Педиатры живут и работают в многокультурном мире. Среди 7 млрд человек, проживающих в >200 странах, люди говорят на >6000 языках. По мере развития мобильности населения оно становится все более разнообразным во всех странах. В США источниками этнического и культурного разнообразия являются коренные культурные группы — коренные американцы и коренные жители Аляски и Гавайев; группы с материковой части страны, напр. Пуэрто-Рико; группы недавних иммигрантов, чье наследие восходит к африканской диаспоре, а также те, чьи семьи и сообщества мигрировали в США из Европы и Азии несколько поколений назад, но сохранили культурную идентичность.
Согласно оценкам переписи населения США, в 2016 г. почти 40% населения идентифицировало себя как принадлежащее к расовой/этнической группе, отличной от группы европеоидной расы, не говорящей на испанском языке.
Недавние иммигранты составляют 13,5% населения, но с учетом детей этих иммигрантов, рожденных в США, 27% населения являются либо новыми иммигрантами, либо американцами в первом поколении. Иммигранты из Китая и Индии составляют самые большие группы, прибывающие в страну, за которыми следуют иммигранты из Мексики. Это национальное и международное разнообразие допускает неоднородность опыта, обогащающего жизнь каждого. Большая часть этого разнообразия основана на разл. культурной ориентации.
а) Что такое культура? Концепция культуры не относится исключительно к расовым и этническим категориям. Общее определение культурной группы — это коллектив, который разделяет общее наследие, мировоззрение, верования, ценности, отношения, поведение, обычаи и идентичность. Культурные группы м.б. основаны на таких типах идентичности, как гендерная ориентация (гей/лесбиянка, бисексуал, трансгендер), возраст (подростковая культура), глухота или нарушение слуха (культура глухих) и наличие различий в нервном развитии (нейроразнообразие; нейротипичные и нейроатипичные).
Все эти группы в определенной степени разделяют общие виды мировоззрения, установки, убеждения, ценности, практики и идентичности.
Медработников также можно рассматривать как принадлежащих к определенной культурной группе. Те, кто ассоциирует себя с мед. культурой, разделяют общие концепции здоровья и болезни, поддерживают биомедицинские и биопсихосоциальные модели, относящиеся к этим понятиям, а также общие методы и ритуалы. Как и в случае с др. культурными группами, врачи и др. медработники имеют свой язык, общую историю и систему образовательной подготовки, которую необходимо пройти для поступления на обучение по профессии (обряд посвящения). Т.о., молодые медработники принимают общепринятые в мед. практике нормы, осваивают новые для них способы описания здоровья и болезней, лексику и устоявшуюся структуру коммуникации. Люди, не связанные с медициной, часто не разделяют эти общие убеждения, ориентиры и методы.
Т.о., любое клиническое взаимодействие между медработником и пациентом потенциально носит межкультурный характер — между мед. культурой и культурой пациента — независимо от расы или этнической принадлежности участников. Чуткий подход к клинической коммуникации, основанный на знании культурных особенностей, — это фундаментальный навык, необходимый всем медработникам, независимо от демографического состава пациентов.
1. Культура и идентичность. Все мы принадлежим к разным культурным группам. Наша идентификация/принадлежность к разным группам не является фиксированной/неизменной. То, с кем мы себя идентифицируем, может зависеть от конкретных ситуаций и разного контекста, поэтому может меняться со временем. Врач латиноамериканского происхождения, который является геем, в разное время и в разных ситуациях может чувствовать наибольшую принадлежность к разным культурным группам, напр., как член латиноамериканской культуры, член мед. культуры, культурных меньшинств США и как мужчина-гомосексуал.
Иммигрант из Индии может изначально чувствовать большую связь со своей индийской культурой и наследием, которая может ослабевать в периоды ассимиляции в американской культурной жизни, а затем снова увеличиваться на более поздних этапах жизни. Врачи, информированные в отношении культуры, никогда не должны предполагать, что они знают/понимают культурную идентичность человека, основываясь исключительно на восприятии этнической, расовой и иной групповой принадлежности.
2. Изменчивость внутри культуры. Члены одной культурной группы могут иметь существенные различия в убеждениях, ценностях и поведении. Часто внутри культур существует такое же разнообразие, как и между культурами. Источники этой изменчивости включают различия в личной психологии и философии, семейных убеждениях и практиках, социальном контексте и др. демографические различия, а также аккультурацию, определяемую как изменения в верованиях и практиках, возникающие в результате непрерывного взаимодействия с др. культурой. Литература по повышению культурного уровня и его влияния на здоровье показывает разл. влияние культурных изменений на здоровье и благополучие. Эти различия отчасти вызваны чрезмерно упрощенными способами измерения роста культурного уровня в исследованиях общественного здоровья и служб здравоохранения (ЗО).
Использование косвенных показателей, таких как статус поколения (недавняя иммиграция, первое поколение) и социально-экономический статус, в качестве показателей роста культурного уровня не позволяет понять сложные поведенческие изменения, которые происходят во время сдвигов в культурной ориентации. Часто повышение культурного уровня рассматривается как линейный процесс, при котором люди с низким культурным уровнем повышают свой уровень либо становятся ассимилированными в ведущей культуре. При данном упрощенном взгляде не принимается во внимание тот факт, что повышение культурного уровня двумерно: степень, в которой индивид продолжает отождествляться со своей изначальной культурной идентичностью, и степень, в которой принимается ориентация в отношении ведущей культуры. Это отдельные и независимые процессы.
Кто-то может стать бикультурным (принятие ведущей культуры при сохранении аспектов исходной), ассимилированным (принимается ведущая культура, но исходная не сохраняется), отделенным (исходная культурная ориентация сохраняется, а ведущая принимается незначительно) и маргинализированным (не принимается ведущая культура, и исходная не сохраняется). Эти вариации в процессе повышения культурного уровня определяются не только индивидуумом, переживающим процесс культурных изменений, но и степенью принятия разнообразия в ведущей культуре.
Теоретически люди, которые лучше всего адаптируются к мультикультурному обществу, — это люди, принадлежащие к разным культурам, поскольку они сохраняют сильные стороны и активы своего культурного наследия, в то же время имея возможность позитивно адаптироваться к нормам ведущей культуры. Точно так же представители преобладающей культуры, способные принять перспективу стать бикультурным человеком, будут иметь относительное преимущество в мультикультурном обществе. Такой вид перспективы является базой культурного сознания и практики, основанной на культурных особенностях.
б) Уход с учетом культурных особенностей. Врачи и пациенты привносят в свое взаимодействие разл. виды ориентации из разных культурных систем. Эти различия в системах убеждений и практики могут иметь серьезные последствия для оказания МП (табл. 1). Следовательно, для успешного взаимодействия между пациентом и специалистом, оказывающим МП, культурная осведомленность, чуткость и скромность врача имеют решающее значение.
Врач, осведомленный о культурных традициях: 1) старается понимать и уважать убеждения, ценности, отношения и образ жизни пациентов; 2) понимает, что на здоровье и болезнь влияют этническая и культурная ориентация, религиозные и духовные убеждения, а также языковые особенности; 3) понимает собственные культурные предубеждения и не рассматривает культурные проблемы как нечто, влияющее исключительно на пациента; 4) чувствителен к тому, как различия в полномочиях и привилегиях могут повлиять на качество клинического контакта; 5) признает, что в дополнение к физиол. аспектам болезни культурно и психологически созданное значение болезни и здоровья является центральной клинической проблемой; 6) чувствителен к в/групповым различиям в верованиях и практиках и избегает стереотипов, основанных на какой-либо групповой принадлежности. Эти основные компоненты ухода с учетом культурных особенностей важны для взаимодействия со всеми пациентами, независимо от расы или этнической принадлежности. Медицинская помощь (МП) с учетом культурных особенностей — это, как правило, деликатная МП.
Культурная информированность — это процесс развития. На рис. 1 представлена структура, которая включает в себя континуум восприятий и ориентаций на культурное сознание. Индивиды на стадии отрицания воспринимают свою культурную ориентацию как истинную, при этом др. культуры либо недостаточно дифференцированы, либо остаются незамеченными. На стадии оборонительной позиции др. культуры признаются, но воспринимаются ниже по сравнению с собственной культурой. Стадия минимизации характеризуется убеждением, что фундаментальные сходства между людьми перевешивают любые различия и преуменьшают роль культуры как источника человеческих различий. Идея о том, что нужно «безразлично относиться к любой из рас», является примером распространенного мнения людей, находящихся на стадии минимизации.
Рисунок 1. Развитие реакций на межкультурную коммуникацию
По мере перехода к стадии принятия признаются культурные различия. Дальнейшее расширение и понимание ведут к адаптации, когда человек не только признает различия, но и может сместить рамки своих взглядов и расширить уровень комфорта за предел собственных культурных рамок. В конечном счете это приводит к сохранению комфорта в отношении к разл. видам мировоззрений, наблюдаемому на этапе интеграции, когда люди уважают культурные различия и могут взаимодействовать между культурами, включая аспекты разл. культурных ориентаций в свои собственные.
1. Понимание культуры в контексте здравоохранения. Культурная ориентация — лишь одна из многих перспектив, в рамках которых люди принимают свои решения в отношении здоровья и МП. Индивидуальная психология, прошлый опыт, религиозные и духовные взгляды, социальное положение, социально-экономический статус и семейные нормы — все это может вносить вклад в формирование убеждений и практических действий человека в отношении здоровья. Эти убеждения и практические действия также могут меняться со временем и по-разному выражаться в разных ситуациях и обстоятельствах. Из-за значительной вариабельности представлений о здоровье и поведении, наблюдаемых среди членов одной и той же культурной группы, подход к культурной компетенции, при котором внимание акцентируется на наборе знаний о конкретных культурных практических действиях в отношении здоровья в разных культурных группах, может привести к ложным предположениям и стереотипам. Знания важны, но только до определенных пределов.
Вместо этого подход, который фокусируется на приобретении мед. специалистом навыков и положительного отношения к открытым и эффективным стилям общения, является предпочтительным подходом к культурно-эффективной и информированной помощи. Такой подход не основан на заучивании фактов, которые могут меняться с течением времени, места и зависит от конкретных людей. Вместо этого он предоставляет набор навыков, которые можно использовать в разл. обстоятельствах.
Навыки, которые могут помочь в развитии культурноориентированного подхода оказания МП.
1) Не предполагайте. Предположение, что конкретный пациент может иметь определенные убеждения или действовать определенным образом в зависимости от своей культурной принадлежности к определенной группе, может привести к неверным предположениям. Источники в/культурного разнообразия различны.
2) Практикуйте осторожность. Принцип культурной осторожности был описан Hook и соавт. (2013) как «способ поддерживать межличностную позицию, ориентированную на других (или открытую для других) в отношении аспектов культурной идентичности». Культурная осторожность выходит за рамки культурной компетенции, поскольку требует от клинициста саморефлексии и признания того, что собственная культурная ориентация кого бы то ни было отражается на взаимодействии с пациентом.
Культурная осторожность направлена на устранение дисбаланса сил между доминирующей (больничной/мед.) культурой и пациентом. Данный подход признает ценность культуры пациента и включает жизненный опыт пациента и его знания, выходящие за рамки кругозора специалиста, оказывающего МП; это способствует сотрудничеству и партнерским отношениям.
Культурная компетентность — это подход, который обычно фокусируется на культуре пациента, тогда как культурная осторожность признает, что и врачи, и пациенты имеют определенную культурную ориентацию и что успешные отношения требуют взаимных уступок касательно этих разл. точек зрения. Это также включает понимание того, что различия в социальном авторитете, которые присущи отношениям между врачом и пациентом, должны быть поняты и устранены для открытого общения.
3) Понимайте привилегию. Представители культуры большинства имеют определенные привилегии и преимущества, которые часто не признаются или знание о которых отсутствует. Напр., у них м.б. большие надежды на то, что они будут позитивно представлены в кино и на телевидении. По сравнению с группами меньшинств, представители культуры большинства имеют меньше шансов быть подвергнутыми преследованию охранниками в магазинах или проверке своих сумок. У них больше шансов быть хорошо принятыми в новом районе или найти в супермаркете еду, соответствующую их традициям. Эти привилегии обычно остаются незамеченными представителями культуры большинства, но их отсутствие болезненно признается членами малочисленных культурных групп. Врач, осведомленный о культурных традициях, должен стараться помнить об этих привилегиях и о том, как они могут влиять на взаимодействие между врачами и пациентами.
4) Будьте любознательны. Из-за значительного в/культурного разнообразия верований и практик единственный способ узнать подход конкретного пациента к вопросам, касающимся здоровья и болезни, — это прямое и эффективное общение. Если спросить о точке зрения пациента/семьи в любознательной и уважительной манере, как правило, ответят откровенно и честно, если только пациент не чувствует, что на него смотрят свысока, а вопросы задаются с искренним интересом. Сбор сведений об убеждениях пациента относительно его здоровья — эффективный способ понимания клинических проблем с точки зрения пациента и семьи (табл. 2). Анамнез убеждений относительно здоровья предоставляет информацию о взглядах пациента на выявление проблем со здоровьем, причин, восприимчивости, признаков и симптомов, переживаний, лечения и ожиданий. Ответы, полученные из анамнеза убеждений в отношении здоровья, м.б. полезны при составлении планов ухода и мероприятий по санитарному просвещению.
5) Будьте гибкими. Как представители мед. культуры, клиницисты были обучены и приобщены к биомедицинской модели как оптимальному подходу к здоровью и болезни. Пациенты и семьи могут иметь убеждения и осуществлять практические действия в отношении здоровья, которые не полностью соответствуют биомедицинской модели. Традиционные верования и обычаи могут использоваться в тандеме с биомедицинскими подходами. Индивидуальный подход к здоровью редко бывает исключительно биомедицинским/традици-онным и зачастую представляет собой комбинацию нескольких подходов. Анамнез мед. убеждений предоставляет врачам информацию о небиомедицинских убеждениях и практиках, которых может придерживаться пациент. Врачи, осведомленные о культурных особенностях, должны проявлять гибкость и находить способы интеграции безопасных традиционных верований и практик в план оказания МП т.о., чтобы этот план соответствовал потребностям и мировоззрению пациента. Это, вероятно, приведет к лучшему соблюдению режима лечения и профилактики.
Напр., анамнез убеждений в отношении здоровья ребенка, страдающего БА, может выявить, что семья использует альтернативное ЛС, когда симптомы проявляются впервые. Если симптомы не проходят после приема ЛС, семья оказывает стандартную МП. В этом случае, если альтернативное ЛС безопасно и не имеет значительной вероятности вызвать побочные эффекты, врач, осведомленный о культурных традициях, может сказать следующее: «Я не уверен, помогает ли ЛС, которое вы используете, но могу сказать, что если использовать его по назначению, то оно вряд ли причинит вред. Так что, если вы думаете, что оно может сработать, не стесняйтесь попробовать. Однако вместо того чтобы ждать подходящего момента до тех пор, пока вы не увидите, работает ли это ЛС, прежде чем дать ЛС по рецепту, почему бы вам не дать его одновременно с этим ЛС? Возможно, они хорошо сработают вместе». Такой подход демонстрирует уважение к семейным убеждениям и обычаям, одновременно повышая своевременность использования биомедицинской терапии.
Иногда альтернативная терапия, которую использует пациент, м.б. противопоказана или иметь побочные эффекты. В этом случае предпочтительно отказаться от нее, но по возможности следует попытаться заменить терапию др. лечением, более безопасным и приемлемым в культурном отношении. Если родитель дает ребенку чай для лечения простуды, содержащий вредные ингредиенты, врач, осведомленный о культурных традициях, может порекомендовать прекратить практику и объяснить беспокойство, а затем порекомендовать заменить вредный чай чем-то более безопасным, что будет соответствовать культурной системе убеждений семьи, напр. некрепкий травяной чай без вредных компонентов. Это требует осведомленности и базовых знаний о системе культурных убеждений, однако такой подход увеличивает шансы на то, что семья выполнит рекомендацию и почувствует, что их убеждения уважают.
2. Модель «Осведомленность-оценка-согласование». Оказание МП в многокультурном контексте м.б. сложной задачей, но оно открывает возможности для творчества и способно привести к улучшению долгосрочных отношений между врачом и пациентом, что в конечном счете способствует улучшению КМП и результатов мед. обслуживания. При уходе с учетом культурных особенностей знания сочетаются с эффективными коммуникативными навыками, открытым отношением и такими качествами, как гибкость и осторожность.
Врач, осведомленный о культурных особенностях, должен сначала узнать об общих убеждениях и практических действиях пациентов в отношении здоровья. Чтение литературы по конкретным группам может повысить осведомленность, но следует помнить о том, что такая информация м.б. устаревшей (культурные верования и обычаи со временем меняются) и не зависеть от местного контекста. Лучший способ узнать о конкретных убеждениях и практических действиях в отношении здоровья — это задать вопрос, вступить в беседу с пациентами, семьями и членами сообщества. Можно сказать: «Я слышал, что существуют способы лечения этой болезни (сохранения здоровья), которые, по мнению людей, работают, но о которых не знают врачи. Иногда их рекомендуют бабушки и дедушки или др. люди из вашего сообщества. Они м.б. эффективны.
Вы что-нибудь слышали об этом?» Этот подход показывает подлинный интерес и открытость, он не основан на предположениях и не включает вопросов о видах поведения / практических действиях в случаях, если пациент только лишь слышал об этих практиках. Если на вопрос дается «+» ответ, беседу можно продолжить, в т.ч. спросить, пробовал ли пациент лично какой-либо из методов лечения, при каких обстоятельствах и считал ли он это полезным. Такой подход демонстрирует уважение к пациенту как к личности; также в нем избегаются стереотипы в отношении того, что все члены определенной группы имеют единый набор культурных верований и практик.
Полученную информацию следует рассматривать только как общепринятый возможный способ интерпретации членами сообщества вопросов, связанных со здоровьем. Предположение, что все члены придерживаются схожих убеждений и обычаев, было бы неверным и потенциально опасным из-за использования стереотипов. Поскольку единицей измерения в МП является отдельный пациент и семья, клиницисты должны оценить, в какой степени конкретный пациент может действовать в соответствии с этими общими убеждениями и при каких обстоятельствах это может происходить. Анамнез убеждений в отношении здоровья может помочь врачу узнать о конкретных убеждениях и практических действиях, которых придерживается пациент, и позволить адаптировать МП под конкретного пациента.
После того как будет выявлена и понята объяснительная модель пациента, клиницист должен быть в состоянии оценить соответствие этой модели биомедицинской, находя сходства. Затем может начаться процесс обсуждения. Интеграция ориентированных на пациента подходов к здоровью с биомедицинскими стандартами МП, основанными на фактических данных, поможет поместить МП в рамки образа жизни и мировоззрения пациента, что приведет к более строгому соблюдению планов мед. обслуживания, лучшему общению между врачом и пациентом, улучшению долгосрочных терапевтических отношений и повышению удовлетворенности пациентов (и врачей).
в) Специфические культурные убеждения. Специфические культурные практики, влияющие на поведение в отношении здоровья, указаны в табл. 3, 4.
