Дети могут пострадать от медицинской помощи (МП), направленной на улучшение их состояния. К такому негативному воздействию относятся катетер-ассоциированные инфекции кровотока (ЦБК, аппарат искусственного кровообращения) и передозировки лекарственных препаратов (ЛП). В 1991 г. в Гарвардском исследовании мед. практики проанализировали большую выборку мед. карт взрослого населения штата Нью-Йорк, было обнаружено, что в 3,7% госпитализаций наблюдались осложнения.
Большинство осложнений стали причиной серьезной инвалидности, а 13,6% привели к смерти. По оценкам Института медицины, ~98 000 американцев ежегодно умирают в больницах вследствие мед. ошибок.
Хотя в отношении детей доступно меньше данных, очевидно, что детям также наносится существенный вред при оказании МП. В национальном масштабе у — 1700 госпитализированных детей ежегодно развивается катетер-ассоциированные инфекции кровотока, а в 84 000 случаев возникают побочные эффекты. Хотя имеющиеся фактические данные менее надежны и довольно противоречивы, сообщается о значительном прогрессе, особенно в отношении осложнений, связанных с оказанием МП. Имеются менее надежные эпидемиологические оценки побочных эффектов в амбулаторных условиях, но эти события, вероятно, встречаются чаще, чем сообщается.
Сотрудничество в рамках «Решений для безопасности пациентов» началось с 8 детских больниц в Огайо и расширилось, охватив >130 больниц в США и Канаде. Для устранения серьезного вреда пациентам детских стационаров эта программа использует модель обучающей сети. ААР, Ассоциация детских больниц и Объединенная комиссия также организовали совместные мероприятия по улучшению безопасности МП в области педиатрии. Кроме того, ЗО признало высокий уровень травматизма медработников и важнейшую роль, которую он играет в результатах лечения, выгорании и оказании надежной МП пациентам.
а) Ошибки и вред. Руководители, разработчики и исследователи в сфере здравоохранения (ЗО) часто учитывают размеры ошибок и вреда, чтобы понять и улучшить безопасность, но различия между этими двумя показателями могут привести к путанице. Ошибки возникают, когда врач, медсестра, др. медработник совершают неправильное действие (ошибка действия)/не совершают правильное действие (ошибка бездействия); при этом ошибки бездействия (напр., постановка неправильного диагноза) выявить значительно труднее. Согласно определению Института улучшения ЗО, вред — это «непреднамеренное физическое повреждение, которое является следствием/связано с оказанием МП (включая отсутствие необходимого лечения), которое требует дополнительного наблюдения, лечения, госпитализации либо приводит к смерти».
Большинство ошибок в сфере ЗО не наносят вреда; вред м.б. как предотвратимым, так и непредотвратимым (рис. 1).
Рисунок 1. Пересечение ошибки и вреда
Врач может по ошибке не поставить десятичную запятую в рецепте на аминогликозидный АБ, заказав дозу гентамицина 25 мг/кг вместо требуемой дозы в 2,5 мг/кг. Если эта ошибка будет обнаружена фармацевтом/компьютеризированной системой принятия рецептов, это будет ошибкой без какого-либо вреда. Если была допущена такая ошибка, ее пропустил фармацевт, и она дошла до пациента с ОПН, этот вред считается предотвратимым, поскольку, согласно фактическим данным, проверка рецептов фармацевта может снизить риск подобных ошибок в 10 раз. Или напр., если пациент впервые получил амоксициллин, после чего у него возникла анафилактическая реакция, требующая лечения и госпитализации, то этот вред можно считать непредотвратимым, поскольку нет достоверных прогностических тестов для определения аллергии на АБ.
Кроме того, концепция скрытого риска, независимого от какой-либо реальной ошибки, присуща любой системе, в которой м.б. нанесен вред пациентам. Среди ошибок, которые не приводят к причинению вреда, главную возможность для изучения угроз безопасности представляют ситуации, близкие к опасным, которые не доходят до пациентов/си-туации с высоким риском, которые не приводят к причинению вреда вследствие удачи/смягчения последствий.
Существует несколько систем классификации для оценки серьезности вреда, включая используемые Национальным координационным советом по отчетности и профилактике ошибок при приеме ЛС (NCC-MERP; англ. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention), оценивающий вред, наносимый ЛС, а также шкалы тяжести для оценки вреда от всех причин. Серьезные события в отношении безопасности — это отклонения от ожидаемых практических действий, за которыми следует летальный исход/получение серьезного вреда. Основная цель сотрудничества для «Решений для безопасности пациентов» — устранение серьезных событий в отношении безопасности.
Экстремальные события/мед. ошибки, которых не должно быть, такие как операция в неправильном месте, также являются объектами внешней отчетности, предметом устранения посредством инициатив по повышению КМП. Все чаще системы ЗО используют составной индекс серьезного вреда, который объединяет разл. предотвратимые осложнения, связанные с оказанием МП (напр., катетер-ассоциированные инфекции кровотока) для изучения показателей безопасности системы с течением времени для разл. групп пациентов и разл. мест оказания МП.
б) Меры безопасности. Рамки безопасности — это концептуальные модели и инструменты, помогающие клиницистам, специалистам по улучшению и исследователям понять бесчисленное множество факторов, способствующих обеспечению безопасности МП и обеспечению безопасности в целом. Мед. обслуживание предоставляется в сложной системе с использованием множества поставщиков мед. услуг и технологий, таких как ЭМК и мониторы контроля жизненных функций непрерывного действия. Концепция Donabedian, которая связывает структуру, процесс и результат, м.б. очень полезным инструментом.
Модель Инициативы системного проектирования для обеспечения безопасности пациентов (SEIPS; англ. Systems Engineering Initiative for Patient Safety), разработанная специалистами по инженерной психологии и когнитивными психологами из Висконсинского университета в Мэдисоне, дает более подробные инструменты для понимания системы работы и сложных взаимодействий между людьми и рабочими задачами, технологиями и окружающей обстановкой. Модель SEIPS 2.0 в большей степени включает пациента и семью в совместное достижение результатов лечения. Др. доступные концепции безопасности включают концепции, разработанные Институтом улучшения ЗО.
Модель «швейцарского сыра» иллюстрирует, как средства защиты медицинской организации (МО) предотвращают возможное причинение вреда, но только тогда, когда «отверстия» на ломтиках швейцарского сыра, представляющие разл. компоненты системы, не выстраиваются должным образом.
P.S. Модель швейцарского сыра разработана в 1990 г. психологом Джеймсом Ризоном из Университета Манчестера с целью характеристики череды ошибок, ведущих к катастрофе: каждая дырка в ломтике — отдельная ошибка. Таких «дырок» много в любой системе на каждом из уровней, они находятся в разных местах и обладают разной степенью потенциальной разрушительности. Однако следующий уровень-ломтик, в котором нет проблемы на том же месте, защищает всю систему от сокрушительного провала.
Традиционно наука о безопасности и реорганизация были сосредоточены на выявлении того, что пошло не так (опасные ситуации, ошибки и причинение вреда), а затем предпринимались попытки понять и улучшить систему оказания МП, которая привела к этим событиям. Все больше внимания сосредотачивается на том, что идет правильно. Эта структура, названная «Безопасность-П», отличается от версии «Безопасность-1» и ориентирована на извлечение уроков из того, что идет не так, фокусирует внимание на гораздо большем количестве вещей, которые идут правильно, и действиях людей для ежедневного обеспечения безопасности в сложных и непредсказуемых системах.
«Безопасность-П» стремится учиться у людей, которые являются главным источником устойчивости системы, особенно в условиях высокого уровня риска и стресса, что часто наблюдается при оказании медицинской помощи (МП).
в) Выявление и анализ вреда, ошибок и скрытых угроз. Системы здравоохранения (ЗО) используют набор процессов для обнаружения, понимания и смягчения последствий небезопасных условий.
1. Системы отчетности об инцидентах. Многие учреждения ЗО и больницы предлагают сотрудникам доступ к специальной системе, чтобы сообщать об ошибках, причиненном вреде и др. подобных обстоятельствах. Чаще всего они анонимны, чтобы медработники чувствовали себя в безопасности, сообщая о событии, к которому они м.б. причастны/в случаях, когда вред был причинен кому-то, занимающему ответственную должность. В идеале эти системы будут способствовать беспрепятственному и эффективному вводу достаточного количества информации для дальнейшего изучения, но при этом не будут тратить много времени/создавать умственную нагрузку для репортера. Системы отчетности об инцидентах, вероятно, лучше всего работают при наличии сильной культуры безопасности и при условиях, когда сотрудники уверены, что событие будет рассмотрено и будут предприняты действия.
Из исследований, в которых используется более активная оценка вреда и ошибок, ясно, что в отчетах об инцидентах значительно занижается уровень опасных событий. Поскольку это главное ограничение, необходимы и др. механизмы, позволяющие узнать о ней. Системы пускового механизма в педиатрии были оценены как имеющие обнадеживающие результаты. Эти системы используют триггеры, такие как необходимость в противоядии при передозировке опиоидами/перевод пациента на более высокий уровень оказания МП с целью облегчить целевой просмотр мед. карт врачами и обученными медсестрами и выявить любые ошибки/систем-ные риски.
2. Моделирование. Моделирование — отличный инструмент для лучшего понимания системных и скрытых угроз. Моделирование с высокой точностью может позволить клиницистам отрабатывать технические навыки, такие как интубация, в безопасной среде; возможно, важнее, что моделирование может помочь клиническим бригадам улучшить нетехнические навыки, такие как использование замкнутого цикла общения и обмена ментальной моделью (напр., руководитель бригады заявляет: «Я считаю, что у этого пациента септический шок. Мы быстро проводим инфузионную терапию и даем АБ. АД для его возраста находится в норме. Какие еще мысли есть у бригады?»). Зачастую дать обратную связь бывает проще и легче в смоделированном сценарии, а не во время реального события.
Моделирование с низкой точностью в отделении больницы/клинике не требует дорогостоящих фантомов пациентов и может иметь преимущества в выявлении скрытых угроз в системе. Напр., смоделированный сценарий в хирургическом отделении может выявить, что медсестры не знают, где найти СРАР-маску (для СРАР-терапии) для младенца с ДН. Выявление, а затем смягчение этой скрытой угрозы предпочтительнее проводить в смоделированной среде, чем в реальной ситуации с ребенком, состояние которого резко ухудшается.
3. Анализ событий. Несколько типов анализа событий, включая анализ главных причин, анализ очевидных причин и анализ общих причин, могут помочь командам понять, а затем смягчить причины нежелательных явлений. У каждой модели есть свои сильные и слабые стороны. Анализ первопричин — это полезный, надежный и занимающий много времени процесс для установления наиболее фун-даментальных/коренных причин опасных происшествий. Объединенная комиссия требует использования анализа первопричин при экстремальных событиях с 1997 г. Большинство учреждений ЗО резервируют эту методологию в первую очередь для экстремальных событий, поскольку проведение анализа первопричин может занять месяцы и требует созыва многопрофильной группы экспертов. Опасное событие и то, что ему предшествовало, подробно рассматриваются с акцентом не на поведение человека, а на системы, опасности и скрытые ошибки.
Команда анализа первопричин работает, выходя за рамки события (напр., трубка для энтерального питания подсоединяется к подключичному катетеру и смесь вводится через него), с ближайшими причинам (напр., «зонд для искусственного питания и система для в/в-инфузий визуально идентичны и легко м.б. соединены») и первопричинами (напр., «в МО отсутствует система оценки рисков человеческого фактора при закупке и внедрении нового оборудования»). Когда коренные причины определены и привязаны к надежным планам действий по улучшению, безопасность м.б. значительно повышена. Помимо того, что анализ первопричин отнимает много времени, риском является наличие предубеждений при ретроспективной оценке, поэтому команда должна внимательно этим управлять. Дополнительные задачи работы с анализом первопричин включают возможность пересмотра решений — разработку протоколов/процедур, которые могли бы снизить риск конкретного рассматриваемого опасного события, создания новых проблем и увеличения вероятности др. угроз безопасности, а также трудностей в распределении решений на разл. области МП, которые зачастую имеют разные потребности, процессы и цели.
Анализ очевидных причин, анализ общих причин и анализ видов и последствий ошибок являются дополнительными методами обучения. Анализ очевидных причин выполняется небольшой командой и может применяться в случае часто возникающих событий (напр., из аптеки отправлено неподходящее ЛС). При анализе очевидных причин используется многопрофильная команда для поиска конкретных причин. Важно отметить, что при проведении каждого анализа команда работает с целью определить, насколько вероятно, что такое событие произойдет в будущем, и насколько широко распространены конкретные причины в микросистеме. Как и в случае анализа очевидных причин, анализ общих причин стремится объединить информацию о событиях. Аналогичная общая причина, напр., отсутствие преемственности в обслуживании, может привести к разл. опасным событиям (напр., пропущенной лабораторной проверке и отложенной диагностике); анализ общих причин помогает руководителям это определить. Анализ видов и последствий ошибок — это мощный инструмент клиницистов, используемый для описания процесса и понимания видов ошибок/способов, при которых каждый этап может потерпеть неудачу.
Более надежная и количественная форма анализа видов и последствий ошибок оценивает виды потенциальных ошибок по трем категориям: вероятность возникновения события, его серьезность и возможность обнаружения. Его результат, называемый номером приоритета риска, может помочь команде определить, какие виды ошибок могут привести к наибольшему ущербу и, следовательно, на какие из них следует воздействовать в первую очередь.
г) Культура безопасности. Широко распространенная и поддерживающая культура безопасности, вероятно, влияет как на безопасность пациентов, так и на сотрудников. Медицинские организации (МО) со зрелой культурой безопасности способствует развитию культуры обучения и рассматривает ошибки как возможности для улучшения системы, а не как личные неудачи отдельных врачей. Культура действий на основе объективной оценки отличает ошибки и неверные решения, которые клиницисты принимают соразмерно их обучению и опыту, — от умышленных нарушений и грубых/повторяющихся моделей халатности. Культура безопасности ставит в приоритет четкое и последовательное общение и командную работу. Для измерения культуры безопасности доступно несколько инструментов, в том числе анкета отношения к безопасности и опросы по культуре безопасности пациентов, проведенные Агентством исследований и оценки КМП.
Сильная культура безопасности поддерживает преемственность между специалистами/медработниками (напр., когда медсестра вызывает врача с новой проблемой).
В культуре безопасности ценятся инструменты структурированной коммуникации, такие как подход «ситуация-предыстория-оценка-рекомендация», как и поведение, предотвращающее опасную ситуацию, напр. обратная связь в виде «повторить/ответить» в случае получения критического лабораторного результата и его последующего контроля. Культура безопасности также способствует командной работе и направлена на облегчение градиентов власти. Обучение работе в команде может происходить в смоделированной/клинической системе. Стратегии и инструменты для улучшения производительности и безопасности пациентов — это набор инструментов для совместной работы, разработанный Агентством исследований и оценки КМП и Министерством обороны США. Это основанный на фактах тренинг, который способствует обучению навыкам общения, лидерства, мониторинга ситуации и взаимной поддержки.
Градиенты авторитета вполне реальны в мед. обслуживании, и, возможно, для этого многое сделала традиционная мед. культура. В рамках культуры безопасности как младший, так и старший персонал работают вместе в разных дисциплинах, чтобы высказывать свое мнение при выявлении проблем, задавать вопросы и прекращать действие, если есть неуверенность в отношении безопасности пациента. Руководители подразделений/клиник и систем ЗО играют решающую роль в поддержке этой культуры, ориентируя новых сотрудников на ее важность и вмешиваясь в случаях, если градиенты власти/деструктивное поведение способствуют возникновению опасных событий или условий.
д) Наука о надежности и организации с высокой надежностью. Надежность в здравоохранении (ЗО) определяется как измеримая способность процесса, процедуры и мед. услуги выполнять свою функцию по предназначению в требуемое время и в обычных условиях. Большинство процессов в учреждениях ЗО в настоящее время работают на 1 уровне надежности, что означает, что вероятность успеха составляет всего 80-90%. Для достижения 2 уровня (<5 несоответствий: 100 возможностей) процессы должны быть специально разработаны с использованием инструментов и концепций, основанных на принципах инженерии человеческого фактора и науки о надежности. Эти процессы включают создание преднамеренной избыточности, напр. независимая проверка дозирования ЛС с высоким риском, и превращение действия по умолчанию в желаемое действие, основанное на фактических данных, напр. отказ от вакцинации против гриппа по пациентов с высоким БА.
Эффективность на 3 уровне (<5 несоответствий:1000 возможностей) требует хорошо спроектированной системы с низкими вариациями сотруднических отношений и состояния «осознанности» с вниманием к процессам, структуре и их взаимосвязи с результатами.
P.S. Инженерия человеческих факторов, также называемая эргономикой или человеческой инженерией — это наука, имеющая дело с применением информации о физических и психологических характеристиках при проектировании устройств и систем для использования человеком.
Здравоохранение (ЗО) может извлечь важные уроки по безопасности из таких дисциплин, как инженерия человеческих факторов и когнитивная психология. Отрасли, которые используют опыт этих дисциплин, надежно выявляют и устраняют угрозы, используют моделирование, называются организациями с высокой надежностью, напр. коммерческая авиация и ядерная энергетика. Эти организации достигают образцовых показателей безопасности в динамических условиях и в рамках высокого риска за счет последовательного применения 5 принципов:
(1) озабоченность ошибками — неожиданные события и ошибки рассматриваются как возможности для обучения, а полученные знания быстро распространяются по всей организации;
(2) нежелание упрощать интерпретацию — серьезные события в отношении безопасности подвергаются проведению анализа первопричин; запрос перспектив многих заинтересованных сторон в отношении др. опасных событий;
(3) чувствительность к операциям — превентивная оценка и обсуждение целевых рисков для пациентов и МО;
(4) стрессоустойчивость — ошибки не выводят из строя; обсуждаются необычные сценарии с высоким риском;
(5) уважение к опыту — лидеры обращаются к передовым экспертам, знания которых требуются в настоящий момент.
е) Случаи нанесения серьезного ущерба и состояния, связанные с оказанием медицинской помощи. Существенное улучшение безопасности пациентов произошло благодаря командам по усовершенствованию, нацеленным на случаи нанесения серьезного вреда. Коэффициент событий серьезного вреда — это сложный критерий, который группирует предотвратимые осложнения, связанные с оказанием МП в одно число (обычно число дней нахождения пациента в группе повышенного риска), так что МО/совместное предприятие может отслеживать прогресс в разл. условиях с помощью одного показателя и диаграммы. В табл. 1 перечислены часто учитываемые осложнения, связанные с оказанием МП. Общие черты успешных групп по улучшению КМП, нацеленных на эти состояния, включают членство в многопрофильных командах, четкие определения и измерения результатов, системы обучения для каждого осложнения, связанного с оказанием МП, и внимание к показателям процесса и его результатам. Большая часть успехов предотвращения катетер-ассоциированных инфекций кровотока была связана с точным выполнением техники постановки катетера и ухода за ним.
На рис. 2 показаны коррелирующие улучшения показателей процесса и его результатов в гипотетическом проекте катетер-ассоциированных инфекций кровотока. В этом случае после улучшения техники вмешательств, направленной на 2 критерия эффективности, которые, как известно, важны для риска развития катетер-ассоциированных инфекций кровотока — введение катетера и уход за ним — команда улучшения КМП увидела прогресс по обоим критериям при одновременном снижении случаев катетер-ассоциированных инфекций кровотока.
Рисунок 2. Мероприятия по повышению качества, нацеленные на улучшение процесса (А) установки катетера (улучшение с 46 до 95%); (В) ухода за катетером (улучшение с 13 до 66%). В связи с улучшением техники проведения процедуры число катетер-ассоциированных инфекций кровотока снизилось с 17,6 до 2,5 на 1000 катетеро-дней
Культура безопасности и опытные команды по улучшению КМП являются постоянными движущими силами успеха. Модель обучающей сети, используемая в «Решениях для безопасности пациентов», эффективна для объединения проектных групп (напр., бригад по снижению катетер-ассоциированных ИМП) из разных больниц для обсуждения извлеченных уроков и общих препятствий, с которыми они сталкиваются и которые преодолевают.
ж) Возможности и пробелы безопасности. Помимо осложнений, связанных с оказанием МП, несколько др. групп опасных событий являются объектами активного изучения и улучшения. Как непризнанное клиническое ухудшение состояния госпитализированных детей, так и неэффективная преемственность между несколькими заинтересованными сторонами приводят к значительному, но предотвратимому ущербу. Вмешательства, направленные на минимизацию человеческого фактора, напр. короткие перерывы в работе, повышают хирургическую безопасность.
1. Клиническое ухудшение. Ухудшение состояния госпитализированных пациентов редко бывает внезапным и непредсказуемым; скорее этому предшествуют отклонения от нормы жизненно важных функций и появление беспокойства у пациентов, их семей и медработников. Системы быстрого реагирования предназначены для выявления ухудшения состояния и последующего развертывания бригад, обладающих опытом проведения интенсивной терапии для предоставления лечения/оказания МП в ОРИТ. Хотя остаются различия в том, как задействуются эти команды и как укомплектованы группы быстрого реагирования (напр., медсестра по сравнению с врачом); ту/иную версию системы быстрого реагирования имеют все детские больницы США. Создание групп быстрого реагирования благоприятно повлияло на в/больничную статистику, в том числе на в/больничную смертность.
Шкала раннего предупреждения у детей используется в большинстве крупных детских ЛПУ для выявления пациентов с ухудшением состояния посредством присвоения баллов, основанных на степени отклонений в разл. системах организма. Часто используются разл. версии шкалы раннего предупреждения у детей, но все они включают оценку, основанную на возрастных показателях жизненно важных функций, заключение медсестры о психическом состоянии и перфузии. Важно отметить, что шкала раннего предупреждения у детей берет разнообразные элементы обследования и объединяет их в единый балл, который в сочетании с четкими ожидаемыми действиями (напр., оценка врачом на 5 баллов, оценка группой быстрого реагирования на 7 баллов) может достоверней выявлять ухудшение и улучшить показатели безопасности.
Шкала раннего предупреждения у детей — это один из методов повышения осведомленности врача о ситуации, придания значения тому, что происходит вокруг, понимания того, что является важным, и предвидения последствий. Осведомленность о ситуации может оказаться сложной задачей в динамичной среде с высоким уровнем риска, напр. в мед. обслуживании. Работа по повышению осведомленности о ситуации, проведенная в нескольких детских больницах вызвала устойчивое и значительное сокращение нераспознанных клинических ухудшений. Изначально эта работа по улучшению была направлена на систематическое и превентивное выявление среди наблюдаемых пациентов из группы высокого риска тех, чье состояние было оценено врачом либо медсестрой как близкое к ухудшению.
Пациенты из группы высокого риска обсуждаются многопрофильными консилиумами у постели больного; излагаются конкретные планы лечения и прогнозы. Группы быстрого реагирования, консилиумы и обходы позволяют обеспечить безопасность в масштабах всей больницы и разрешить многие проблемы.
Чтобы получить лучшее представление о безопасности МО и дефектах ее функционирования, многие больницы, участвующие в совместной работе в «Решениях для безопасности пациентов», используют ежедневную сводку, в которой руководители разл. направлений (стационар, аптека, периоперационный уход) могут обсуждать неожиданные события и быстро разрабатывать планы решений последующих действий для нивелирования возникающих угроз, которые одновременно м.б. у разных специалистов.
2. Преемственность / I-PASS. Растет база данных о последствиях недостаточной преемственности, комплексных действий в целях улучшения преемственности и, как результат, безопасных исходов. Наиболее изученной является преемственность от ординатора к ординатору в больницах при учебных заведениях. Использование мнемоники I-PASS и сопутствующей учебной программы по повышению качества образования вызвало значительное сокращение мед. ошибок на 23% и нежелательных явлений на 30% в исследовании, проведенном в 9 больницах. В соответствующих исследованиях отмечается улучшение взаимосвязи между ОРИТ и отделением, операционной и ОРИТ, стационарной мед. бригадой и местом оказания ПМСП.
P.S. Мнемоническое выражение I-PASS (illness severity, patient summary, action list, situation awareness and contingency planning, and synthesis by receiver).
Illness severity — тяжесть заболевания.
Patient summary — история болезни пациента.
Action list — список действий.
Situation awareness and contingency planning — осведомленность о ситуации и планирование действий в непредвиденных обстоятельствах.
Synthesis by receiver — объединение полученной информации получателем.
3. Хирургическая безопасность. Первоначально в ответ на проблему хирургических вмешательств, проведенных не тому пациенту либо в неправильном месте, ведущие специалисты по предоперационной подготовке и постоперационному уходу разработали ряд стратегий безопасности, часто называемых принципами хирургической безопасности, которые были одобрены ВОЗ. Принципы реализованы в виде нескольких отдельных контрольных списков (чек-листов) в ключевых точках рабочего процесса во время процедуры/операции. Несколько исследований продемонстрировали снижение вреда для пациентов, а хирургические контрольные списки широко применяются в контексте проведения процедур или оперативных вмешательств в развитых и развивающихся странах.
Обычно контрольные списки используются в 3 ключевых моментах во время процедуры: до анестезии, до разреза кожных покровов или установки устройств в любую полость тела либо естественное отверстие, и до того, как пациент покинет операционную или процедурный кабинет.
Ключевые аспекты этого подхода включают активное междисциплинарное участие, визуальное отображение контрольного списка или др. ключевых инструментов в качестве справочных материалов, внимание к субординации и общению в команде. Развивающейся областью хирургической и процедурной безопасности является использование моделирования и обзора, основанных на видеозаписи операции или процедур для улучшения хирургической техники, работы хирургической бригады в периоперационном периоде и выявления скрытых угроз.
4. Амбулаторная безопасность. Побочные эффекты и ошибки дозирования ЛС являются наиболее изученными опасными событиями в амбулаторных условиях. При исследовании детей, получавших XT, использовалось прямое наблюдение квалифицированной медсестрой на дому, при этом было обнаружено ~70 ошибок на 100 пациентов, многие из которых были серьезными либо значительными. При приеме жидких ЛС члены семьи часто ошибаются в дозировке, особенно при использовании обычных ложек вместо специальных дозировочных шприцев. Обучающая пиктограмма снижает количество таких ошибок. Ошибки дозирования и несоблюдение режима лечения могут возникать при лечении ЗНО, эпилепсии и при трансплантации. Дополнительные угрозы безопасности в амбулаторных условиях включают задержки в проведении диагностики или лечения, вызванные неправильной интерпретацией результатов лабораторных исследований или визуализации, а также сбои в координации оказания МП.
5. Профессиональная безопасность. Оказание МП м.б. опасной профессией, уровень травматизма в которой превышает уровень травматизма шахтеров. Масштабы этой проблемы и усилия по повышению безопасности на рабочем месте привлекают внимание последние несколько лет. Медсестры и врачи, как правило, по-прежнему рассматривают травму от укола иглой или боль в спине от подъема пациента как «часть работы». Культура безопасности должна включать безопасность сотрудников, а в системах ЗО должны быть механизмы, позволяющие медработникам сообщать о травмах, опасных и угрожающих травматизмом ситуациях. Усилия, направленные на улучшение условий работы, могут включать внедрение безопасных систем использования игл, обучение безопасным приемам и обеспечение доступа к лифтам для крупных детей с ограниченной подвижностью. Насилие и травмы, вызванные взаимодействием с пациентом, часто от детей с психическими заболеваниями или нарушениями развития, становятся все более серьезным источником вреда для врачей.
з) Новые области исследований безопасности и ее улучшения. Диагностическая ошибка признается все более частым и значительным явлением. Существуют 2 системы принятия клинических решений. Система 1 — быстрая, инстинктивная и в значительной степени бессознательная. Система 2 — медленная, требующая осмысления и расчета. Система 1 и ее эвристика/предубеждения позволяют быстро — почти автоматически — принимать решения, зачастую связывая новую информацию с существующими шаблонами или убеждениями (напр., этот красный объект на правой стороне дороги — знак остановки; я должен остановиться). Однако мышление в рамках системы 1 м.б. опасным в отношении диагностического мышления, особенно в случаях, когда новые данные подсознательно подбираются в соответствии с предвзятым шаблоном и не рассматриваются иначе. Многие текущие усилия направлены на лучшее понимание того, как хорошо описанные когнитивные искажения (напр., преждевременное закрытие, систематическая ошибка доступа) проявляются в МП и какие системные стратегии могут смягчить их последствия (табл. 2-4).
Диагностическая ошибка зачастую является ошибкой упущения, что затрудняет ее измерение или получение достоверных данных о ее распространенности. При этом многие системы ЗО проводят исследования и работу для переключения мышления клиницистов с системы 1 на систему 2, напр., чтобы четко указывать неопределенность (в случае пациентов, поступивших из ОНМП как пациенты с «неизвестным диагнозом») или использовать дополнительные средства принятия решений для стимулирования пересмотра предварительных диагнозов (табл. 5).
Усталость от сигналов тревоги, когда медработник подвергается такому количеству сигналов и вызовов, прерывающих его работу, что уже не реагируют на потенциально значимый сигнал тревоги, что также является областью активного исследования и реорганизации. В больнице каждый день слышится множество сигналов тревоги от мониторов контроля жизненных функций организма (в некоторых условиях — до 400 на одного пациента), и медсестры, получающие большое количество этих сигналов, медленнее реагируют на них. В настоящее время изучаемые меры включают удаление мониторов у тех пациентов, которым они вряд ли принесут пользу, и создание интеллектуальных сигналов тревоги, дающих предупреждение только при определенных сценариях (напр., при брадикардии в контексте гипоксии). В частности, в случае бронхиолита чрезмерное использование пульсок-симетрических мониторов, вероятно, способствует гипердиагностике — выявлению существующей аномалии, обнаружение которой не принесет никакой пользы пациенту. Гипердиагностика гипоксемии у детей с бронхиолитом может способствовать госпитализации, увеличению продолжительности пребывания в больнице и причинению детям вреда, обусловленного нахождением в ЛПУ
Усталость от уведомлений связана с усталостью врачей от сигналов тревоги при получении их в большом количестве, перестающих их обрабатывать, напр., работая с назначениями в ЭМК, что часто рассматривается как бездействие не подлежащее судебному рассмотрению.
Наиболее важной областью текущих и расширяющихся исследований м.б. сотрудничество медработников с пациентами и их семьями для повышения безопасности лечения. Зачастую именно семьи выявляют большое количество ошибок и опасных событий, о которых врачи не сообщают. Более важной вещью, чем просто сообщения семей об ошибках, является раннее приложение усилий по широкому и глубокому вовлечению семей в совместное предоставление эффективных, действенных и безопасных мед. услуг.
