а) Обшая характеристика. Биполярные и связанные с ними расстройства включают биполярное аффективное расстройство (БАР) I и II типов, циклотимию и др. уточненные/неуточненные биполярные и связанные с ними расстройства, а также биполярное и связанное с ним расстройство, вызванное др. заболеванием.
Маниакальный эпизод характеризуется отчетливым периодом продолжительностью >1 нед, в течение которого наблюдается аномальное и постоянно повышенное, экспансивное или раздражительное настроение и такой же уровень активности, которые присутствуют большую часть дня, почти каждый день (или любой период, если необходима госпитализация).
Эпизод связан с характерными когнитивными и поведенческими симптомами, включая нарушения самооценки, речи, внимания, мышления, активности, импульсивности и сна (табл. 5). Чтобы диагностировать БАР I типа, критерии должны соответствовать как минимум одному маниакальному эпизоду, и этот эпизод не должен объясняться др. психотическим расстройством. Маниакальный эпизод может развиваться после гипоманиакального состояния или большого депрессивного эпизода или предшествовать им.
БАР I типа делится на легкое, умеренное или тяжелое, так же как и депрессивные расстройства.
Чтобы диагностировать БАР II типа, критерии должны соответствовать как минимум одному гипоманиакаль-ному эпизоду и одному большому депрессивному эпизоду. Гипоманиакальный эпизод похож на маниакальный, но является более коротким (>4 дней) и менее тяжелым (вызывает меньшие нарушения жизнедеятельности, не достигает психотического уровня и не требует госпитализации) (табл. 6).
При БАР II типа не должно быть развернутых маниакальных состояний, эпизоды нельзя объяснять психотическим расстройством, а симптомы депрессии или нестабильности, вызванной частым чередованием периодов депрессии и гипомании, должны вызывать клинически значимое расстройство или нарушение жизнедеятельности. БАР II типа также оценивается как легкое, умеренное или тяжелое.
Циклотимическое расстройство характеризуется продолжительностью >1 года (у детей и подростков), в течение которого отмечаются многочисленные эпизоды гипоманиакальных и субдепрессивных симптомов, которые не соответствуют критериям гипоманиакального или большого депрессивного эпизода.
Др. уточненные/неуточненные биполярные и связанные с ними расстройства (субсиндромальное биполярное расстройство) относятся к проявлениям, при которых присутствуют симптомы, характерные для БАР и связанного с ним расстройства и которые вызывают озабоченность или функциональные нарушения жизнедеятельности, но не полностью соответствуют критериям любого из расстройств в этом диагностическом классе.
Хотя этот диагноз (ранее известный как «БАР, неуточненное») часто применялся к детям с тяжелой и хронической дисрегуляцией настроения и поведением, которые не подходили для др. диагностических рубрик, данная практика редко является обоснованной. Дети, которым ранее был поставлен данный диагноз, могут соответствовать критериям деструктивного расстройства регуляции настроения.
У подростков клинические проявления мании сходны с таковыми у взрослых, и психоз (бред, галлюцинации) часто является сопутствующим состоянием. Настроение во время маниакального эпизода часто описывается как чрезмерно веселое, приподнятое или с чувством пребывания «на вершине мира». Во время эпизода подросток может начинать сразу несколько новых проектов, несмотря на поверхностное знание темы, часто в необычные часы (посреди ночи). Обычно присутствует завышенная самооценка, варьирующаяся от некритичной уверенности в себе до явных идей величия, достигающих бредового уровня.
Подросток может мало спать или вообще не спать в течение нескольких дней, но при этом чувствовать себя отдохнувшим и полным энергии. Речь м.б. быстрой, напористой и громкой, характерны шутки, каламбуры, забавные «отступления в сторону от темы разговора» и театральность. Часто наблюдается «скачка идей», о чем свидетельствует почти непрерывный поток ускоренной речи с резкими переходами от одной темы к др.
Отвлекаемость внимания проявляется неспособностью игнорировать ненужные посторонние раздражители, что часто мешает человеку с манией вести разговор. Экспансивное настроение, грандиозность и недостаточная критика часто приводят к безрассудным действиям, которые могут нанести пациенту вред.
Применимость диагностических критериев мании к детям препубертатного возраста является предметом дискуссии. Приподнятое настроение, экспансивность, идеи величия или разговорчивость у детей м.б. проявлением нормального этапа развития, что снижает специфичность этих симптомов для данного расстройства. Кроме того, отвлекаемость внимания, гиперактивность, импульсивность и раздражительность, ранее относимые некоторыми исследователями к проявлениям БАР, чаще наблюдаются при СДВГ с сопутствующим оппозиционновызывающим расстройством или без него.
Выраженная общая раздражительность, ранее диагностированная как «БАР», чаще соответствует диагнозу деструктивного расстройства регуляции настроения.
б) Эпидемиология. Распространенность БАР I типа среди взрослых во всем мире составляет 0,6%, БАР II типа — 0,4%, субсиндромального БАР — 1,4%. М:Ж, страдающих БАР I типа, 1:1, тогда как II тип чаще встречается у женщин. Распространенность мании среди подростков 0,1-1,7%. С 1990-х гг. в США значительно Т частота выявляемости БАР, чего не наблюдалось в Великобритании. Рассчитанное ежегодное количество посещений кабинета врача лицами молодого возраста в США с диагнозом БАР увеличилось с 25:100 000 населения в 1994-1995 гг. до 1003:100 000 населения в 2002-2003 гг.
Частота данного диагноза при выписке из больницы в США увеличилась с 1,4 до 7,3:10 000 детей в возрасте 9-13 лет и с 5,1 до 20,4:10 000 в возрасте 14-19 лет. Такого увеличения количества выписанных из больниц пациентов не было выявлено в Великобритании, что ставит под сомнение, нет ли в США гипердиагностики БАР, приводящей к увеличению количества выписываемых антипсихотических ЛП и стабилизаторов настроения.
в) Клиническое течение. Средний возраст начала первого маниакального эпизода при БАР I типа составляет 18 лет. Для пациентов характерны некоторые преморбидные особенности, такие как, прежде всего, проблемы с настроением и поведением. Преморбидная тревожность также является обычным явлением. БАР I типа с ранним началом в подростковом возрасте является более стойким и трудно поддается лечению, нежели развивающееся во взрослом периоде. Коморбидные заболевания являются предикторами функциональных нарушений, а возраст начала указывает на продолжительность последующих эпизодов.
Нарушение сна и семейные конфликты обратно пропорциональны благоприятному ответу на лечение, в связи с чем являются важными мишенями терапии. При БАР характерны повторные эпизоды, которые возникают у 70-80% пациентов с I типом. Повторные эпизоды появляются 4 раза за 10 лет, при этом интервал между эпизодами с возрастом ↓. Хотя большинство пациентов с БАР I типа между эпизодами возвращаются к полноценному уровню жизнедеятельности, у 1/3 сохраняются симптомы и функциональные нарушения.
Нередко первым проявлением БАР I типа является большое депрессивное расстройство. У 10-20% подростков в зрелом возрасте может происходить переход от депрессивного эпизода к маниакальному как спонтанно, так и во время лечения депрессии. К предикторам возможного развития мании у депрессивных подростков относятся депрессивный эпизод, характеризующийся быстрым началом, задержкой психомоторного развития и психотическими чертами; наличие аффективных расстройств, особенно БАР, в семейном анамнезе; наличие в анамнезе мании или гипомании после терапии антидепрессантами.
Средним возрастом начала БАР II типа является 20 лет. Заболевание чаще всего начинается с эпизода депрессии и не распознается как БАР II типа до тех пор, пока не возникает гипомания. Такая ситуация характерна для 12% пациентов с первоначально установленным диагнозом большой депрессии. Многие люди переживают несколько эпизодов большой депрессии, прежде чем развивается первый гипоманиакальный эпизод. Тревога, злоупотребление ПАВ или расстройства пищевого поведения также могут предшествовать возникновению БАР II типа, что затрудняет его выявление. Приблизительно у 5-15% людей с БАР II типа в итоге развивается маниакальный эпизод, в связи с которым диагноз меняется на БАР I типа.
Депрессия при БАР I или II типа обычно начинается в более раннем возрасте, характерны более частые эпизоды с короткой продолжительностью, резкие начала и окончания, связь с сопутствующим злоупотреблением ПАВ и провокация стрессовыми факторами.
Атипичные симптомы, такие как повышенная сонливость, лабильность и нестабильность веса, выявляются в 90% случаев биполярной депрессии по сравнению с 50% при униполярной. Психотические расстройства, задержка психомоторного развития и кататония более характерны для биполярной депрессии, тогда как соматические жалобы чаще встречаются при униполярной. Важным отличительным фактором также является наличие мании в семейном анамнезе.
Медицинская помощь (МП) подросткам с БАР осуществляется в недостаточной мере. В одном из исследований, организованных системой 30, охватившем период 2 года наблюдения после постановки диагноза, несмотря на сложную схему терапии, плановые визиты были нечастыми, в среднем один визит каждые 2 мес. Более 1/2 пациентов нуждались в >1 госпитализации, а почти 1/2 обращались в отделения неотложной психиатрической помощи. По данным национального исследования, 38% лиц молодого возраста с диагнозом БАР вообще не получали никакого лечения.
г) Дифференциальная диагностика. Различные психические расстройства, соматические состояния и прием ЛС могут вызывать маниакальные симптомы. Их следует отличать от БАР и связанных с ними расстройств. К ним относятся СДВГ; оппозиционно-вызывающее и интермиттирующее эксплозивное расстройства; ПТСР; депрессивные, тревожные расстройства; злоупотребление ПАВ и пограничное расстройство личности. Кроме того, это неврологические, эндокринные, инфекционные заболевания; опухоли; анемия; уремия и дефицит витаминов.
К ЛС, вызывающих маниакальные симптомы, относятся андрогены, бронходилататоры, сердечно-сосудистые ЛП, ГКС, ХТ-ЛП, препараты для ЩЖ и некоторые психиатрические (бензодиазепины, антидепрессанты, стимуляторы). Диагноз БАР следует ставить после того, как исключены др. возможные состояния.
Дифференциальная диагностика (ДД) БАР II типа проводится в основном с униполярной депрессией (большое депрессивное расстройство) или циклотимией.
д) Сопутствующие заболевания. Наиболее частые сопутствующие заболевания (СДВГ, оппозиционно-вызывающее расстройство, расстройства поведения, тревога) м.б. трудноотличимы от мании из-за наложения одних симптомов на другие. Употребление ПАВ также является распространенным сопутствующим расстройством у подростков, и маниакальные проявления могут исчезнуть, когда действие ПАВ прекратится.
е) Осложнения. По оценкам, риск самоубийства у людей с БАР как минимум в 15 раз выше, чем у населения в целом. Факторы риска совершения суицида включают женский пол; молодой возраст начала заболевания; депрессивную полярность первого, текущего или последнего эпизода; комор-бидное тревожное расстройство; любое сопутствующее расстройство, связанное с употреблением ПАВ; пограничное расстройство личности и наличие суицидов в анамнезе у родственников первой степени родства. Риск завершенного суицида связан, напротив, с мужским полом и наличием суицидов в анамнезе у родственников первой степени родства.
Несмотря на то что пациенты с БАР имели нормальные или даже высокие познавательные способности до постановки диагноза, БАР приводило к ухудшению управляющих функций и вербальной памяти. Подростки с данной патологией были также подвержены высокому риску злоупотребления ПАВ, антиобщественного поведения, ухудшения успеваемости, нарушений отношений с семьей и сверстниками, плохой адаптации к жизненным стрессовым факторам.
ж) Этиология и факторы риска. Близнецовые исследования у взрослых показали, что наследуемость БАР — 60-90%, в то время как общие и частные внешние факторы могут составлять 30-40 и 10-20% соответственно. Дети родителей с БАР подвержены высокому риску раннего начала заболевания, а также появлению тревожных и поведенческих расстройств и нарушений регуляции настроения. У взрослых, которые имеют родственников с БАР, риск его появления выше в среднем в 10 раз, причем вероятность возрастает по мере увеличения степени родства. БАР и шизофрения, вероятно, имеют общие генетические основы, что проявляется ↑ числа случаев заболеваний обоими расстройствами в семье.
Современные исследования предполагают ключевую роль миндалевидного тела, передней паралимбической коры и их связи с эмоциональной дисрегуляцией при БАР. Некоторые из этих аномалий дают о себе знать в подростковом возрасте, в то время как другие, по-видимому, проявляются к юношескому.
Дистимический (грустный), циклотимический (лабильный) или гипертимический (раздражительный) темпераменты м.б. предикторами возможного развития БАР. Часто встречаются преморбидная тревога и дисфория. Внешние факторы, такие как раздражительный и негативный стили родительского отношения, физическое и сексуальное насилие, плохая социальная поддержка и в/утробное воздействие алкоголя, могут взаимодействовать с генетической уязвимостью, вызывать раннее начало БАР, а также указывать на неблагоприятный прогноз. Аффективная лабильность, в частности, связана с высоким уровнем детских травм, а постепенная сенсибилизация к стрессовым факторам — с повторением эпизода.
з) Профилактика. Хотя эмпирические данные скудные, одно исследование продемонстрировало эффективность семейно-ориентированного лечения по сравнению с образовательными методами в ускорении и поддержании выздоровления от субклинических симптомов мании у подростков с высоким семейным риском. Семейно-ориентированная терапия представляет собой психообразовательное вмешательство, предназначенное для уменьшения семейного стресса, конфликтов и эмоционального возбуждения за счет улучшения общения и решения проблем между подростками и взрослыми. Фармакологические вмешательства при субклинической мании дали сомнительные результаты.
и) Скрининг. Симптомы БАР — повышенные настроение, энергия и идеи величия, возникающие у подростков в виде отдельных эпизодов явного и нетипичного изменения жизнедеятельности, должны насторожить педиатров в отношении возможного развития БАР. Высокие баллы заполненных родителями оценочных шкал для выявления мании (напр., общий опросник поведения, шкала оценки детской мании, шкала мании Янга) отражают высокую вероятность биполярного диагноза. Однако в целом инструменты для скрининга БАР не обладают оптимальными психометрическими возможностями при их использовании у лиц молодого возраста.
Из-за сложности диагностики и лечения БАР любые предполагаемые случаи следует направлять в специализированное психиатрическое учреждение для более точной оценки и лечения.
к) Лечение. Для мании при БАР I типа основным методом лечения является фармакотерапия. Исследования продемонстрировали превосходство антипсихотиков над нормотимическими ЛП при лечении мании, причем галоперидол, рисперидон и оланзапин были признаны наиболее эффективными, а кветиапин, рисперидон и оланзапин — легче всего переносимыми. В совокупности рисперидон и оланзапин могут иметь наилучшую общую эффективность и переносимость. Было также обнаружено, что азенапин эффективен и хорошо переносится. FDA одобрило арипипразол, рисперидон, кветиапин и азенапин для лечения БАР с 10 лет и оланзапин с 13 лет.
Выбор антипсихотического ЛП основан на профиле побочных эффектов, оценке сопутствующих заболеваний, соблюдении режима терапии и наличии положительного эффекта от приема конкретного препарата у члена семьи.
P.S. Согласно инструкции по медицинскому применению, в РФ галоперидол противопоказан к применению у детей в возрасте <3 лет.
P.S. Согласно инструкции по медицинскому применению, в РФ данные о безопасности применения рисперидона у детей в возрасте <15 лет отсутствуют; препарат рисполепт (№ П 012226/01 от 14.07.2011) применяется для лечения маниакальных эпизодов, связанных с БАР, средней и тяжелой степени у детей >10 лет.
P.S. Согласно инструкции по медицинскому применению, в РФ безопасность и эффективность оланзапина в возрасте <18 лет не изучены.
P.S. Согласно инструкции по медицинскому применению, в РФ кветиапин применяется у лиц >18 лет.
P.S. Согласно инструкции по медицинскому применению, в РФ арипипразол противопоказан к применению у детей и подростков в возрасте <18 лет.
P.S. Согласно инструкции по медицинскому применению, в РФ азенапин противопоказан к применению у детей и подростков в возрасте <18 лет.
Среди традиционных нормотимиков только литий одобрен FDA для лечения БАР с 12-летнего возраста, а его эффективность и переносимость по сравнению с плацебо были подтверждены РКИ. В метаанализах также приводятся доказательства того, что литий ↓ риск самоубийства и общей смертности у пациентов с униполярным и биполярным депрессивными расстройствами.
P.S. Согласно инструкции по медицинскому применению, в РФ лекарственные формы карбоната лития пролонгированного действия не применяются у детей в возрасте <12 лет.
Нет опубликованных РКИ, подтверждающих эффективность др. стабилизаторов настроения (напр., вальпроевая кислота, топирамат, карбамазепин, окскарбазепин, ламотриджин) в лечении БАР у детей и подростков, а ретроспективные когортные исследования показывают, что те, кто получал антипсихотические ЛП, реже прекращали лечение и им реже требовалась аугментация, чем получавшим нормотимики. Ни один из нормотимиков (кроме лития) не одобрен FDA для лечения БАР у подростков и как таковой не должен использоваться в качестве препарата первой линии.
P.S. У детей от вальпроевой кислоты повышен риск развития тяжелого или угрожающего жизни гепатотоксического действия. У пациентов в возрасте до 2 лет и у детей, получающих комбинированную терапию, риск еще более высок, но с увеличением возраста он ↓.
P.S. Согласно Инструкции по медицинскому применению, в РФ показаниями для применения топирамата являются: в монотерапии у взрослых и детей с 6 лет с парциальными (с вторичной генерализацией или без) или первично генерализованными тонико-клоническими судорогами; в составе комплексной терапии у взрослых и детей >3 лет с парциальными с вторичной генерализацией или без или генерализованными тонико-клоническими судорогами; а также для лечения судорог, обусловленных синдромом Леннокса-Гасто.
P.S. Согласно Инструкции по медицинскому применению карбамазепина в РФ, препарат назначается с осторожность.
P.S. Согласно Инструкции по медицинскому применению, в РФ показаниями для применения окскарбазепина являются простые и сложные парциальные эпилептические приступы с вторичной генерализацией или без нее у взрослых и детей в возрасте >1 мес. Генерализованные тонико-клонические эпилептические приступы у взрослых и детей в возрасте >2 лет.
P.S. Согласно инструкции по медицинскому применению в РФ, показаниями для назначения ламотриджина являются парциальные и генерализованные тонико-клонические судорожные припадки (чаще в случаях резистентности к лечению др. противосудорожными ЛС).
P.S. Аугментация — усиление терапии с помощью добавления к основному ЛС препарата из др. фармакологической группы.
Оценка эффективности действия ЛП должна быть систематической, а продолжительность — достаточной (обычно 6-8 нед) для определения его эффективности. Следует избегать ненужной полипрагмазии, в частности рекомендуется прекращать прием ЛП, которые не продемонстрировали выраженного эффекта. Поскольку назначаемые ЛП связаны со значительными побочными действиями, обязателен тщательный мониторинг исходных показателей и их динамики в процессе терапии.
P.S. Полипрагмазия (от греч. poly — много, pragma — предмет, вещь) — одновременное назначение пациенту нескольких ЛП, обоснованное либо необоснованное.
Режим лечения, необходимый для стабилизации острой мании, следует поддерживать в течение 12-24 мес. Подросткам с БАР I типа часто требуется поддерживающая терапия, а некоторым пациентам необходимо пожизненное лечение. Любые попытки отмены профилактических ЛП следует проводить постепенно, внимательно наблюдая за пациентом на предмет рецидива.
Антидепрессанты сами по себе не следует назначать при депрессивных симптомах БАР I типа из-за риска перехода в манию. Однако изученная в РКИ комбинация оланзапина/флуоксетина превосходила эффект от плацебо у молодых людей с депрессией при БАР I типа и была одобрена FDA для лечения данного состояния у пациентов в возрасте 10-17 лет. Для терапии депрессии при БАР II типа с осторожностью можно использовать антидепрессанты (предпочтительно СИОЗС или бупропион).
P.S. Согласно инструкции по медицинскому применению, в РФ безопасность и эффективность флуоксетина в детском возрасте не установлены.
P.S. В РФ бупропион не зарегистрирован.
Коморбидный СДВГ можно лечить с помощью стимуляторов после того, как был введен нормотимик.
P.S. В РФ стимуляторы для лечения СДВГ не применяются.
Психотерапия является важным дополнительным компонентом в лечении БАР. Терапия, показавшая ту или иную эффективность, в первую очередь как дополнение к фармакотерапии, включает мультисемейную психообразовательную терапию и семейно-ориентированное лечение (вероятно, эффективное), детскую и семейно-ориентированную КПТ (возможно, эффективную), диалектическую поведенческую терапию, а также межличностную и социальную ритмическую терапию (экспериментальную). Активные составляющие данных методов лечения включают в себя вовлечение семьи и психообразование, навыки саморегуляции, когнитивной реструктуризации, общения, решения проблем и регулирования эмоций.
Факторы, отрицательно влияющие на эффективность терапии, включают конфликтные отношения в семье и нарушение сна, что свидетельствует о важности воздействия на них в процессе лечения.
P.S. Социальная ритмическая терапия подразумевает развитие способности определять распорядок дня и строго ему следовать, при этом важно соблюдение режима сна и отдыха.
л) Уровень помощи. Большинство молодых людей с БАР можно безопасно и эффективно лечить в амбулаторных условиях при условии соблюдения соответствующего графика посещений и лабораторного мониторинга на протяжении всего курса лечения. При склонности к суициду и развитию психотических состояний обычно требуется стационарное лечение.
Видео этиология, патогенез биполярного расстройства (маниакальной депрессии)
