Помещение детей в учреждения опеки на протяжении всего времени во многих обществах по всему миру служило удовлетворению потребностей детей. Институт патроната развивался в США как временное средство ухода за детьми во время семейного кризиса; в его основе лежит принцип, согласно которому дети лучше всего воспитываются в семейном окружении. Миссия патронатного воспитания заключается в обеспечении безопасности, постоянства и благополучия детей при одновременном оказании их семьям услуг по содействию воссоединению.
а) Эпидемиология. Количество детей, переданных в патронатные семьи, во всем мире неизвестно; по оценкам, 8 млн из них могут находиться в приемных семьях и интернатах. По состоянию на 11 сентября 2015 г. 427 910 детей в США проживали в патронатных семьях, что несколько больше, чем в 2012 г., тогда их число составляло 397 301 ребенок.
В начале тысячелетия число приемных семей сократилось, несмотря на увеличение числа сообщений о жестоком обращении, поскольку служба защиты детей предлагает семьям превентивные меры и альтернативное размещение детей на попечении родственников/опекунов, не являющихся родственниками (родственная опека), в качестве альтернативы изъятия из семьи по решению суда.
Самое последнее увеличение цифр, по-видимому, связано с опиоидной эпидемией. За последние 15 лет показатели воссоединения семей стабилизировались, в то время как усыновление из патронатных семей возросло. На государственном уровне ок. 45% детей живут с приемными родителями, которые не являются их родственниками, 30% детей живут с родственниками, которые сертифицированы как патронатные родители, и чуть <15% находятся в интернатах.
Ок. 33% детей в патронатных семьях в США имеют возраст <5 лет и 34% >12 лет. Большинство детей — европеоидной расы (41%); 24% — негроидной расы, 21% — испаноговорящие любой расы и 7% принадлежат к >2 расам. Поскольку начиная с 1999 г. число детей, переданных на воспитание в патронатные семьи, сократилось на 25%, снижение численности афроамериканских детей было еще более значительным, т.к. службы защиты детей прилагали усилия для снижения различий при расследовании и изъятии детей из семьи.
Средняя продолжительность пребывания в системе патронатного воспитания продолжает снижаться (медиана в 2015 г. — 20,4 мес), при этом значительно сократилось число тех, кто проводит там >2 лет — с 31% в 2011 г. до 26% в 2015 г. Лишь 50% детей воссоединяется с семьей, в то время как 22% (53 000) усыновляются и 6% проживают с родственниками. Среди оставшихся детей 9% (20 800) освобождаются от опеки в 18-21 год, 9% попадают под долгосрочную государственную опеку, <1% сбегают, 2% переходят в др. учреждения. В 2015 финансовом году было зарегистрировано 336 случаев смерти в патронатных семьях.
Лишь 4% детей проживают в детском доме в ожидании усыновления, хотя они составляют 12% детей, ожидающих усыновления; 52% детей в ожидании усыновления проживают с приемным родителем, являющимся родственником. Среднее количество случаев передачи ребенка на воспитание в патронатные семьи не включено в Систему анализа и отчетности в области усыновления и патронатного воспитания (AFCARS; англ. Adoption and Foster Care Analysis and Reporting System), а важным предиктором размещения детей в разл. учреждениях являются серьезные поведенческие проблемы, проблемы развития, большое число братьев и сестер, длительное воспитание в патронатной семье. Почти все молодые люди, вышедшие из-под опеки, в последующие 12 мес по меньшей мере одну ночь были бездомными.
В течение 10 лет <50% из них окончили среднюю школу, большинство живут в нищете, а многие страдают психическими расстройствами, включая ПТСР и депрессию.
б) Законодательство в Соединенных Штатах Америки. В США закон об усыновлении и безопасности семей (RL. 105-89) требует, чтобы план постоянного проживания был составлен для каждого ребенка не позднее 12 мес после принятия его в систему патронатного воспитания и чтобы ходатайство о лишении родительских прав подавалось, если ребенок находился на патронатном воспитании не <15 из 22 предыдущих месяцев. Закон об укреплении связей и поощрении усыновлений 2009 г. (RL. 110-351) сосредоточен на стимулировании опекунства и усыновления, поддержке молодых людей в возрасте выхода из-под опеки, а также на правах детей коренных американцев на воспитание в своем племени.
Этот закон также содержал положение, требующее от штатов развивать и координировать деятельность систем здравоохранения (ЗО) в сотрудничестве с Medicaid и педиатрами в отношении детей, находящихся в патронатных семьях. В 2018 г. был подписан закон об услугах по первичной профилактике семейного неблагополучия. В этом законе особое внимание уделяется предоставлению услуг, имеющих доказательную базу в области охраны психического здоровья и борьбы со злоупотреблением запрещенными в-вами, семьям, дети в которых подвергаются непосредственной опасности передачи на воспитание в патронатные семьи.
в) Ранняя детская травма приводит к плохим результатам в отношении здоровья. Дети, находящиеся на попечении патронатных семей, переживают множество психологических травм и испытаний в раннем детстве. Более 60% изъяты из семей вследствие безнадзорности, 13% — физического насилия и 5% — оставления на произвол судьбы. Злоупотребление родителями наркотическими в-вами является причиной 32% изъятий, а злоупотребление алкоголем — 6% случаев.
Домашнее насилие относится к распространенным явлениям; >80% детей от общего числа пережили домашнее и/или насилие в обществе, однако первое не включено в систему отчетности AFCARS в качестве причины для изъятия. Психическое заболевание родителей также не указано в AFCARS в качестве причины для изъятия, однако в публикациях отмечено, что часто биологические родители имеют высокий уровень психических заболеваний, вовлечения в систему уголовного правосудия, злоупотребления наркотиками, проблемы с поиском работы и когнитивные нарушения.
Многие дети, особенно младенцы, поступающие на попечение, подвергались пренатальному воздействию разл. в-в, воспитывались в разных по качеству условиях разными опекунами и являются выходцами из семей, длительно пользовавшихся услугами организаций по защите детей.
Изъятие из кровной семьи может усугубить предшествующие травмы, хотя некоторые дети испытывают облегчение после изъятия из хаотичных, жестоких и опасных домашних условий. Большинство детей скучают по своей семье, беспокоятся о родителях и братьях/сестрах, а также с нетерпением ждут воссоединения. Разлучение, утрата и горе, неизвестность встречи с биологическими родителями, смена места жительства, процесс лишения родительских прав и полная неуверенность в патронатной семье могут еще больше подорвать благополучие ребенка.
Детская травма коррелирует с низким уровнем развития, девиантным поведением и плохим здоровьем. Ранняя травма и хронический стресс отрицательно влияют на нейробиологию развивающегося ГМ, особенно в областях, связанных с вниманием, регуляцией эмоций, памятью, способностями к целенаправленной деятельности и мыслительными процессами.
В результате этого у детей, находящихся на попечительстве в патронатных семьях, возникают проблемы с концентрацией внимания, памятью, гиперактивностью, снижением когнитивных функций, агрессией. Однако имеющиеся данные свидетельствуют о том, что конкретные меры, напр. специальная подготовка приемных родителей к воспитанию детей и подростков, наставничество подростков, находящихся на патронатном воспитании, могут улучшить эти результаты, хотя воспроизведение и распространение этих научно обоснованных мер ограничено.
г) Вопросы здоровья. Испытывая множество трудностей в детстве, получая неполную и неадекватную МП до передачи на воспитание в приемную семью, в патронатную систему дети попадают с высокой частотой хронических заболеваний, психических расстройств, задержек в развитии, трудностей в обучении и стоматологическими проблемами (табл. 1). Т.о., они определяются как дети с особыми потребностями в области здравоохранения (ЗО). Самая большая потребность этой группы населения в МП заключается в предоставлении высококвалифицированной, научно обоснованной, травма-ориентированной психологической помощи для устранения последствий предшествующих и текущих травм, лишений и непредсказуемости.
У детей, находящихся на патронатном воспитании, выше показатели задержки роста, заболеваемости БА и ожирением, инфекций, передающихся от матери к плоду, неврологических заболеваний, чем в общей детской популяции. Подростки нуждаются в доступе к услугам по охране репродуктивного здоровья и борьбе со злоупотреблением ПАВ. До 60% детей <5 лет имеют задержку развития, по меньшей мере, одной функциональной области, и >40% детей школьного возраста нуждаются в коррекционном образовании. К сожалению, трудности в обучении сохраняются, несмотря на улучшение посещаемости школы и повышение успеваемости после передачи ребенка в приемную семью.
Каждая смена места жительства, которая сопровождается изменением школьной программы, отбрасывает ребенка назад на 4 академических мес. Федеральное законодательство требует от службы по охране детского здоровья оставлять детей в их школе, даже если для этого понадобится предоставить транспорт.
Несмотря на то что дети, находящиеся на патронатном воспитании, являются детьми с особыми потребностями в области здравоохранения (ЗО), они часто не имеют доступа к необходимым им услугам. Большинство государственных и частных учреждений по охране детского здоровья не имеют официальных договоренностей о доступе к необходимому набору мед. услуг и полагаются на местных врачей и мед. клиники, финансируемые организацией Medicaid.
Анамнез при поступлении часто бывает скудным, поскольку многие не получали регулярного ухода или же их биологические родители м.б. недоступны или отсутствовали. Как только дети попадают в приемную семью, часто происходит распределение ответственности между лицами, осуществляющими уход за ними, и службами охраны здоровья детей. Приемные родители обычно имеют мало информации о потребностях ребенка в МП, но от них ожидают решения о том, когда и где дети будут ее получать.
Сотрудники органов опеки и попечительства отвечают за то, чтобы потребности ребенка в охране его здоровья удовлетворялись, однако координация действий многочисленных медработников может оказаться нелегкой задачей. Неопределенность в отношении того, кто несет юридическую ответственность за принятие решений о лечении, а также о том, кто может иметь доступ к мед. информации, приводит к задержке/отказу в предоставлении мед. услуг.
д) Услуги здравоохранения для детей и подростков при патронатном воспитании. ААР опубликовала подробные стандарты ЗО для детей, находящихся в приемных семьях (сайт Healthy Foster Care America). ААР рекомендует предоставление детям МП в домашних условиях, где комплексное мед. обслуживание оказывается в течение длительного времени (табл. 2). Понятие сострадательного, культурно-компетентного медперсонала, который информирован о травме, определяет, что такие медработники должны понимать, распознавать, реагировать на симптомы и факторы риска травматического стресса и обеспечивать детям и ухаживающим за ними лицам безопасную физическую, эмоциональную и психологическую среду.
При патронатном воспитании необходимо обращать внимание на последствия пережитой травмы и влияние сохраняющейся неопределенности и лишений на здоровье и благополучие ребенка, а также на благосостояние его биологических и патронатных/родственных опекунов.
Травма-ориентированная медицинская организация (МО) — это учреждение, в котором такие симптомы, как нарушение сна, поведенческие проблемы, отставание в развитии, плохое обучение в школе и соматические жалобы, признаются как потенциальные последствия детской травмы. Понимание психосоциального контекста и истории ребенка, так же как и лица, осуществляющего уход за ним, и изучение их сильных сторон, возможностей и трудностей являются основой травма-ориентированного подхода. В службе должны быть доступны печатная образовательная информация для семей и специалистов по охране детского здоровья, а также перечень полезных ресурсов местного сообщества.
Направление в педиатрические психиатрические травма-ориентированные службы, когда таковые имеются, следует обсуждать с лицами, обеспечивающими уход, специалистами по охране детского здоровья и педагогами. Непрерывность МП очень важна для ребенка в патронатной семье и включает постоянный мониторинг и регулирование прогресса и ухода. ААР располагает несколькими ресурсами по уходу за травмированными детьми.
Есть несколько рекомендаций, которые непосредственно касаются ухода за детьми и подростками, находящимися на патронатном воспитании. При размещении детей на новом месте их стоит осматривать как можно раньше и чаще с целью выявления всех проблем со здоровьем, а также оказывать поддержку ребенку и лицам, обеспечивающим уход за ним, во время сложного переходного периода, включающего значительные потери и перемены для ребенка, в том числе развитие привязанности к новым попечителям, а также многочисленные трудности для патронатного опекуна/родственника.
ААР рекомендует, чтобы каждый ребенок, находящийся на патронатном воспитании, в течение 30 дней с момента поступления в приемную семью проходил комплексное мед. и стоматологическое обследования, оценку развития и психического здоровья. Почти каждый ребенок, находящийся на попечении приемных родителей, заслуживает полной диагностики состояния его психического здоровья с целью оценки влияния травмы и лишений на эмоциональное состояние.
Назначение психотропных ЛП следует рассматривать, если вообще брать их во внимание, только после тщательного высококачественного обследования психического состояния, проводимого травма-ориентированным специалистом в области психического здоровья, прошедшего подготовку по педиатрии. Педиатр должен помнить, что невнимательность, импульсивность и гиперактивность могут отражать влияние прошлой травмы на развивающийся ГМ, а не СДВГ.
Детская травма может нарушать когнитивные функции и память, поэтому детям <6 лет важна всесторонняя оценка развития, в то время как дети старшего возраста чаще нуждаются во всесторонней оценке их образования. Социальный работник должен обеспечить разрешение на мед. обслуживание и предоставить имеющиеся сведения о состоянии здоровья, а также поощрять должное участие биологического родителя. Медработник первичного звена может помочь социальным работникам и опекунам, получив и интерпретировав результаты диагностики. Педиатры, опекуны и социальные работники должны обмениваться информацией о здоровье.
Патронатные опекуны или родственники являются основным инструментом терапевтического вмешательства в патронатной системе, и педиатры находятся в особом положении, предоставляя им надлежащее обучение и поддержку. К числу важных тем относятся стратегии позитивного воспитания, поддержка детей в переходный период, обеспечение устойчивой и доброжелательной среды и оказание помощи детям в излечении от прошлых травм и невзгод (табл. 3). Все лица, ухаживающие за детьми, могут нуждаться в расширенном обучении касательно поведенческих и эмоциональных проблем в контексте истории травм ребенка, чтобы не обвинять его в проблемах со здоровьем и способствовать исцелению.
Чрезвычайно важно минимизировать конфликты между опекунами, т.к. в идеале дети должны иметь привязанность и лояльность ко всем ухаживающим за ними людям. Педиатры могут способствовать повышению стойкости, концентрируя внимание на сильных сторонах опекунов и ребенка. Для подростков и молодых людей, находящихся в приемных семьях, педиатр может дать предварительные рекомендации в отношении образования, идентифицировать характер прошлой травмы, поддержать самостоятельное принятие решений, укрепление здоровья, включая репродуктивное, здоровые отношения, а также развитие навыков и компетенций, необходимых для успешной будущей жизни.
Педиатр может выступать за стабильность нахождения в заботливой и ответственной патронатной семье, где ухаживающие за детьми люди обладают соответствующими навыками, чтобы помочь детям и молодым людям выздороветь.
