Тревога, определяемая как страх или опасение, не считается патологией, наблюдается на протяжении всей жизни и может быть адаптивной (напр., тревога, которую можно испытать во время автомобильной аварии). Тревога имеет как когнитивно-поведенческий компонент, выражающийся в беспокойстве и настороженности, так и физиологический компонент, опосредованный ВНС. Тревожные расстройства характеризуются патологической тревожностью, которая приводит к потере трудоспособности, препятствующей социальному взаимодействию, развитию и достижению целей или качества жизни, а также может привести к низкой самооценке, социальной изоляции и академической неуспеваемости.
Средний возраст начала тревожного расстройства — 11 лет. Диагноз конкретного тревожного расстройства у ребенка подразумевает наличие серьезных затруднений в его психосоциальной, учебной или профессиональной деятельности, возникающих даже при субклинических симптомах, не соответствующих критериям, изложенным в DSM-5. Тревога может проявляться физиологическими симптомами, такими как потеря веса, бледность, тахикардия, тремор, судороги мышц, парестезии, потливость, гиперемия кожных покровов, гиперрефлексия и боли в животе.
Тревожное расстройство, вызванное разлукой, детская социальная фобия или социальное тревожное расстройство с началом в детском возрасте, генерализованное тревожное расстройство, ОКР, фобии, ПТСР, паническое расстройство характеризуются диффузной либо специфической тревогой, часто связанной с конкретными ситуациями или напоминаниями о них. Тревожные расстройства — наиболее распространенные психические заболевания детского возраста, которые встречаются у 5-18% всех детей и подростков, а по уровню распространенности сопоставимы с такой патологией, как БА и СД. Тревожные расстройства часто сочетаются с др. психическими и соматическими расстройствами (в т.ч. др. тревожным расстройством); значительное нарушение повседневного функционирования является обычным явлением.
Высокий уровень тревоги в подростковом возрасте — значимый фактор риска для появления эпизодов большой депрессии во взрослом возрасте. Тревожное и депрессивное расстройство в подростковом возрасте указывает на повышенный риск возникновения тревожных и депрессивных симптомов (включая попытки самоубийства) во взрослом возрасте, что делает необходимым раннюю диагностику и лечение этих недооцениваемых, но часто встречаемых состояний.
Поскольку тревожность является нормальным явлением, а в случае сильной выраженности она тесно связана с патологией, педиатр должен уметь отличать нормальную тревогу от аномальной в разные периоды жизни ребенка (рис. 1, табл. 1). У большинства детей тревожность изменяется по мере развития ребенка; младенцы могут проявлять настороженность или беспокойство в присутствии незнакомца начиная с 7-9 мес. Робкое поведение в незнакомой ситуации (застенчивость или боязнь нового) возникает примерно у 10-15% детей в 12 мес и является относительно устойчивым явлением. У подавляющей части детей, демонстрирующих такое поведение, тревога не достигает патологического уровня.
Рисунок 1. Страхи здоровых детей и подростков
Наличие в семейном анамнезе у робкого ребенка тревожных расстройств, чрезмерная опека со стороны матери либо ограничение активности ребенка, указывают на высокую вероятность развития клинически значимой тревоги. Младенца, который не может отойти от матери и успокоиться во время осмотра педиатром, следует обследовать на предмет симптомов нарастающей тревоги.
Для детей дошкольного возраста характерны страхи, связанные с темнотой, животными и воображаемыми ситуациями в дополнение к обычной тревоге при расставании.
Стремление к установленному порядку и постоянному режиму (феномен «незавершенности») может сопровождаться у дошкольников выраженной тревогой. Поддержки со стороны родителей обычно бывает достаточно, чтобы помочь ребенку пережить этот период. Большинство детей школьного возраста расстается со страхами раннего детства, но у некоторых замещаются страхом телесных повреждений или др. опасениями (табл. 2). В подростковом возрасте часто встречается тревога по поводу успеваемости в школе или низкой социальной компетентности, уменьшающаяся по мере взросления подростка.
P.S. Феномен «незавершенности» (дословно just right) — переживание незавершенности ситуации или процесса, мысли или чувства, что что-либо не в порядке, и, как следствие, стремление к повторным навязчивым действиям до достижения ощущения «правильности».
В некоторых случаях развитие тревожных расстройств тесно связано с генетическими факторами или особенностями темперамента, в то время как для др. детей имеют большее значение внешние факторы. В частности, склонность к робкому поведению, по-видимому, является наследуемой и связана с социальной фобией, генерализованным тревожным расстройством и селективным мутизмом. ОКР и схожие с ним расстройства, напр. тикозные и синдром Туретта, также имеют высокий генетический риск возникновения. Внешние факторы, такие как детско-родительская привязанность и психотравмирующие воздействия, вносят вклад в развитие тревожного расстройства, вызванного разлукой и ПТСР.
Наличие тревожного расстройства у родителей определяет повышенный риск его формирования у детей. У пациентов с симптомами тревоги отмечаются различия в размерах миндалины и гиппокампа ГМ.
а) Тревожное расстройство, вызванное разлукойa, является одним из наиболее распространенных тревожных расстройств у детей (3,5-5,4%). Примерно 30% детей, обратившихся в амбулаторную клинику, специализирующуюся на лечении тревожных расстройств, устанавливается первичный диагноз тревожного расстройства, вызванного разлукой. Сепарационная тревога является нормальным этапом развития ребенка в период с 10 до 18 мес. К 3 годам большинство детей могут смириться с временным отсутствием матери или человека, который за ними ухаживает.
P.S.a Для обозначения этого расстройства нередко используется термин «сепарационное тревожное расстройство», что является дословным переводом с англ. separation anxiety disorder.
Тревожное расстройство, вызванное разлукой, чаще встречается у детей препубертатного возраста, средний возраст начала заболевания в 7,5 года. Девочки подвержены расстройству больше, чем мальчики. Для сепарационного расстройства характерны постоянные и необоснованные переживания из-за разлуки с близкими людьми и домом. Дети беспокоятся по поводу возможного причинения вреда им и близким, характерно нежелание идти в школу или укладываться спать, если рядом нет родителей, избегание одиночества, ночные кошмары, содержанием которых является разлука с родителями, многочисленные соматические симптомы и жалобы на субъективное неблагополучие. Первые клинические признаки могут появиться только в 3-м или 4-м классе, обычно после каникул, периода пребывания дома из-за болезни или в ситуации угрозы семейной стабильности в связи с болезнью близких, разводом родителей или др. внешними стрессовыми факторами.
Симптомы зависят от возраста ребенка: у детей <8 лет часто отмечается отказ от посещения школы и чрезмерный страх, что родитель пострадает от чего-либо; дети 9-12 лет испытывают чрезмерный стресс при разлуке с родителями; а в 13-16 лет характерен отказ от посещения школы и соматические жалобы. Тревожному расстройству, вызванному разлукой, более подвержены дети с низким уровнем психосоциальной зрелости. Родители часто не могут настоять на возвращении ребенка в школу. У матерей детей с тревожным расстройством, вызванным разлукой, часто в анамнезе есть тревожное расстройство. В этих случаях педиатр должен обследовать родителей на предмет депрессии или тревоги. Часто для успешного лечения сепарационной тревоги и сопутствующего отказа от школы необходима психотерапия с родителями или семейная психотерапия.
При тревожном расстройстве, вызванном разлукой, часто встречаются сопутствующие заболевания. Если оно сочетается с тикозными проявлениями, то выраженность тревоги зависит от тяжести тиков. Тревожное расстройство, вызванное разлукой, является прогностическим фактором раннего возникновения панического расстройства. У таких детей вероятность развития панического расстройства в подростковом возрасте в 3 раза выше по сравнению с детьми без данной патологии.
В случае, когда ребенок сообщает о повторяющихся приступах острой тяжелой тревоги, часто необходимо назначение антидепрессантов или транквилизаторов. Контролируемые исследования применения ТЦА (имипрамина и бензодиазепинов (клоназепама) показывают, что эти ЛС в целом неэффективны. Данные подтверждают эффективность использования КПТ в сочетании с СИОЗС (табл. 4). Побочные эффекты при приеме СИОЗС, в т.ч. мысли о самоубийстве и убийстве других, встречаются редко. Изолированное применение КПТ ассоциируется с низкой частотой бессонницы, усталости, седации и беспокойства по сравнению с СИОЗС. Сочетание СИОЗС с КПТ, вероятно, является лучшим подходом, позволяющим достичь положительного ответа на лечение; долгосрочное лечение СИОЗС может принести дополнительную пользу.
P.S. Имипрамин в РФ назначается детям для лечения ночного недержания мочи. Не рекомендуется прием внутрь детям до 6 лет, в/м — до 12 лет.
P.S. Клоназепам в РФ назначают при эпилепсии, сомнамбулизме, мышечном гипертонусе, бессоннице, психомоторном возбуждении. Для грудных детей и детей в 1-5 лет начальная доза не >250 мкг/сут, в 5-12 лет — 500 мкг/сут. Поддерживающие суточные дозы для детей до 1 года — 0,5-1 мг, 1-5 лет — 1-3 мг, 5-12 лет — 3-6 мг.
б) Социальная фобия (социальное тревожное расстройство) с началом в детском возрасте характеризуется чрезмерной тревожностью при нахождении среди людей (в т.ч. в присутствии незнакомых сверстников или незнакомых взрослых), ситуации разговора с незнакомыми или выступления перед публикой. Это приводит к социальной изоляции, сопровождается повышенной настороженностью при контакте с другими и страхом сделать что-то постыдное (табл. 3). Страх перед социальными ситуациями отмечается и при др. расстройствах, таких как генерализованное тревожное расстройство. Избегание ситуации при социальной фобии обычно устраняет тревогу, в отличие от генерализованного тревожного расстройства, при котором она сохраняется.
У детей и подростков с социальной фобией сохранно общение с семьей и знакомыми сверстниками. При тяжелой форме расстройства тревога может проявляться приступом паники. Социальная фобия может быть сопряжена с низким качеством жизни, при этом у ребенка высока вероятность как минимум однократно остаться на второй год, а у 38% — не окончить среднюю школу. Расстройство обычно начинается в доподростковом или подростковом периоде, чаще встречается у девочек. В анамнезе у членов семьи обычно выявляются социальная фобия или случаи стеснительного характера. Примерно 70-80% пациентов с социальной фобией имеют, по крайней мере, одно сопутствующее психическое расстройство. У большинства робких по характеру пациентов социальной фобии не наблюдается.
в) Психотерапия социальных навыков у детей (Social effectiveness therapy for children — SET-C) как самостоятельный метод лечения или в сочетании с СИОЗС считается предпочтительным методом лечения социальной фобии (см. табл. 4). В сравнении с плацебо, СИОЗС и SET-С эффективнее устраняют переживания, связанные с пребыванием в незнакомой обстановке, избегание волнующей ситуации и повышают общий уровень функционирования. SET-С, по-видимому, превосходит СИОЗС во влиянии на выраженность этих симптомов. SET-С показала большую эффективность по сравнению с плацебо и СИОЗС в отношении улучшения социальных навыков, снижения тревожности в конкретных жизненных ситуациях и повышения социальной компетентности. СИОЗС оказывают максимальный эффект на 8 нед; для SET-С характерна устойчивая положительная динамика в течение 12 нед. Комбинированное лечение СИОЗС и КПТ дает лучшие результаты в отношении выраженности тревоги у детей с социальной фобией и др. тревожными расстройствами, чем любой из этих методов лечения по отдельности. Для лечения социальной фобии, особенно ее подтипа, для которого характерна тревога, связанная с публичными выступлениями, и страх выходить на сцену, используются β-адреноблокаторы. Однако для лечения социальной фобии β-блокаторы не одобрены FDA.
г) Отказ от посещения школы, отмечающийся у ~1-2% детей, в 40-50% случаев связан с тревогой, в 50-60% случаев — с депрессией, а в 50% случаев — с оппозиционным поведением. Дети младшего возраста, отказывающиеся посещать школу, чаще страдают от тревожного расстройства, вызванного разлукой, а дети старшего возраста — социальной фобией. Часто встречаются соматические симптомы, особенно боли в животе и головные боли. Растущая напряженность в отношениях между родителями и детьми или др. признаки семейного разлада (домашнее насилие, развод или др. серьезные стрессовые факторы) могут привести к отказу от посещения школы ребенком.
Курация пациентов, отказывающихся посещать школу, как правило, требует проведения тренинга родительского поведения и семейной психотерапии. Во всех случаях показана работа со школьным персоналом; тревожные дети часто требуют особого внимания со стороны учителей, консультантов или школьных медсестер. Родители, которых обучают спокойно отправлять ребенка в школу и вознаграждать его за каждый завершенный учебный день, обычно добиваются успеха. В случае продолжающегося отказа от посещения школы показано направление к детскому и подростковому психиатру и психологу. Может быть эффективно назначение СИОЗС. У маленьких детей с аффективными симптомами прогноз благоприятен, тогда как у подростков с постепенным развитием симптомов или выраженными соматическими жалобами прогноз более осторожный.
д) Селективный мутизм можно представить как расстройство, которое пересекается с социальной фобией. Почти все дети с селективным мутизмом разговаривают дома, но молчат в др. ситуациях — в школе, детском саду или даже в гостях у родственников. Мутизм длится 1 мес и более. Часто один или несколько стрессовых факторов, таких как новая классная комната или конфликты с родителями, братьями и сестрами, приводят изначально застенчивого ребенка к полному отказу от речи. Полезно собрать анамнестические сведения о том, насколько у ребенка развита речь, на основании хотя бы одного эпизода общения с ним с целью исключить возможные речевые расстройства (заикание), неврологические нарушения или первазивное расстройство развития (РАС, шизофрения) как возможную причину мутизма. Флуоксетин в сочетании с поведенческой терапией эффективен для лечения детей, чья школьная успеваемость снижена в связи с симптомами этих расстройств. Применение др. СИОЗС также может оказаться эффективным.
P.S. В РФ безопасность и эффективность флуоксетина в детском возрасте не установлена.
е) Паническое расстройство — это синдром, характеризующийся повторяющимися, четко очерченными эпизодами выраженного страха или дискомфорта, называющимися приступами паникиa, во время которых у пациентов внезапно появляются соматические и психопатологические симптомы (табл. 4). Соматические симптомы могут включать учащенное сердцебиение, потливость, дрожь, одышку, головокружение, боль в груди и тошноту. У детей может наблюдаться ОДН, но без лихорадки, свистящих или жужжащих хрипов, что исключает ее соматические причины. Сопутствующие психопатологические симптомы включают страх смерти, неминуемой опасности, потери контроля, постоянные опасения по поводу наступления приступов в будущем и избегание обстановки, в которой они возникали (агорафобия, табл. 5).
Паническое расстройство редко встречается до подросткового возраста, начало заболевания чаще всего приходится на возраст 15-19 лет, расстройство чаще встречается у девочек. Распространенность панического расстройства в постпубертатном возрасте — 1-2%. Паническое расстройство с ранним началом и с началом во взрослом возрасте не отличаются по выраженности симптомов или уровню социального функционирования. Паническое расстройство с ранним началом отличается повышенной частотой сочетанных расстройств, что может быть результатом большей семейной отягощен-ности в отношении тревожных расстройств. Дети родителей, страдающих паническим расстройством, гораздо более склонны к развитию данного расстройства. Предрасполагающий фактор — особая врожденная склонность, заключающаяся в тревожной реакции индивида в ответ на вегетативную дисфункцию. Близнецовые исследования показывают, что 30-40% случаев связано с генетическим фактором. Увеличение частоты панических атак также напрямую связано с ранним наступлением половой зрелости. Ситуативно обусловленные панические атаки встречаются при др. тревожных расстройствах и отличаются от приступов при паническом расстройстве, для которых типична внезапность возникновения и вне зависимости от внешних условий.
Эффективность назначения антидепрессантов молодым людям с паническим расстройством не оценивалась в ходе рандомизированных контролируемых исследований. Открытые исследования показывают эффективность СИОЗС в лечении подростков (см. табл. 4). КПТ также может быть полезна. Частота выздоровления 70%.
ж) Генерализованное тревожное расстройство встречается у детей, которые часто испытывают чрезмерное беспокойство по поводу различных событий или действий на протяжении как минимум 6 мес, наряду как минимум с одной соматической жалобой (табл. 6). Диффузный характер симптомов тревоги отличает генерализованное тревожное расстройство от др. тревожных расстройств. Беспокойство у детей с генерализованным тревожным расстройством обычно сосредоточено на вопросах социальной компетентности, успеваемости в школе и занятиях спортом. Генерализованное тревожное расстройство часто проявляется соматическими симптомами, такими как беспокойство, усталость, проблемы с концентрацией внимания, раздражительность, мышечное напряжение и нарушение сна. С учетом соматических симптомов, характерных для генерализованного тревожного расстройства, должна проводиться дифференциальная диагностика (ДД) с др. соматическими диагнозами. Чрезмерное употребление кофеина или др. стимуляторов в подростковом возрасте является распространенным явлением, которое следует определять в процессе тщательного сбора анамнеза. Педиатр должен исключить тиреотоксикоз, гипогликемию, СКВ, феохромоцитому и др. заболевания, если подозрения о их наличии возникло в ходе сбора анамнеза и физикального осмотра (см. табл. 1; рис. 2).
Рисунок 2. Оценка беспокойства, страха и паники. PANDAS, детское аутоиммунное нейропсихиатрическое расстройство, ассоциированное со Streptococcus pyogenes
Дети с генерализованным тревожным расстройством чрезвычайно застенчивы, обладают перфекционизмом и испытывают более сильный стресс, чем это кажется родителям или окружающим. У них часто есть др. тревожные расстройства, напр. фобии и паническое расстройство. Начало может быть постепенным или внезапным, хотя генерализованное тревожное расстройство редко манифестирует до пубертата. В допубертатный период встречаемость расстройства одинакова у мальчиков и девочек, при достижении подросткового возраста генерализованное тревожное расстройство начинает превалировать у девочек. Распространенность генерализованного тревожного расстройства — у 2,5-6% детей. Могут наблюдаться ускоренный метаболизм в лобной прекортикальной зоне и повышенный кровоток в правой дорсолатеральной префронтальной коре ГМ.
Детям с генерализованным тревожным расстройством показаны КПТ и назначение СИОЗС или их комбинация (см. табл. 4). В качестве дополнения к терапии СИОЗС может использоваться буспирон. Сочетание КПТ и СИОЗС часто приводит к хорошему результату у детей с тревожными расстройствами, в т.ч. с генерализованным тревожным расстройством. Частота выздоровления 80%.
P.S. В РФ безопасность и эффективность буспирона у детей и подростков до 18 лет не установлена.
Важно отличать генерализованное тревожное расстройство от возникающих в сознании специфических повторяющихся мыслей (обсессий), повторных ритуалов или движений, побуждаемых тревогой (компульсий). Наиболее часто содержаниями обсессий являются переживания, связанные с физиологическими отправлениями организма, боязнь, что случится что-то катастрофическое, или с потребностью в сохранении устоявшегося жизненного стереотипа. Наиболее распространенные компульсии — мытье рук, проверка замков и прикосновение к окружающим предметам. Во время стресса (отход ко сну, подготовка к школе) некоторые дети прикасаются к различным предметам, произносят те или иные слова или многократно моют руки.
з) Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) диагностируется в случае, когда мысли или ритуалы вызывают переживания, отнимают время или мешают занятиям или социальному функционированию (табл. 7). В DSM-5 ОКР и связанные с ним расстройства, такие как трихотилломания, невротическая экскориация, дисморфофобия-дисморфомания и патологическое коллекционирование представлены отдельно и больше не включены в категорию тревожных расстройств.
ОКР — это хроническое инвалидизирующее заболевание, характеризующееся повторяющимся ритуальным поведением, которое пациент слабо контролирует или не контролирует вообще. Во всем мире распространенность ОКР на протяжении жизни составляет 1-3% и до 80% всех случаев начинаются в детском или подростковом возрасте. К распространенным обсессиям относятся страх заражения (35%) и мысли о причинении вреда близким или себе (30%). У детей часто встречаются навязчивое мытье и уборка (у 75%), а также навязчивости проверки (40%) и упорядочивания (35%). У многих детей наблюдаются зрительно-пространственные нарушения, проблемы с памятью и дефицит внимания, вызывающие проблемы с обучением, которые нельзя объяснить только симптомами ОКР.
Детская обсессивно-компульсивная шкала Йеля-Брауна (Children’s Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale — C-YBOCS) и опросник тревожных расстройств у детей (ADIS-C) являются надежными и валидными методами выявления детей с ОКР. Шкала C-YBOCS помогает следить за развитием симптомов во время лечения. Шкала Лейтона (LOI) является достаточно чувствительной, предназначенной для самооценки симптомов ОКР. У пациентов с ОКР обнаруживаются аномалии лобно-стриально-таламических связей, ассоциированные с тяжестью течения заболевания и эффективностью лечения. При ОКР часто встречаются сопутствующие заболевания; у 30% коморбидные тикозные расстройства, у 26% — депрессия и у 24% — нарушения развития.
Согласно КР, лечение ОКР у детей и подростков следует начинать с КПТ или, если симптомы умеренные или тяжелые (YBOCS >21), с сочетания КПТ и СИОЗС. У пациентов с ОКР и коморбидными тиками СИОЗС не являются более эффективными по сравнению с плацебо, а комбинация КПТ и СИОЗС превосходит КПТ; монотерапия КПТ превосходит плацебо. При ОКР в сочетании с тиками лечение начинают с КПТ или сочетания КПТ и СИОЗС. Дети с ОКР с отягощенным семейным анамнезом по данному расстройству могут значительно хуже реагировать на монотерапию КПТ, чем дети с неотягощенным анамнезом.
Есть четыре ЛП для лечения ОКР в детском возрасте, одобренных FDA: флуоксетин, сертралин, флувоксамин и кломипрамин. Кломипрамин, гетероциклический антидепрессант и неселективный СИОЗСН, применяется, когда два и более СИОЗС не показали свою эффективность у пациента. В лечении ОКР могут играть роль антагонисты глутаматных рецепторов. Ингибитор глутаматных рецепторов, рилузол (рилутек), одобрен FDA для лечения бокового амиотрофического склероза и имеет высокие показатели безопасности. Самым частым побочным действием рилузола является транзиторное повышение печеночных трансаминаз. Рилузол может быть эффективным у детей с резистентным ОКР, также он хорошо переносится. Другие антагонисты глутаматных рецепторов, такие как мемантин, ацетилцистеин («N-ацетилцистеин») и циклосерин («D-циклосерин»), были использованы с небольшим эффектов у пациентов с ОКР. Пациенту с ОКР показано направление к специалисту в области психиатрии.
P.S. В РФ безопасность и эффективность флуоксетина в детском возрасте не установлены.
P.S. В РФ сертралин показан для лечения ОКР у детей в 6-17 лет.
P.S. В РФ флувоксамин противопоказан до 8 лет.
P.S. Кломипрамин («Анафранил») в РФ не рекомендуется для приема внутрь детям до 6 лет, парентерально — детям до 12 лет.
P.S. Рилузол не зарегистрирован в РФ для применения в детской практике.
P.S. В РФ эффективность и безопасность мемантина в детском и подростковом возрасте до 18 лет не установлены.
P.S. В РФ ЛП, содержащие «N-ацетилцистеин», противопоказаны до 2 лет, показания для применения у детей до 14 лет зависят от лекарственной формы и указаны в инструкции по применению.
P.S. В РФ для ЛП «D-циклосерин» показание ОКР не зарегистрировано.
У 10% детей с ОКР симптомы вызываются или усугубляются β-гемолитическим стрептококком группы А. β-Гемолитические стрептококки группы А приводят к синтезу антинейрональных АТл, которые перекрестно реагируют с нервной тканью базальных ганглиев у генетически предрасположенных людей, приводя к отёку этой области, в результате чего возникают обсессии и компульсии. Этот подтип ОКР называется детское аутоиммунное нейропсихиатрическое расстройство, ассоциированное со стрептококковой инфекцией (PANDAS-синдром), и характеризуется внезапным и резким началом, обострением симптомов ОКР или тиков на фоне неврологических нарушений и недавно перенесенной стрептококковой инфекции. Повышенный уровень титра АТл к антистрептолизину О и антидеоксирибонуклеазе В коррелирует с увеличенным объемом базальных ганглиев. У некоторых пациентов с PANDAS для уменьшения симптомов ОКР и уменьшения объема базальных ганглиев эффективен плазмаферез. ОКР также сопровождается эпизодами острого рассеянного энцефаломиелита. Педиатр должен помнить об инфекционной причине некоторых случаев тикозных расстройств и ОКР и следовать КР.
и) Дети с фобиями избегают конкретных предметов или ситуаций, которые, как правило, вызывают испуг (напр., собак, пауков) (см. табл. 2). Страх чрезмерный и необоснованный и происходит в присутствии или ожидании пугающего триггера, причем симптомы тревоги возникают незамедлительно. Ни обсессии, ни компульсии не связаны с реакцией страха; фобии лишь изредка мешают социальной, образовательной деятельности и общению. Возникновению специфических фобий могут способствовать психологическое давление со стороны родственника и ссоры с вербальной агрессией между родителями. Родителям, чьи дети страдают фобиями, следует сохранять спокойствие в случае тревоги или паники у ребенка. Родители, которые сами начинают беспокоиться, могут усилить тревогу у своих детей. Педиатру под силу эффективно разорвать этот цикл, сообщив в спокойной форме пациентам, что фобии не являются чем-то необычным и редко вызывают серьезные нарушения. Распространенность специфических фобий в детском возрасте — 0,5-2%.
к) Систематическая десенсибилизация — это форма поведенческой терапии, при которой пациент постепенно подвергается воздействию вызывающей страх ситуации или предмета, одновременно обучается методам расслабления для управления тревогой. Многократное успешное применение приводит к затуханию тревоги при воздействии данного стимула. В случае, когда фобии носят особенно тяжелый характер, в дополнение к поведенческому вмешательству можно использовать СИОЗС. У некоторых детей с тяжелой, резистентной к лечению боязнью задохнуться лечение низкими дозами СИОЗС может оказаться особенно эффективным.
л) Развитие посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) обычно провоцируется стрессовым фактором чрезвычайной выраженности. ПТСР — это тревожное расстройство, возникающее в результате долгосрочных или краткосрочных эффектов психической травмы, проявляющееся у детей и подростков разного возраста поведенческими и физиологическими последствиями (табл. 8). Другая диагностическая категория, острая реакция на стресс, провоцируется психотравматическими событиями. Ее симптомы развиваются быстро, в дальнейшем могут проходить или надолго оставаться. Предшествующие психотравмы, наличие в анамнезе другой психопатологии и симптомы ПТСР у родителей являются прогностическими факторами развития ПТСР в детском возрасте. Многие психопатологические состояния у подростков и взрослых, напр. расстройства поведения, депрессия и некоторые расстройства личности, могут иметь отношение к предыдущей психотравме. ПТСР так же связано с расстройствами настроения и деструктивным поведением. У детей с ПТСР часто отмечается сепарационная тревога. Распространенность ПТСР до 18 лет ~6%. Приблизительно 40% пациентов демонстрируют лишь отдельные симптомы, но их состояние полностью не соответствует ДК расстройства.
Для постановки диагноза ПТСР необходимо наличие событий, несущих в себе реальную или потенциальную угрозу для жизни или здоровья ребенка, его опекуна или др. близких лиц, вызывающих выраженный стресс, страх или беспомощность. Для постановки диагноза также необходимы три группы симптомов: повторное переживание травмы, избегание всего, что ее напоминает, и чрезмерная возбудимость. Стойкое повторное переживание стрессового фактора в форме навязчивых воспоминаний, ночных кошмаров и воспроизведения ситуации в игре типичны у детей. Стойкое избегание всего напоминающего о травме, притупление эмоциональных реакций, что проявляется амнезией и изоляцией, составляют вторую группу поведенческих симптомов. Симптомы, свидетельствующие о повышенной возбудимости, такие как повышенная бдительность, плохая концентрация внимания, чрезмерные реакции на испуг, двигательное беспокойство и проблемы со сном, дополняют профиль симптомов ПТСР. Иногда после травматического события дети демонстрируют регресс в некоторых показателях своего развития. У детей младшего возраста обычно наблюдаются симптомы избегания, тогда как дети старшего возраста могут чаще сообщать о симптомах, свидетельствующих о повторном переживании травмы и чрезмерной возбудимости.
Могут также наблюдаться повторяющиеся игры, связанные с психотравмирующим событием, психосоматические симптомы и ночные кошмары.
Первичное вмешательство после травмы должно быть направлено на воссоединение с родителем и удовлетворение физической потребности ребенка в безопасности. Показано активное лечение боли и содействие возвращению к комфортному режиму дня, в т.ч. регулярному сну. Долгосрочное лечение может включать индивидуальную, групповую, школьную или семейную психотерапию, а в отдельных случаях также и лекарственную терапию. Индивидуальное лечение заключается в изменении представления ребенка о себе как о жертве и может проводиться с помощью игровой терапии, психодинамической терапии или КПТ. Групповая работа полезна для выяснения того, какие из детей нуждаются в более интенсивной помощи. Семейная работа включает в себя помощь ребенку в обретении чувства безопасности, принятие эмоций ребенка и предвидение ситуаций, когда ребенку потребуется дополнительная поддержка со стороны семьи.
Клонидин или гуанфацин могут быть полезны при нарушении сна, стойкой повышенной возбудимости и чрезмерных реакциях при испуге. Недавние рандомизированные клинические исследования с участием детей и подростков с ПТСР не обнаружили значительной разницы между СИОЗС и плацебо. СИОЗС можно назначать детям с ПТСР, у которых есть сопутствующие заболевания, при которых эффективны СИОЗС, включая депрессию, притупление эмоциональных реакций и тревогу (см. табл. 4). Как и при многих др. тревожных расстройствах, КПТ является психотерапевтическим вмешательством, эмпирически оценивающимся как наиболее эффективное.
P.S. В РФ применение клонидина противопоказано у детей и подростков в возрасте до 18 лет.
P.S. В РФ ПТСР не зарегистрировано как показание к применению гуанфацина; ограничение к применению — возраст до 18 лет, данные о его эффективности и безопасности отсутствуют.
м) Тревога, связанная с соматическими заболеваниями. До постановки диагноза «тревожное расстройство» целесообразно исключить такие соматические состояния, как гипертиреоз, кофеинизм (газированные напитки), гипогликемия, нарушения ЦНС (делирий, энцефалопатию, опухоли ГМ), мигрень, БА, отравление свинцом, сердечные аритмии и, в редких случаях, ТЭЛА, гиперпаратиреоз, СКВ, анафилаксия, порфирию или феохромоцитома (см. табл. 1). К некоторым, отпускаемым по рецепту ЛС с побочными эффектами, напоминающими тревогу, относятся противоастматические ЛС, глюкокортикоиды, симпатомиметики, СИОЗС (в начале курса приема), холинолитики и антипсихотики. К ЛС, отпускаемым без рецепта, вызывающим беспокойство, относятся таблетки для похудения, антигистаминные ЛП, наркотические средства, психостимуляторы и лекарства от простуды.
Хроническое соматическое заболевание также является причиной тревожности. Дети не всегда эмоционально и когнитивно компетентны, чтобы понимать последствия серьезного и продолжительного заболевания. Помимо осознания соматических последствий болезни, они оказываются активно включены в такие процессы, как госпитализация, прохождение процедур, прием ЛС, что налагает отпечаток на их повседневную жизнь. Все это негативно влияет на учебу, занятия, отношения с друзьями, близкими, включая переживания за здоровых братьев и сестер.
1. Школьные проблемы, связанные как с длительным отсутствием на занятиях по состоянию здоровья, так и с возвращением в школу, могут вызвать, укрепить или усилить существующую тревожность. Школа не только является основой для обучения, но и играет центральную роль в социальном опыте детей и их ощущении нормальной жизни. Его формирование часто тормозится болезнью. Проблемы в учебе могут возникать из-за пропусков занятий, приема ЛС и эмоционального состояния. Дети с хроническими заболеваниями находятся в неблагоприятной ситуации, их дружеские связи страдают из-за нестабильной посещаемости школы; они часто не принимаются сверстниками из-за того, что отличаются от других. Консультации со школьным психологом могут быть полезны при подготовке учителей и одноклассников к тому, что ребенок вернется в школу. Между учеником и персоналом школы должна быть достигнута договоренность об особом режиме, предусматривающем своевременный прием ЛС, дополнительную потребность в отдыхе или возможность получить консультацию, когда это требуется.
Встреча ученика с учителем по данным вопросам при условии согласия ребенка и семьи во многом способствует нормализации процесса. Объяснение ситуации приводит к снижению у ребенка тревожных переживаний, ранее бывших катастрофическими. Одноклассники и учителя являются естественным доступным ресурсом и могут быть ценным сообществом поддержки. В дополнение к социальной поддержке может потребоваться прием ЛС.
2. Переживания братьев и сестер детей с хроническими заболеваниями часто забываются, а семейные ресурсы сосредоточены на медицинских и финансовых последствиях заболевания, его влиянии на эмоциональное и физическое состояние больного ребенка. Братья и сестры больных детей нередко также испытывают депрессию и тревогу. Оценка их социальной поддержки, возможностей общения с родителями и эмоционального реагирования имеет решающее значение для поддержания здоровой жизнедеятельности. Новый график внеклассных и социальных мероприятий помогает братьям и сестрам продолжить учебу в школе.
н) Проблема безопасности и эффективности селективного ингибитора обратного захвата серотонина (СИОЗС). Нет эмпирических данных, свидетельствующих о превосходстве одного СИОЗС над другим. Данные о комбинировании лекарств ограничены. Большинство детей и подростков обычно хорошо переносят СИОЗС. FDA выпустила предупреждение об увеличении возбуждения и суицидальности среди подростков и детей, принимающих СИОЗС. Такое предупреждение было основано на обзоре исследований с участием детей и подростков с большим депрессивным расстройством, а не с тревожными расстройствами. Всегда требуется тщательный контроль.
