Руминационное расстройство — повторная регургитация (отрыгивание) пищи, при котором отрыгнутая пища м.б. повторно пережевана, повторно проглочена/выплюнута; продолжается по меньшей мере в течение 1 мес после периода нормальной жизнедеятельности.
Регургитация обычно бывает частой, ежедневной; она не возникает во время сна, не вызвана сопутствующим желудочно-кишечным заболеванием/др. заболеваниями (напр., ГЭРБ, пилорическим стенозом), не наблюдается в рамках нервной анорексии, нервной булимии, компульсивного переедания/ избегающе-ограничительного пищевого расстройства.
Если симптомы возникают при нарушениях интеллектуального развития/др. нервно-психического расстройства, то для их рассмотрения в качестве отдельного диагноза они должны быть выражены до такой степени, что потребуют дополнительной курации и лечения.
Потеря массы тела (МТ), неспособность достичь ожидаемого веса — распространенные явления у младенцев с руминационным расстройством. При этом у них наблюдается характерное положение тела с напряжением, выгибанием спины, запрокинутой головой с одновременными сосательными движениями языком. У младенцев и пожилых людей с умственной отсталостью руминационное поведение, как кажется, обладает функцией самоуспокоения/ самостимуляции.
У детей старшего возраста, взрослых может развиваться недостаточность питания, особенно когда регургитация связана с уменьшенным потребления пищи (что нередко делается для того, чтобы избежать регургитации в присутствии других). Они могут также скрывать регургитацию / избегать приема пищи в компании др. людей.
а) Эпидемиология. Первоначально считалось, что руминационное расстройство наблюдается чаще у младенцев, у лиц с умственной отсталостью, однако оно также встречается у здоровых людей на протяжении всей жизни и нередко остается незамеченным у подростков. У здоровых детей руминационное расстройство обычно появляется на 1-м году жизни — как правило, в возрасте 3-12 мес. Расстройство протекает эпизодически/непрерывно.
У младенцев оно часто спонтанно проходит, но бывают случаи продолжительного течения, сопровождающиеся осложнениями, в т.ч. опасным для жизни недоеданием. К последствиям вызванного руминациями недостаточного поступления питательных в-в в организм относят задержку роста, негативное влияние на развитие и обучение.
б) Этиология и дифференциальный диагноз. Факторы риска развития руминационного расстройства у младенцев, детей раннего возраста включают нарушение взаимоотношения ребенка с ближайшими опекающими лицами, отсутствие адекватной возрастным потребностям ребенка развивающей среды, недосмотр за ребенком, стрессовые жизненные ситуации, получение ребенком приятных ощущений от сложившегося поведенческого стереотипа (т.е. руминационных действий), отвлечение ребенка от негативных эмоций, действия опекунов, способствующие непреднамеренному подкреплению данного поведения.
Факторы риска развития руминационного расстройства в подростковом возрасте те же, что и в раннем возрасте, кроме того, женский пол, коморбидная тревога, депрессия. Дифференциальная диагностика (ДД) проводится с врожденными аномалиями ЖКТ, пилоростенозом, синдромом Сандифера, гастропарезом, ГПОД, повышением ВЧД, надпочечниковой недостаточностью, врожденными нарушениями метаболизма. Дети старшего возраста, взрослые с нервной анорексией, нервной булимией могут иметь регургитации вследствие переживаний по поводу веса. Диагноз руминационного расстройства устанавливается в случае, когда тяжесть симптомов превышает проявления сопутствующего физического/психического расстройства.
в) Лечение. Первый этап лечения — поведенческий анализ, цель которого — выяснить, является ли расстройство следствием аутостимуляции и/или его возникновение обусловлено внешними причинами. Вначале расстройство нередко является аутостимуляцией, но в дальнейшем поддерживается, усиливается вниманием со стороны окружающих. Поведенческая терапия направлена в первую очередь на поощрение здорового стереотипа пищевого поведения, уменьшение родительского внимания к руминациям.
Желание ребенка совершать руминационные действия снижается при использовании таких приемов, как диафрагмальное дыхание, жевательная резинка после еды. Методы аверсивной терапии (направленные на устранение приятных ощущений, вызывание негативных, напр. использование горьких/кислых пищевых добавок, если ребенок срыгивает) рассматриваются в крайних случаях, когда здоровье ребенка находится под угрозой, и их применение более целесообразно у подростков. Дополнительные методики (проглатывание всей регургитированной пищи, методы парадоксальной интенции, управляемого поэтапного введения пищевых продуктов) показали свою эффективность у подростков.
Успех поведенческой терапии требует участия в этом процессе непосредственно ухаживающих за ребенком лиц. Необходимо консультировать опекунов, обучать адекватному реагированию на поведение ребенка, предотвращению дезадаптивных реакций. В настоящее время нет доказанных методов психофармакологического лечения руминационного расстройства. В более тяжелых/трудноизлечимых случаях (напр., при выраженной дегидратации, недостаточности питания) м.б. необходима интенсивная комплексная программа поведенческой терапии в общемедицинском/психиатрическом отделении.
