В предыдущие годы их относили к синдрому внезапной детской смерти.
Убийство занимает третье место среди причин смерти от травм среди детей 1-4 лет и является третьей ведущей причиной смертности от травм среди подростков (15—19 лет) (рис. 2). Убийства в возрастных группах детей делятся на 2 типа: младенческие (детские) и подростковые. Детские убийства — убийства детей <5 лет в результате жестокого обращения с детьми. Преступником обычно является лицо, ухаживающее за ребенком; смерть наступает в результате тупой травмы головы и/или живота. В подростковом возрасте в убийстве задействованы сверстники и знакомые, и в 88% случаев они совершаются с применением огнестрельного оружия.
Рисунок 2. График, демонстрирующий 3-ю по распространенности причину смерти (убийство) среди лиц 10-24 лет по сравнению с причинами смерти, занимающими с 4 по 10-е места в той же возрастной группе в США в 2023 г. * Не включает 2 основные причины смертности среди лиц 10-24 лет в 2023 г.: непреднамеренные травмы (12 394 случая смерти) и суициды (5264 случая); врожденные пороки развития; Цереброваскулярные заболевания.
Большинство этих смертей связано с применением огнестрельного оружия. Дети между этими двумя возрастными группами становятся жертвами убийств обоих типов.
Самоубийства среди детей <10 лет редки; только 1% всех самоубийств встречается среди детей <15 лет. Уровень самоубийств значительно увеличивается в возрасте >10 лет, в результате чего самоубийства теперь являются второй ведущей причиной смерти среди подростков 15-19 лет. Подростки из числа коренных американцев подвергаются наибольшему риску, за ними следуют мальчики европеоидной расы; среди девочек негроидной расы в данной возрастной группе — самый низкий уровень самоубийств. Примерно 40% самоубийств среди подростков осуществляются огнестрельным оружием.
Резко и значительно увеличилось число смертей от непреднамеренных отравлений среди подростков и молодых людей. В 2016 г. непреднамеренные отравления занимали второе место среди причин летальных исходов от травм среди молодых людей 15-24 лет. Многие из них наступили от воздействия рецептурных анальгетиков и опиоидных ЛП, таких как фентанил.
2. Несмертельные травмы. Большинство детских травм не приводят к летальным исходам. Примерно 12% детей и подростков ежегодно получают МП в ОНМП в связи с травмой и, по крайней мере, столько же проходят лечение в кабинетах врачей. Из них 2% нуждаются в стационарном лечении, а 55% в результате травм имеют как минимум краткосрочную временную нетрудоспособность.
Распределение несмертельных травм сильно отличается от распределения смертельных травм (рис. 3). Падения являются основной причиной посещения ОНМП и госпитализаций. Велосипедная травма является наиболее распространенным типом травм в спорте и развлечениях, на которую ежегодно приходится ок. 300 000 посещений ОНМП. Несмертельные травмы, напр. гипоксическая энцефалопатия в результате неполного утопления, рубцевание и обезображивание в результате ожогов, а также стойкие неврологические нарушения в результате травмы головы, могут обуславливать развитие тяжелых заболеваний, ведущих к существенным изменениям качества жизни жертв и их семей.
Рисунок 3. Посещение отделения неотложной медицинской помощи в результате получения травмы в США за 2016 г.
В 2010 г. в США несмертельные травмы детей <19 лет привели к прямым мед. расходам и потерям на рабочих местах на сумму >32 млрд долларов.
3. Глобальный детский травматизм. Детский травматизм является глобальной проблемой общественного здравоохранения (ЗО), и принятие профилактических мер необходимо в странах с низким, средним и высоким уровнями доходов. В 1990-2010 гг. смертность людей всех возрастов от инфекционных, материнских, неонатальных заболеваний и нарушений питания снизилась на 53%, а смертность от травм снизилась всего на 16% (рис. 4).
Рисунок 4. Индексы, отражающие годы жизни с поправкой на инвалидность на 100 000 человек в год, по основным группам причин
Ежегодно во всем мире ~1 млн детей и подростков умирают от травм и насилия, и >90% этих смертей приходится на страны с низким и средним уровнями доходов. По мере того как детская смертность претерпевает эпидемиологический переход вследствие усиления контроля над инфекционными заболеваниями и недоеданием, травмы в развивающихся странах все чаще становятся основной причиной летальных исходов среди детей, как и во всех промышленно развитых странах.
Утопление является 5-й по частоте причиной летальных исходов среди детей 5-9 лет во всем мире, а в некоторых странах, таких как Бангладеш, она является ведущей причиной смерти среди детей > 1 года, что в 22 раза больше, чем в США. По оценкам, 1 млрд человек в настоящее время не имеют прямого доступа к дорогам; по мере распространения индустриализации и автомобилизации количество ДТП, травм и летальных исходов будет расти. Уровень детской смертности от травм в странах с низким и средним уровнями доходов в 3 раза выше, чем в странах с высоким уровнем доходов, и отражает как более высокую частоту многих видов травм, так и гораздо более высокий уровень смертности среди тех, кто получил травмы из-за отсутствия доступа к НМП и хирургической помощи.
Как и в странах с высоким уровнем доходов, профилактика детского травматизма и связанных с этим заболеваемости и смертности возможна с помощью многосторонних подходов, многие из которых являются низкозатратными и имеют доказанную эффективность.
б) Принципы контроля травм. Профилактика травм когда-то была сосредоточена на попытках выявить врожденные характеристики ребенка, которые приводят к более высокой частоте возникновения травм. Большинство не принимает во внимание теорию «ребенка, подверженного несчастным случаям». Хотя долговременные исследования продемонстрировали связь между СДВГ и повышенным уровнем травматизма, чувствительность и специфичность этих признаков в качестве теста для выявления лиц с высоким риском травм чрезвычайно низки. Концепция предрасположенности к несчастным случаям контрпродуктивна, поскольку отвлекает внимание от потенциально более изменяемых факторов, таких как конкретные особенности реализации или окружающая среда.
Более целесообразно исследовать физическое и социальное окружение детей с частыми травмами, чем пытаться выявить особенности личности/темпераменты, которые трудно изменить. Дети с высоким риском возникновения травм, скорее всего, будут находиться под относительно плохим присмотром, иметь неорганизованные или склонные к стрессу семьи и жить в опасных условиях.
Усилия по борьбе с травмами включают просвещение/убеждение, изменение дизайна продукции, изменения социальной и физической сред. Большую часть мер контроля травматизма составляют усилия, направленные на убеждение людей, особенно родителей, изменить свое поведение. Разговор с родителями об использовании детских автокресел и велосипедных шлемов, установке детекторов дыма и проверке температуры водопроводной воды, вероятно, будет более эффективным, чем доброжелательные, но слишком общие советы внимательнее присматривать за ребенком, проявлять осторожность и защищать детей от опасностей дома.
Эта информация должна быть адаптирована к этапу развития ребенка и представлена в умеренных количествах в виде опережающих рекомендаций при посещении здорового ребенка. В табл. 2 перечислены важные темы для обсуждения на каждом этапе развития ребенка. Следует признать, что для проведения профилактических мероприятий есть много барьеров, помимо доступности получения знаний; педиатры должны знать производителей недорогих средств защиты в своем районе, в т.ч. велосипедных шлемов, детекторов дыма, триггерных замков и автомобильных сидений.
Наиболее эффективными стратегиями профилактики травм обычно являются стратегии, включающие изменение дизайна продукции. Эти пассивные вмешательства защищают всех людей в обществе, независимо от взаимодействия или уровня навыков, и, вероятно, будут более успешными, чем активные меры, требующие неоднократного изменения поведения родителя/ребенка. Наиболее важные и эффективные изменения продуктов были связаны с автомобилями, в которых защита салона и использование подушек безопасности значительно снизили риск получения травм. В качестве др. примеров эффективных модификаций продукции можно привести уменьшение температуры водонагревателя, установка детекторов дыма и использование защитных колпачков на ЛС и бытовых товарах.
Многие вмешательства требуют применения активных и пассивных мер. Детекторы дыма обеспечивают пассивную защиту, когда они находятся в полном рабочем состоянии, и поэтому необходимо периодически менять батарейки и проводить надлежащую диагностику, что требует изменения поведения.
Изменение окружающей среды часто требует более значительных усилий, чем изменения отдельных продуктов, но м.б. очень эффективной мерой для снижения травматизма. Примерами таких мер являются проектирование безопасной проезжей части, уменьшение интенсивности движения и ограничения скорости в жилых районах, а также ликвидация или безопасное хранение оружия в домашних условиях. В эту концепцию включены изменения в социальной среде посредством изменения законодательства, напр., принятие законов, обязывающих использовать детские сиденья, ремни безопасности и велосипедные шлемы, а также принятие законов о категориях водительских удостоверений.
Особенно эффективными в снижении травматизма оказались профилактические кампании, включающие >2 этих подходов. Классическим примером является сочетание законодательства (нормативных актов) и образовательной работы с целью увеличения использования детских кресел и ремней безопасности; др. примерами являются программы по пропаганде использования велосипедных шлемов среди детей школьного возраста и усиления защиты пассажиров в автомобилях.
в) Факторы риска детского травматизма. Основными факторами, обуславливающими повышение риска возникновения травм у детей, являются возраст, пол, расовая и этническая принадлежность, социально-экономический статус, сельско-городское расположение и окружающая среда.
1. Возраст. Дети ясельного возраста подвергаются наибольшему риску ожогов, утопления и падений. Еще одним фактором риска становятся отравления, поскольку дети в этом возрасте становятся подвижными и проявляют исследовательский интерес. Дети младшего школьного возраста подвергаются наибольшему риску травм в качестве пешеходов, велосипедных травм (наиболее серьезные из которых обычно вызваны автотранспортом), травм в качестве пассажиров в автомобиле, а также риску ожогов и утопления.
В подростковом возрасте значительно повышается риск травм водителя и пассажиров автомобиля, сохраняется риск утопления и ожогов, а также появляется новый риск умышленного нанесения травмы. Травмы, связанные со спортом и отдыхом, в т.ч. сотрясение ГМ, с возрастом становятся все более частыми и серьезными. Дополнительным риском являются производственные травмы, обусловленные детским трудом, особенно в 14-16 лет.
Определенный возраст, для которого характерны те или иные травмы, является периодом уязвимости, в течение которого ребенок/подросток сталкивается с новой задачей/опасностью, но при этом он может не обладать навыками для успешного решения этой проблемы. Дети ясельного возраста не знают, что ЛС бывают ядовитыми, а некоторые комнатные растения — несъедобными; они не понимают опасности, которую представляет бассейн или открытое окно на втором этаже. Родители могут непреднамеренно быть причиной несоответствия навыков маленького ребенка и требований для решения поставленной задачи.
Многие родители предполагают, что дети младшего школьного возраста могут идти домой пешком из школы, с детской площадки и из магазина в шаговой доступности, однако большинство детей не готовы к таким задачам с точки зрения своего развития. Аналогичным образом происходит в подростковом возрасте, когда отсутствие навыков и опыта для выполнения многих задач способствует повышенному риску травматизма, особенно при автомобильных авариях. Высокий уровень ДТП среди детей 15-17 лет частично вызван неопытностью, но также, по-видимому, отражает их уровень когнитивного развития и эмоциональной зрелости. Усугубляет эту ситуацию прием алкоголя и наркотиков, а также использование мобильного телефона за рулем.
Тяжесть травмы и риск продолжительной нетрудоспособности также зависят от возраста. У детей младшего школьного возраста еще не завершено формирование таза. При автомобильной аварии ремень безопасности не закрывает таз, а съезжает на живот, что может привести к серьезной в/брюшной травме. Надлежащим удерживающим устройством у детей 4-8 лет является кресло-бустер. У детей <2 лет последствия ЧМТ гораздо серьезнее, чем у детей старшего и подросткового возрастов, что частично связано с тяжестью синдрома детского сотрясения.
2. Пол. Начиная с 1-2 лет и на протяжении всей жизни, мальчики имеют более высокий уровень смертельных травм, чем девочки. В детстве это, по-видимому, не является результатом различий между полами, координацией и мышечной силе. Различия в подверженности риску могут объяснить преобладание некоторых типов травм у лиц мужского пола. Хотя мальчики во всех возрастных группах имеют более высокий уровень велосипедного травматизма, поправка на риск снижает этот высокий показатель. Половые различия в показателях травматизма пешеходов, по-видимому, вызваны не разницей в продолжительности ходьбы, а скорее отражают различия в поведении молодых женщин и мужчин; обусловлены ли они генетически или являются результатом гендерной социализации — остается неясным.
Более рискованное поведение в сочетании с более частым употреблением алкоголя может привести к непропорционально высокому уровню случаев ДТП среди подростков мужского пола. Уровень насильственных травм выше среди лиц мужского пола вследствие их рискованного поведения.
3. Раса и этническая принадлежность. В США у коренных американцев самый высокий уровень смертности от непреднамеренных травм, что отражает как рост заболеваемости, так и ограниченный доступ к МП в силу их проживания в сельской местности. Дети и подростки афроамериканского происхождения имеют более высокий процент смертельных травм, чем представители европеоидной расы, в то время как азиаты имеют более низкие показатели; показатели для детей и подростков латиноамериканского происхождения являются промежуточными между показателями представителей негроидной и европеоидной рас. Эти расхождения еще более значительны в отношении некоторых видов травм.
Уровень убийств афроамериканцев в 2016 г. 15-19 лет 32,74:100 000 населения по сравнению с 5,59:100 000 для американских индейцев и коренных жителей Аляски, 3,91:100 000 для представителей европеоидной расы и 2,18:100 000 для азиатов. Уровень самоубийств среди молодежи коренных американцев был в 1,5 раза выше, чем среди представителей европеоидной расы, и в 2,7 раза выше, чем у представителей негроидной расы. Уровень смертности от огнестрельного оружия среди молодых афроамериканцев 15-19 лет в 10 раз выше, чем среди представителей европеоидной расы, и в 17 раз выше, чем среди молодых американцев азиатского происхождения.
Эти различия, по-видимому, в первую очередь обусловлены бедностью, уровнем образования родителей и наличием опасной среды. С поправкой на социально-экономический статус уровень убийств среди представителей негроидной расы почти такой же, как среди представителей европеоидной расы. Необходимо признать расовые различия в уровне травматизма и важность расизма на всех уровнях общества, однако неуместно приписывать этиологию этих различий исключительно влиянию расы или этнической принадлежности.
4. Социально-экономический статус. Бедность — один из важнейших факторов риска возникновения детских травм. Смертность от пожаров, ДТП и утоплений среди детей из бедных семей выше в 2-4 раза. Уровень смертности как среди представителей негроидной расы, так и среди представителей европеоидной расы обратно пропорционален уровню доходов: чем выше уровень дохода, тем ниже уровень смертности. Среди коренных американцев уровень смертности особенно высок. Др. факторами являются неполные семьи, матери подросткового возраста, множество лиц, ухаживающих за ребенком, семейный стресс и наличие нескольких братьев и сестер; что в первую очередь является результатом бедности, а не независимых факторов риска.
5. Сельско-городское расположение. Уровень травматизма в сельской местности обычно выше, чем в городах. Уровень убийств выше в городских районах, как и уровень преступлений с применением насилия в целом. Однако уровень самоубийств среди подростков выше в сельской местности, чем в городах. Смертность от травм в сельской местности, как правило, в 2 раза выше, чем в городах, что отражает как тяжесть некоторых травм (напр. ДТП, происходящих на более высоких скоростях), так и ограниченный доступ к СМП и квалифицированной травматологической МП в сельской местности. Некоторые травмы характерны только для сельских районов, напр., травмы детей и подростков, полученные в результате сельскохозяйственных работ.
6. Окружающая среда. Бедность увеличивает риск травм для детей вследствие ее воздействия на окружающую среду (по крайней мере, отчасти). Дети, живущие в условиях бедности, подвергаются повышенному риску травматизма, поскольку сталкиваются с большим количеством опасностей в своей среде проживания. Они могут проживать в неудовлетворительных условиях, ветхих и не оборудованных пожарной сигнализацией. Дороги в таких районах, скорее всего, будут представлять собой крупные магистрали. В микрорайонах с большой вероятностью будет отмечаться высокий уровень насилия, дети с большей вероятностью могут стать жертвами нападений, чем живущие в пригороде.
Сосредоточение внимания на окружающей среде важно, т.к. оно отвлекает внимание от относительно неизменных факторов, напр., динамика семьи, бедность и раса, и направляет усилия на факторы, которые можно изменить посредством вмешательства.
г) Механизмы возникновения травм:
1. Автомобильные травмы. Автомобильные травмы у детей и подростков являются основной причиной серьезных травм со смертельным исходом. Значительного и устойчивого сокращения травматизма в результате ДТП можно достичь с помощью определенных мер воздействия.
2. Пассажиры. Травмы пассажиров легковых автомобилей преобладают среди причин смертности детей и подростков в ДТП. Пик травматизма и смертности как для лиц мужского, так и лиц женского пола в детской возрастной группе приходится на период 15-19 лет (табл. 1). Правильное использование удерживающих устройств в транспортных средствах является единственным наиболее эффективным методом предотвращения серьезных или смертельных травм. В табл. 3 показаны рекомендуемые ограничения для разного возраста. На рис. 5 представлены примеры безопасных автомобильных сидений.
Рисунок 5. Автомобильные сиденья безопасности: A — люлька, установленная против направления движения; B — автокресло, установленное по направлению движения; C — конвертируемое автокресло, установленное по направлению движения; D — автомобильный бустер без спинки; E — автомобильный бустер со спинкой
Большее внимание уделялось детям <8 лет. Можно предполагать, что использование детских удерживающих устройств, автокресел и сидений снизит смертность на 71%, а риск возникновения серьезных травм на 67% в этой возрастной группе. Все 50 штатов и округ Колумбия подчиняются законам, обязывающим использовать эти приспособления, хотя верхний возрастной предел для требований к детским сидениям варьирует в зависимости от штата. Подтверждение врачами преимуществ удерживающих устройств для детских кресел привело к улучшению восприятия родителей. Педиатры должны обратить внимание родителей на то, что дети в удерживающих устройствах ведут себя лучше во время поездок на автомобиле, чем дети, которые ездят без них.
Подробное руководство и список допустимых устройств можно получить на сайтах ААР и Национального управления безопасностью движения на дорогах. Для детей МТ <9 кг м.б. использованы детские кресла/удерживающие устройства для младенцев и детей ясельного возраста. Младенцев и детей <4 лет необходимо размещать на заднем сиденье лицом назад; детей дошкольного и младшего возраста можно размещать на заднем сидении в детскоем кресле с ремнями безопасности, обращенном вперед, до тех пор, пока они из него не вырастут. Особое внимание следует уделять правильному использованию этих сидений, в т.ч. его правильному расположению, правильному вытяжению ремня и обеспечению правильного пристегивания ребенка к сиденью.
Постановления правительства, касающиеся автомобилей и разработки смежной продукции, сделали подбор автокресел, соответствующих автомобилю, проще и быстрее, а также снизили вероятность ошибок в этом отношении.
Дети <13 лет не должны садиться на переднее сиденье. Надувание подушек безопасности может привести к летальному исходу для младенцев на сиденьях, обращенных назад, а также маленьких детей на переднем пассажирском сиденье.
Детей старшего возраста зачастую не удерживают должным образом. Многие дети ездят на заднем сиденье, будучи пристегнутыми только поясными ремнями. Доказано, что детские сиденья снижают риск травм на 59% и должны использоваться у детей с МТ от 18 кг (ок. 4 лет) до 36 кг и детей <8 лет и ростом <145 см. Многие штаты расширили законы об автомобильных креслах, включив в них детей, чей возраст подходит для использования детских бустеров. Плечевые ремни, расположенные позади ребенка или подмышкой, не обеспечивают адекватной защиты от столкновения и могут повысить риск возникновения серьезной травмы.
Использование исключительно поясных ремней увеличивает риск травм, вызванных ремнем безопасности, особенно переломов поясничного отдела позвоночника и повреждений полых ОБП. Сгибательно-дистракционные повреждения позвоночника часто сопровождаются травмами ОБП.
Очевидно, что заднее сиденье намного безопаснее, чем переднее, как для детей, так и взрослых. В одном исследовании в отношении детей <15 лет было указано, что риск возникновения травмы в результате аварии был на 70% ниже у детей, сидящих на заднем сиденье, по сравнению с детьми, сидящими на переднем сиденье. Фронтальные подушки безопасности представляют для детей <13 лет риск серьезной или смертельной травмы непосредственно от самой подушки безопасности. Боковые подушки безопасности также представляют опасность для детей, которые находятся на переднем сиденье и во время столкновения прислоняются к двери. Самое безопасное место для детей — это середина заднего сиденья с креплением с учетом возраста и роста.
Успешными оказались образовательные и законодательные меры по увеличению числа детей, путешествующих на заднем сиденье.
Особую проблему представляет транспортировка недоношенных младенцев. Снижение SaO2 у недоношенных новорожденных, обусловленное брадикардией при нахождении в детском кресле, побудила ААР рекомендовать перед выпиской у детей, родившихся <37 нед гестационного возраста, проводить исследование возможности нахождения их в детском кресле, а также возможности использования кислорода или альтернативных удерживающих устройств для младенцев, у которых наблюдается десату-рация/брадикардия (детские кресла, которые можно откинуть и использовать в качестве кроватки).
Дети, сидящие на заднем сиденье пикапов, подвергаются особому риску травматизма вследствие возможности выброса из грузовика и, как следствие, получения серьезной травмы.
3. Водители-подростки. Частота ДТП у 15-17-летних водителей в 2 раза выше, чем у автомобилистов >18 лет. Формальные курсы обучения для молодых водителей кажутся неэффективными в качестве основного средства уменьшения числа столкновений и в действительности могут повысить риск, позволяя подросткам младшего возраста управлять автомобилем. Риск получения серьезных травм и смертности напрямую связан со скоростью во время аварии и обратно пропорционален размеру транспортного средства. Небольшие быстрые автомобили значительно увеличивают риск летального исхода в случае аварии.
Количество пассажиров, путешествующих с водителями-подростками, влияет на риск возникновения аварии. Риск смерти для 17-летних водителей на 50% выше при вождении с 1 пассажиром по сравнению с вождением в одиночку; этот риск в 2,6 раза выше в случае вождения с двумя пассажирами и в 3 раза выше в случае присутствия >3 пассажиров.
Подростки, управляющие автомобилем в ночное время, довольно часто попадают в ДТП, включая аварии со смертельным исходом, при этом на ночные ДТП у подростков приходится >33% смертельных случаев, причиненных автомобильным транспортным средством. Почти 50% аварий со смертельным исходом с участием водителей <18 лет происходят за 4 часа до или после полуночи. У подростков в 5-10 раз больше вероятность попасть в ДТП со смертельным исходом при вождении автомобиля в ночное время по сравнению с вождением днем. Сложность вождения ночью в сочетании с неопытностью водителей-подростков, по-видимому, является фатальной комбинацией.
Еще один фактор риска ДТП для людей всех возрастов, включая подростков, — это отвлечение внимания за рулем. Отвлекающие события могут включать в себя визуальное отвлечение (отвлечение внимания от проезжей части дороги), расслабление рук (снятие рук с предметов управления транспортным средством) и когнитивное отвлечение (отвлечение внимания от управления транспортным средством или низкая степень реакции на критические события). Электронные устройства представляют собой все три способа отвлечения внимания и все чаще признаются серьезной угрозой безопасности водителя, особенно среди подростков. Принято считать, что рост смертности на одну милю при вождении автотранспортных средств вызван отвлечением за рулем.
В 2017 г. 39,2% подростков-водителей сообщили, что в течение последних 30 дней во время вождения они писали текстовые сообщения/электронные письма. Набор номера на мобильном телефоне увеличивает риск возникновения аварии почти в 3 раза, а отправка текстовых сообщений может увеличить этот риск в 6 раз. Хотя в большинстве штатов для всех водителей запретили обмен текстовыми сообщениями, влияние законов штата на запрет такого поведения во время вождения неизвестно. Родители должны установить ограничения на использование этих устройств подростками; технологические вмешательства, которые могут блокировать сигналы сотовых телефонов в движущемся транспортном средстве, доступны и должны быть рассмотрены родителями в отношении своих детей-подростков.
Программы градуированного лицензирования водителей состоят из проведения ряда этапов в течение определенного периода, прежде чем подросток сможет получить полные и неограниченные водительские права. В трехэтапной градуированной лицензии водитель-студент должен сначала пройти тесты на зрение и знания, затем получить разрешение учащегося, а после достижения определенного возраста и повышения навыков вождения водитель-студент имеет право взять на выполнение контрольную работу по управлению автомобилем. После получения временных прав у нового водителя будет определенное время для вождения с низким уровнем риска. Программы градуированного лицензирования водителей обычно устанавливает первоначальные ограничения на количество пассажиров (особенно подростков), разрешенных в транспортном средстве, и ограничивает вождение в ночное время.
При внедрении этих программ в штатах количество аварий снизилось на 10-30% среди самых молодых водителей. Характеристики программ в зависимости от штата существенно различаются. Безопасность на дороге зависит от родительского контроля и взаимодействия с подростками в отношении водительских ограничений и обязанностей. Между родителями и подростками существуют договоры на вождение, которые помогают облегчить эти обсуждения.
Употребление алкоголя — одна из основных причин травм среди подростков, связанных с автотранспортными средствами. Особенно опасно сочетание малого опыта вождения и отсутствия опыта в употреблении алкоголя. Примерно 20% всех смертей в результате ДТП в этой возрастной группе наступают в результате алкогольного опьянения, при этом ухудшение управления автомобилем наблюдается при концентрациях алкоголя в крови <0,05 г/дл. В 2017 г. ~16,5% подростков сообщили, что ехали с водителем, который был в состоянии алкогольного опьянения, а 5,5% сообщили, что водили машину после того, как употребили алкоголь. Все штаты приняли политику «нулевой толерантности» к употреблению алкоголя подростками за рулем, которая юридически определяет любое измеримое содержание алкоголя как опьянение.
Всем подросткам, пострадавшим от автомобильной травмы, необходимо измерить уровень алкоголя в крови в ОНМП и пройти скрининг на предмет употребления алкоголя посредством утвержденного скринингового теста [напр., CRAFFT (Саг — машина, Relax — отдых, Alone — одиночество, Forget — забвение, Friends — друзья, Trouble — проблемы] или тест на выявление расстройств, вызванных употреблением алкоголя (AUDIT; англ. Alcohol Use Disorders Identification Test) для выявления лиц с проблемами злоупотребления алкоголем. Лица, имеющие доказательства злоупотребления алкоголем, не должны покидать ОНМП/больницу при отсутствии плана лечения данной патологии. Меры по борьбе с алкоголем м.б. эффективны в отношении снижения риска последующих ДТП. Даже кратковременные вмешательства во время нахождения в ОНМП с использованием мотивационного интервью могут помочь в отношении снижения злоупотребления алкоголем среди подростков.
Др. причина плохого вождения — употребление марихуаны. В 2017 г. почти 20% старшеклассников сообщили об употреблении марихуаны в предшествующие 30 дней. В настоящее время марихуана разрешена (с 2018 г.) для употребления взрослыми в 9 штатах США и для мед. применения в 30 штатах, хотя рассматривается и во многих др.; влияние вышеуказанного на возникновение травм у подростков еще предстоит определить. Марихуана часто попадает в организм вместе с алкоголем/др. наркотиками, а пороговые значения для биологических нарушений в крови не стандартизированы. Именно поэтому трудно оценить независимое влияние марихуаны на риск возникновения аварии.
4. Автотранспортные средства повышенной проходимости. Автотранспортные средства повышенной проходимости во многих частях США являются важной причиной возникновения травм среди детей и подростков. Эти автомобили могут развивать высокие скорости, особенно для детей с НМТ и склонны к опрокидыванию из-за высокого центра тяжести. Повреждения опорно-двигательного аппарата и травмы головы являются наиболее частыми серьезными травмами среди детей, попавших в аварии с участием вездеходных автомобилей. Шлемы могут значительно снизить риск и тяжесть травм головы у водителей автомобилей повышенной проходимости, но в настоящее время очень редко используются. Добровольные усилия отрасли по снижению риска травм, похоже, мало повлияли на повышение безопасности автотранспортных средств повышенной проходимости. ААР не рекомендует детям <16 лет ездить на этих транспортных средствах.
5. Велосипедные травмы. Ежегодно в США ок. 161 000 детей и подростков проходят лечение в ОНМП от велосипедных травм, что является одной из наиболее распространенных причин, по которым дети с травмами обращаются за МП. Большинство тяжелых и смертельных велосипедных травм обусловлены травмой головы. Логичным шагом в профилактике такого рода травм является использование шлемов. Шлемы весьма эффективны; их использование на 85% снижает риск всех травм головы и на 88% снижает риск получения ЧМТ. Шлемы снижают количество травм средней и верхней частей лица на 65%. Педиатры должны быть активными сторонниками использования велосипедных шлемов и должны рекомендовать их профилактическое применение родителям и детям. Подходящие шлемы — шлемы с прочной подкладкой из полистирола, плотно сидящие на голове ребенка. Родители не должны покупать шлем большего размера, «на вырост».
Продвижение использования шлемов может и должно выходить за рамки кабинета педиатра. Образовательные программы, курируемые ассоциациями врачей, педагогов, велосипедными клубами и общественными организациями, были успешны в популяризации использования велосипедных шлемов среди детей с разным социально-экономическим статусом, в результате чего уровень применения шлемов составил >70% с сопутствующим сокращением числа травм головы. Принятие законов о велосипедных шлемах приводит к увеличению частоты их использования.
Следует также рассмотреть др. виды профилактических мероприятий, хотя доказательства, подтверждающие их эффективность, ограничены. Велосипедные дорожки — логичный способ разделения велосипедов и автомобилей.
6. Травмы пешеходов. Травмы пешеходов в США и большинстве стран с высоким уровнем доходов являются основной причиной летальных исходов среди детей и подростков. В странах с низким уровнем дохода гораздо более высокая доля погибших в результате ДТП приходится на пешеходов, особенно среди детей 5-14 лет. Хотя уровень летальности составляет <5%, тяжелые не смертельные травмы представляют гораздо более серьезную проблему, в результате которой ежегодно регистрируется 34 498 случаев попадания детей и подростков в ОНМП. Травмы пешеходов являются наиболее важной причиной возникновения травматической комы у детей и частой причиной серьезных переломов нижних конечностей, особенно у детей школьного возраста.
Большинство травм происходит в течение дня, особенно после школы. Ожидается, что улучшение освещения/ношение светоотражающей одежды предотвратят некоторое количество травм. Удивительно, но 30% травм пешеходов происходит, когда человек находится на обозначенном пешеходном переходе, что, возможно, отражает ложное чувство безопасности и снижение бдительности в этих местах. Риск возникновения пешеходной травмы выше в микрорайонах с высокой интенсивностью движения (скоростью >25 миль/ч), отсутствием игрового пространства рядом с домом, скученностью домашних хозяйств и низким социально-экономическим статусом.
Одним из важных факторов риска возникновения пешеходных травм у детей является уровень развития ребенка. Дети <5 лет подвергаются риску быть сбитыми транспортным средством на проезжей части. Немногие дети <9-10 лет обладают достаточными навыками развития для того, чтобы в 100% случаев успешно справляться с дорожным движением. Маленькие дети плохо умеют определять расстояние и скорость движения, их легко отвлекают товарищи по играм/др. факторы окружающей среды. Многие родители не знают об этом потенциальном несоответствии между способностями ребенка младшего школьного возраста и навыками, необходимыми для безопасного перехода улицы. Использование мобильных телефонов и устройств при ходьбе становится все более распространенным явлением и может повысить риск столкновения с автомобилем.
Предотвратить травмы пешеходов сложно, но необходимо применение комплексного подхода. Воспитание ребенка безопасному нахождению на улице должно начинаться родителями в раннем возрасте и продолжаться по достижению ребенком школьного возраста. Детей младшего возраста следует учить никогда не переходить улицу в одиночестве; детей старшего возраста следует обучать (в т.ч. и на практике) передвигаться по тихим улицам с неинтенсивным движением. Главные улицы не следует переходить в одиночку до тех пор, пока ребенок не достигнет возраста 10 лет и не будет соблюдать правила дорожного движения.
Законодательство и правоохранительные органы являются важными компонентами любой кампании по снижению уровня травматизма пешеходов. Правый поворот на красный свет увеличивает опасность для пешеходов. Во многих городах небольшая часть водителей останавливается на пешеходных переходах, что представляет особую опасность для маленьких детей. Инженерные изменения в конструкции проезжей части дороги чрезвычайно важны в качестве мер пассивной профилактики. Наиболее важными являются меры по снижению скорости движения и удалению транспортных средств от школ и жилых районов; эти мероприятия одобрены родителями и могут снизить риск возникновения травм и летальных исходов на 10-35%.
Др. модификации включают сети улиц с односторонним движением, правильное размещение остановок общественного транспорта/школьного автобуса, наличие тротуаров в городских и пригородных районах, проведение в сельской местности расчистки для обозначения края дороги и установление правил парковки у бордюров. Комплексные схемы «успокоения» дорожного движения с использованием этих стратегий оказались очень успешными для снижения пешеходных травм среди детей в Швеции, Нидерландах, Германии и в большей степени в США.
7. Травмы головы при катании на лыжах и сноуборде. Рост популярности использования шлемов в зимних видах спорта, напр. катании на лыжах и сноуборде, обнадеживает, поскольку травмы головы являются наиболее частой причиной летальных исходов в этих видах спорта, а шлемы снижают риск получения травм головы на >50%. Применение шлемов не приводит к увеличению риска травматизма среди лыжников/сноубордистов, и их ношение следует поощрять во всех зимних видах спорта независимо от возраста, а не только у маленьких детей.
8. Повреждения, вызванные воздействием огня/высокой температуры. См. отдельную статью на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
9. Отравление. См. отдельную статью на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
10. Утопление. См. отдельную статью на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
11. Травматическое повреждение головного мозга. См. отдельную статью на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
12. Огнестрельные травмы. Травмы, нанесенные детям и подросткам огнестрельным оружием, возникают в 3 разл. ситуациях: непреднамеренные травмы, попытка самоубийства и вооруженное нападение. Травма может привести к летальному исхо-ду/необратимым последствиям. Количество непреднамеренных травм и смертей от огнестрельного оружия продолжало снижаться, и в 2016 г. на их долю пришлось 127 смертей, что составляет лишь очень небольшую часть от всех огнестрельных ранений среди детей и подростков. Большинство этих смертей происходит среди подростков во время охоты или свободного времяпрепровождения. Самоубийство является второй по распространенности причиной среди всех причин смерти в возрасте 10-19 лет, как у мальчиков, так и девочек.
В 1950-1970 гг. уровень самоубийств среди детей и подростков увеличился в >2 раза; уровень самоубийств с применением огнестрельного оружия достиг своего пика в 1994 г. и снизился на 59% по сравнению с этим показателем лишь к 2010 г., после чего наблюдается постепенное увеличение параллельно с увеличением общего числа самоубийств. Разница в уровне смертности от самоубийств между мальчиками и девочками обусловлена различиями в способах совершения самоубийства. Девочки реже умирают после попытки самоубийства, тж. используют менее смертоносные средства (в основном ЛП) и, возможно, имеют меньшую степень намерения. Применение огнестрельного оружия при самоубийстве приводит к смертельному исходу приблизительно в 90% случаев.
Среди причин смерти подростков >15 лет убийства занимают только 3-е место после автокатастроф и самоубийств. В 2016 г. жертвами убийств стали 1816 подростков 15-19 лет; подростки негроидной расы составили 63% от общего числа, т.о., убийства являются наиболее распространенной причиной смерти среди подростков негроидной расы. Более 85% убийств среди подростков мужского пола были обусловлены применением огнестрельного оружия, в основном пистолета.
В 2016 г. в США ~36% населения владело оружием. На долю пистолетов приходится ок. 30% используемого сегодня огнестрельного оружия, однако они стали причиной 80% случаев злоупотребления огнестрельным оружием в преступных целях. Хранение оружия дома повышает риск подростковых самоубийств в 3-10 раз, а риск убийств подростков в 4 раза. В домах, где хранится оружие, риск для жильцов намного выше, чем вероятность того, что оружие будет использовано против злоумышленника; на каждую смерть, наступившую в результате самообороны, может приходиться 1,3 непреднамеренное убийство, 4,6 убийств и 37 самоубийство.
Из всех видов огнестрельного оружия наибольшую опасность для детей и подростков представляют пистолеты. Доступ подростков к пистолетам на удивление распространен и не ограничивается теми, кто вовлечен в деятельность банды или в преступную группировку. Более строгие меры по уменьшению доступа молодых людей к пистолетам, нежели всему огнестрельному оружию, как представляется, являются наиболее важным направлением по сокращению числа случаев огнестрельных травм детей и подростков.
Запирание на замок и хранение оружия без патронов, а также хранение патронов в др. месте под замком, существенно снижает риск самоубийств или непреднамеренных огнестрельных ранений среди молодежи (до 73%). Поскольку 30% владельцев огнестрельного оружия имеют, по меньшей мере, одно оружие, хранящееся небезопасно, одним из возможных подходов к снижению таких травм м.б. повышение соблюдения правил хранения оружия дома, где живут или который посещают дети и подростки. Свидетельства об эффективности влияния консультирования в рамках приема по части соблюдения правил хранения огнестрельного оружия неоднозначны; наиболее эффективными являются программы, в которых оружие выдаются вместе с рекомендациями.
Подростки с психическими расстройствами и страдающие алкоголизмом подвержены особенно высокому риску получения огнестрельных ранений. В силу изложенных обстоятельств врачи должны продолжать разъяснительную работу с семьями с целью ликвидации доступа к оружию в этих домах.
13. Падения. Падения являются основной причиной не смертельных травм у детей и подростков. В общей сложности было зарегистрировано 2,3 млн падений, которые привели к обращению детей и подростков в ОНМП в 2016 г.; ~2,9% этих обращений привели к госпитализации или переводу в др. ЛПУ Было проведено относительно мало углубленных аналитических исследований падений, за исключением особых обстоятельств, напр. травмы на игровой площадке. Способы предотвращения падений зависят от условий окружающей среды и социального контекста, в котором они происходят. Падения из окон успешно предотвращаются с помощью устройств, которые не допускают этого, а травмы от падений на игровой площадке можно уменьшить, используя специальные покрытия, напр. древесную щепу или другие мягкие, энергопоглощающие материалы. Алкоголь может также способствовать падениям среди подростков, и эти травмы м.б. уменьшены с помощью общих стратегий, направленных на сокращение потребления алкоголя среди детей.
14. Насильственное поведение и агрессия. Несмотря на то что в настоящее время количество убийств значительно ниже, чем в конце 1980-х-начале 1990-х гг., проблема насилия и вооруженных нападений остается значительной. Причины совершения насилия взрослыми и подростками кроются в детстве. Почти все взрослые, совершающие насильственные действия, подвергались насилию в детском/подростковом возрасте. Долговременные исследования группы людей с рождения показали, что раннюю агрессию большинство детей учится контролировать еще в детском возрасте. Более позднее проявление агрессии ни подростки, ни взрослые не контролируют.
Наиболее успешные мероприятия по борьбе с насилием направлены на детей младшего возраста и их семьи. К ним относятся посещения на дому медсестрами и парамедиками, начиная с пренатального периода и до первых нескольких лет жизни, с целью оказания поддержки и наставления родителей, особенно не имеющих др. ресурсов. Включение в программы обучения детей (напр., Head Start), начиная с 3-летнего возраста, доказало свою эффективность в улучшении успеваемости в школе, удержании детей в школе и снижении вероятности того, что ребенок станет правонарушителем в подростковом возрасте. Мероприятия в школах, включая учебные программы, направленные на повышение социальных умений детей и совершенствование «родительских» навыков лиц, осуществляющих уход за детьми, имеют долгосрочный эффект в вопросах насилия и рискованного поведения. Раннее выявление проблем поведения педиатрами первичного звена м.б. наилучшим образом выполнено с помощью рутинного использования официальных форм для скрининга.
В подростковом возрасте такие меры, как семейная терапия, мультисистемная терапия, оздоровительно-патронажное воспитание могут уменьшить проблемное поведение и, как следствие, привести к снижению уровня преступности и насилия.
г) Психосоциальные последствия травм. Многие дети и их родители имеют серьезные психосоциальные последствия травм. Исследования, проводимые среди взрослых, показывают, что 10-40% пациентов, госпитализированных с травмами, будут иметь ПТСР. Что касается детей, пострадавших в ДТП, то 90% семей будут иметь симптомы острого стрессового расстройства после аварии, впрочем диагноз острого стрессового расстройства не прогнозирует развитие последующего ПТСР. Стандартизированные опросники, собирающие данные о детях, родителях и мед. записях на момент первоначальной травмы, м.б. полезными скрининговыми тестами для выявления позднего ПТСР. Ранняя психотерапия с функцией контроля важна для лечения данной патологии и минимизации ее воздействия на ребенка и семью.
