Расстройства пищевого поведения характеризуются неудовлетворенностью собственным телом, связанной со сверхценным стремлением к достижению идеальной худой фигуры, на основе чего формируются дисфункциональные суждения и поведение, направленное на контроль МТ, приводящее к выраженным биологическим, психологическим и социальным последствиям. Чаще расстройства пищевого поведения возникают у европеоидных девочек-подростков, но могут встречаться и у мужчин вне зависимости от расовых, этнических особенностей и культурного окружения. Раннее вмешательство при расстройстве пищевого поведения улучшает прогноз.
а) Определения. Нервная анорексия включает в себя постоянное стремление к похудению, связанное с искаженной оценкой размеров и форм собственного тела. При ограничительном подтипе нервной анорексии чрезмерное соблюдение диеты обычно сочетается с выполнением физических упражнений. При подтипе, связанном с перееданием/очищением на фоне ограничения приема пищи периодически отмечаются приступы переедания с последующим избавлением от съеденного с помощью рвоты или приема слабительных (табл. 1).
Нервная булимия характеризуется эпизодами употребления большого количества пищи в течение короткого периода времени с последующей рвотой, приемом слабительных, физическими упражнениями или голоданием с целью избавления организма от последствий переедания, чтобы избежать ожирения (табл. 2).
Состояние детей и подростков с расстройством пищевого поведения не всегда соответствует критериям нервной анорексии или нервной булимии, согласно DSM-5, и может рассматриваться в рамках атипичной нервной анорексии или избегающе-ограничительного расстройства приема пищи. Дети избегают приема пищи или ограничивают ее потребление из-за предшествующего негативного опыта кормления, сенсорных характеристик пищи, что приводит к значительной потере веса или дефициту питания и проблемам в повседневной жизни (табл. 3).
Компульсивное переедание характеризуется эпизодами значительного поглощения пищи, не сопровождаемыми компенсаторным поведением (рвота, слабительные), и является отдельной категорией в DSM-5, имеющей много общих черт с ожирением. Неуточненное расстройство пищевого поведения, часто называемое «нарушенным пищевым поведением», может перерасти в расстройство пищевого поведения.
б) Эпидемиология. Классические проявления нервной анорексии встречаются у девочек раннего и среднего подросткового возраста, интеллект и социально-экономический статус которых оценивается выше среднего и которые отличаются стремлением избегать конфликты, не склонных к риску перфекционисток, и страдающих от нарушений настроения и/или тревоги. Нервная булимия проявляется в старшем подростковом периоде, иногда как продолжение нервной анорексии у лиц, характеризующихся импульсивностью и чертами пограничного расстройства личности, проявляющегося депрессией и перепадами настроения.
Уровень заболеваемости нервной анорексией и нервной булимией среди младших и старших девочек-подростков — 0,5-1 и 3-5% соответственно, что, вероятно, отражает предвзятое отношение к данным диагнозам и недостаточное их выявление в общей практике. То же самое можно сказать и о выраженном гендерном различии, согласно которому лица женского пола составляют ~85% всех диагностированных случаев расстройства пищевого поведения.
В некоторых группах населения >10% девочек-подростков имеют неуточненное расстройство пищевого поведения.
Не существует единственной причины, вызывающей расстройство пищевого поведения; социокультурные исследования указывают на сложное взаимодействие факторов культурного окружения, этнической принадлежности, пола, среды сверстников и семьи. Гендерные различия предположительно объясняются более сильной связью образа тела и самооценки у женщин, а также высокой значимостью эталона худого тела, сложившегося в западной культуре.
Расовая и этническая принадлежность, по-видимому, снижает риск нарушений пищевого поведения, при этом афроамериканки и женщины с Карибских островов больше сообщают о неудовлетворенности нижней частью тела и меньше соблюдают диеты по сравнению с латиноамериканками и неиспаноязычными европеоидными женщинами. Влияние сверстников на отношение к своему телу и еде особенно велико в раннем пубертате, и первый пик заболеваемости нервной анорексией приходится именно на этот возрастной период. Шуточные высказывания в адрес подростка со стороны сверстников или членов семьи (особенно мужчин) м.б. фактором, способствующим появлению полных женщин.
Влияние семьи на развитие расстройства пищевого поведения еще более сложное из-за взаимодействия факторов окружающей среды и генетических факторов; семейное окружение и генетические факторы составляют примерно одинаковую долю объясненной дисперсии нарушений пищевого поведения. Существует связь между пищевым поведением родителей и детей; используемые родителями диеты и виды физической активности усиливают опасения детей в отношении наличия у них возможной полноты. Кроме того, генетические факторы могут косвенно влиять на возникновение расстройства пищевого поведения в подростковом возрасте.
Риск развития расстройства пищевого поведения, по-видимому, опосредован генетической предрасположенностью к тревожности, депрессии или обсессивно-компульсивным чертам, которые модулируются половым созреванием. Нет никаких доказательств, подтверждающих устаревшее представление о том, что особенности поведения родителей или тип семейной взаимосвязи приводят к возникновению у подростков расстройства пищевого поведения. Скорее всего, наблюдающиеся при расстройстве пищевого поведения семейные отношения отражают реакцию родителей на наличие в семье ребенка с потенциально опасным для жизни заболеванием. Родительская поддержка ребенка во время выздоровления неоценима.
в) Патология и патогенез. Возникновение расстройства пищевого поведения в подростковом периоде (когда активно происходит половое созревание, развиваются самоидентификация, самостоятельность, познавательные процессы) говорит о центральной роли возрастного фактора в их происхождении. Сексуальная травма в анамнезе не более распространена при расстройстве пищевого поведения, чем среди населения в целом, но если присутствует, то затрудняет выздоровление и чаще встречается при нервной булимии. Расстройство пищевого поведения является результатом воздействия предрасполагающих факторов, повышающих риск развития расстройства, провоцирующих факторов, связанных с особенностями подросткового возраста и непосредственно вызывающих клинические проявления, и преципитирующих факторов, закрепляющих симптомы расстройства.
Расстройства пищевого поведения часто начинаются с диеты, но постепенно превращаются в нездоровую привычку, снижающую выраженность психосоциальных проблем, имеющихся у больного в силу преморбидных биологических и психологических свойств, взаимоотношений в семье и социального окружения. Соматические последствия недоедания и голодания (истинная потеря аппетита, переохлаждение, атония желудка, аменорея, нарушение сна, утомляемость, слабость, депрессия) рассматриваются как реально достигнутый результат, что приводит к обретению чувства уверенности и, как следствие, закреплению патологического пищевого поведения.
Факт позитивного отношения больного к последствиям голодания помогает объяснить, почему люди с расстройством пищевого поведения обычно отрицают наличие у них проблемы и сопротивляются лечению. Использование очистительных процедур (рвоты, клизмы и др.), как правило, усиливается вследствие снижения тревоги, вызванной перееданием; очистительные процедуры также могут привести к краткосрочному улучшению настроения, связанному с дисбалансом нейромедиаторов, в первую очередь серотонина и дофамина. В дополнение к нейротрансмиттерным нарушениям выявленные функциональные анатомические изменения мозга подтверждают концепцию расстройства пищевого поведения как мозгового расстройства.
Причинно-следственная связь изменений ЦНС с клиническими проявлениями расстройства пищевого поведения неясна, как и их обратимость.
г) Клинические проявления. За исключением избегающего/ограничивающего расстройства приема пищи, при котором пациенты не ставят цель снизить вес, главной особенностью расстройства пищевого поведения является искаженная оценка размеров, формы или частей тела (напр., живота, бедер), что приводит к целенаправленному контролю за весом для его снижения (нервная анорексия) или предотвращения его набора (нервная булимия). Характерны строгое ограничение потребления калорий, усиленное выполнение физических упражнений и использование мер по очищению содержимого ЖКТ — вызывание рвоты и прием слабительных. Сформированные пищевые привычки и способы похудания при расстройстве пищевого поведения по-разному отражаются на весе тела, который варьируется от экстремально низкого, как при нервной анорексии, до нормального и умеренно высокого, как при нервной булимии. Т.о., выработанный стереотип питания и способы контроля веса учитываются при оказании ПМСП (табл. 4).
Хотя способы контроля веса и определяют первичный подход к оказанию медицинской помощи (МП), оценка соматических симптомов и результатов физикального обследования также важна для установления целей вмешательства. Если врач обнаруживает симптомы чрезмерной потери веса (чувство усталости и холода; недостаток энергии; ортостаз; трудности с концентрацией внимания) с характерными соматическими признаками (гипотермия с акроцианозом и медленным наполнением капилляров; потеря мышечной массы; брадикардия с ортостазом), то пациенту труднее отрицать наличие проблемы. Осознание того, что беспокоящие симптомы устраняются более здоровым питанием и образом жизни, повышает мотивацию пациента к лечению. В табл. 5 и 6 подробно описаны общие симптомы и признаки, на которые следует обратить внимание при оценке ребенка с подозрением на расстройство пищевого поведения.
д) Дифференциальная диагностика. Помимо выявления симптомов, определяющих объем вмешательства у пациентов с расстройством пищевого поведения, необходимо подробное выяснение анамнеза и проведение физикального обследования с целью дифференциальной диагностики (ДД). Снижение веса может возникать при любом состоянии, сопровождаемом повышенным катаболизмом (напр., гипертиреоз, ЗНО, скрытая хроническая инфекция), мальабсорбцией (напр., воспалительные заболевания кишечника, целиакия) и др. расстройствах (болезнь Аддисона, СД-1, злоупотребление стимуляторами). Однако эти заболевания обычно связаны с др. причинами, при них не наблюдается снижения потребления калорий. Так, пациенты с воспалительным заболеванием кишечника могут ограничивать употребление пищи для уменьшения спазмов в животе, но при НА дискомфорт в животе и преждевременное насыщение связаны с атонией желудка вследствие голодания, а не с нарушением всасывания.
Аналогичным образом некоторые симптомы НА — гипотермия, акроцианоз с медленным наполнением капилляров и нейтропения — могут напоминать клинические проявления сепсиса, но общее состояние ССС гораздо стабильнее по сравнению с сепсисом. От расстройства пищевого поведения следуют отличать эндокринопатии. Усиленный аппетит на фоне потери веса, отмечаемый при НБ, м.б. характерен для СД, но уровень глюкозы крови при этом нормальный или низкий. Многие соматические симптомы НА могут встречаться при надпочечниковой недостаточности, но в последнем случае будет наблюдаться повышенный уровень калия и гиперпигментация. Изменения веса встречаются при заболеваниях ЩЖ, но для НА характерны симптомы как ее гипофункции, так и гиперфункции, такие как гипотермия, брадикардия и запор в сочетании с потерей веса и высокой физической активностью.
Краниофарингиомы и опухоли кармана Ратке в ЦНС имеют сходство с некоторыми симптомами НА, такими как потеря веса, задержка роста и даже нарушения образа своего тела, но последние фиксируются реже, чем при типичных расстройствах пищевого поведения, и вызываются др. причинами, напр. повышенным ВЧД. Митохондриальная нейрогастроинтестинальная энцефаломиопатия, вызванная мутацией в гене TYMP, проявляется нарушением моторики ЖКТ, кахексией, птозом, периферической невропатией, офтальмоплегией и лейкоэнцефалопатией. Симптомы проявляются во 2-й декаде жизни и вначале часто рассматриваются как НА. Раннее насыщение, рвота, судороги, запоры и псевдообструкция часто приводят к потере веса до того, как будут замечены неврологические симптомы. Острая или хроническая оромоторная дисфункция и обсессивно-компульсивное расстройство могут напоминать расстройство пищевого поведения. Страх удушья может привести к избегающе-ограничительному расстройству приема пищи.
P.S. Оромоторная дисфункция включает нарушения артикуляции речи, трудности глотания и жевания, а также чрезмерное слюноотделение.
Если у пациента отмечаются нехарактерные для расстройства пищевого поведения признаки, включая возраст, пол и прочее, то необходимо исключать др. заболевание. При избегающе-ограничивающем расстройстве приема пищи нарушение нейросенсорных процессов, связанных с приемом пищи, а не потеря веса является центральной проблемой и требует подходящего лечения. У пациента может наблюдаться как основное заболевание, так и расстройство пищевого поведения. Главные признаки дисфункциональных пищевых расстройств — нарушение ощущения своего тела и изменение веса — могут наблюдаться наряду с такими состояниями, как СД, если пациенты нарушают установленные дозировки инсулина, чтобы похудеть.
е) Лабораторные признаки. Диагноз «расстройство пищевого поведения» ставится на основании клинических признаков; лабораторных тестов для подтверждения диагноза не существует. Обнаруживаемые отклонения в анализах — это результат недоедания, контроля веса или соматических осложнений; лабораторные исследования следуют назначать, исходя из анамнеза и физикальных данных. Стандартный скрининговый набор обычно включает ОАК, СОЭ (должна быть нормальной) и биохимический профиль. Для расстройства пищевого поведения характерна лейкоцитопения при нормальных показателях Hb и обычной лейкоцитарной формуле; гипокалиемический, гипохлоремический метаболический алкалоз вследствие сильных рвот; слегка повышенные концентрации ферментов печени, холестерина и кортизола; низкий уровень гонадотропина и глюкозы крови из-за выраженной потери веса; в целом нормальный уровень общего белка, альбуминов и лабораторных показателей функции печени.
ЭКГ м.б. полезна для обнаружения выраженной брадикардии или аритмии; ЭКГ характеризуется низким вольтажем и неспецифическими изменениями ST или Т-волн. Хотя сообщалось об удлинении Q-Tc, проспективные исследования не обнаружили высокого риска этих отклонений. Тем не менее, когда у пациента с расстройством пищевого поведения наблюдается удлиненный интервал Q-T, это свидетельствует о высоком риске желудочковой аритмии.
ж) Осложнения. Ни одна система органов не застрахована от тяжелых последствий ограничения приема питательных веществ при расстройстве пищевого поведения, но наиболее серьезные осложнения наблюдаются со стороны сердца, ГМ, половых желез и костной системы. Некоторые кардиологические изменения при расстройстве пищевого поведения (напр., синусовая брадикардия, гипотензия) являются результатом физиологической адаптации к голоданию, которая направлена на сохранение калорий и снижение нагрузки на сердце. Замедление капиллярного кровотока, приводящая к недостаточной перфузии тканей и клинически проявляющаяся холодными синюшными конечностями, также представляет собой компенсаторную реакцию, направленную на предотвращение лишней потери калорий. Все эти изменения обратимы при восстановлении режима питания и веса. Выраженные ортостатические изменения ЧСС, желудочковые аритмии и снижение сократительной способности указывают на поражение миокарда, которое м.б. летальным.
При крайне низкой МТ резкое возобновление питания (рефидинг-синдром) приводит к острой тахикардии, СН и неврологическим симптомам (результат быстрого падения сывороточного фосфора, магния и калия как следствие массивного введения калорий, особенно углеводов). При длительном недоедании миокард, по-видимому, более подвержен тахиаритмиям, что является второй по частоте причиной смерти у этих пациентов после самоубийства. При нервной булимии аритмии м.б. связаны с дисбалансом электролитов.
Основным отделом ЦНС, задействованным при расстройстве пищевого поведения, особенно при потере веса, является гипоталамус. Дисфункция гипоталамуса проявляется обратимыми нарушениями терморегуляции (согревание и охлаждение), насыщения, сна, вегетативного кардиорегуляторного баланса (ортостаз) и эндокринной функцией (снижение стимуляции гонад и чрезмерная стимуляция коры надпочечников). Анатомические исследования ГМ при расстройстве пищевого поведения проводились на фоне нервной анорексии, при этом наиболее частой находкой было увеличение объема желудочков и борозд, которые нормализуются по мере восстановления веса. Сообщалось о стойком дефиците серого вещества после выздоровления, коррелирующем со степенью потери веса. Усиленный мозговой кровоток в медиальной височной доле на ПЭТ при расстройстве пищевого поведения, аналогичный тому, который обнаруживается у психотических пациентов, предположительно связан с искаженным образом тела.
Кроме того, у пациентов была обнаружена чрезмерная реакция зрительной зоны ассоциативной коры в ответ на предъявление высококалорийной пищи, аналогичная той, что наблюдаются у пациентов со специфическими фобиями. При нервной анорексии, возможно, присутствует дисбаланс серотониновых и дофаминовых путей в нейросетях, что объясняет факт снижения тревоги в случае соблюдения диеты.
Снижение функции половых желез характерно для представителей как мужского, так и женского пола; при нервной анорексии это проявляется аменореей у женщин и эректильной дисфункцией у мужчин. Причины этому — недостаток стимуляции гипоталамуса, а также подавление функции коры ГМ, вызванное физическим и эмоциональным стрессом. Аменорея предшествует диетическим ограничениям и потере веса в объеме до 30% у пациенток с нервной анорексией, и большинство девушек-подростков с расстройством пищевого поведения положительно относятся к отсутствию менструаций. Главной эндокринологической проблемой является негативное влияние гипофункции яичников и эстрогенов на костную систему. Снижение минерализационной плотности костной ткани при остеопении или остеопорозе представляет собой серьезное осложнение расстройства пищевого поведения (более выражено при нервной анорексии, чем при нервной булимии).
Заместительная терапия половыми гормонами не приводит к должному результату, потому что не устраняет др. причины снижения минерализационной плотности костной ткани (низкая МТ, выраженный дефицит жира, низкий уровень инсулиноподобного фактора роста-1, высокий уровень кортизола).
з) Лечение:
1. Принципы оказания первичной медицинской помощи. Задачей ПМСП является признание пациентами с расстройством пищевого поведения (и их родителями) своего диагноза и предоставление первичных лечебных рекомендаций. Полезен заботливо-авторитетный подход, основанный на биопсихосоциальной модели оказания помощи. Педиатр, который признает, что пациент может не соглашаться с диагнозом, лечебными рекомендациями, необходимостью изменения сложившегося стереотипа питания, а также понимает, что для выздоровления требуется настойчивость, мужество, сила воли и решимость, прежде всего старается быть заботливым. Родителям легче проявлять заботу, когда они узнают, что расстройство пищевого поведения не является результатом осознанного решения пациента или следствием плохого воспитания.
Рассмотрение расстройства пищевого поведения как «механизма преодоления» сложного многообразия существующих проблем, имеющего как положительные, так и отрицательные стороны, позволяет избежать чувства осуждения или вины и может подготовить семью к профессиональной помощи, которая будет сосредоточена на сильных сторонах и восстановлении здоровья, а не на обсуждении недостатков подростка и семьи.
Роль врача как авторитета определяется его профессиональным опытом в вопросах здоровья, роста и физического развития. Целью ПМСП является достижение и поддержание здоровья, а не только увеличение веса. Медработники, которые позиционируют себя как консультанты, обладающие профессиональными знаниями, не должны занимать авторитарную позицию, малоэффективную в отношении результатов лечения. Мероприятия по оказанию ПМСП включают наблюдение за физическим состоянием пациента, предупреждение действий пациента, угрожающих его здоровью, привлечение специалистов, имеющих опыт работы с расстройством пищевого поведения в ОНМП, для формирования лечебной бригады и оказание ПМСП для поддержания здоровья, профилактики острых состояний или травм.
Биопсихосоциальная модель использует обобщенный подход, включая биологические механизмы нарушений физического здоровья в их связи с дисфункциональными поведенческими стратегиями контроля МТ, приводящими к клиническим проявлениям заболевания. Констатация очевидной связи особенностей поведения, направленного на ограничение потребления калорийa, с симптомами расстройства пищевого поведения может повысить мотивацию к лечению. Кроме того, как правило, существуют неразрешенные психосоциальные конфликты во в/личностной (самооценка, самореализация) и в межличностной (семья, сверстники, школа) сферах. Практика контроля веса, возникшая как механизм адаптации, усиливается благодаря положительной обратной связи.
Внешние (напр., комплименты по поводу улучшения внешнего вида) и внутренние подкрепления (напр., «победа» над едой, или действия, направленные на минимизацию последствий переедания с помощью упражнений или очищающих процедур) более эффективны для поддержания сложившегося стереотипа поведения, чем отрицательная обратная связь (напр., конфликт с родителями, сверстниками и др. по поводу еды). После начала лечения необходимо разработать продуктивные альтернативные способы совпадающего поведения.
P.S.aВ отечественной психиатрической литературе для обозначения этого состояния используется термин «анорексигенное поведение».
2. Питание и физическая активность. Процесс нормализации приема пищи обычно начинается с лечащего врача, хотя информировать пациентов с нервной анорексией и нервной булимией по вопросам питания и планирования пищевого поведения должен диетолог. Такой аргумент, что пища является источником энергии и сил для организма, используется для формулировки цели улучшения здоровья — повышение сил и выносливости. При выраженном похудании необходимо, чтобы МТ нарастала на 0,5-1 фунта/нед (1 американский фунт = 0,453592 кг), что достигается увеличением калорийности пищи на 100-200 ккал каждые несколько дней для достижения МТ, равной 90% от соответствующих показателей, рассчитанных для возраста, пола и роста.
Пациент не будет набирать вес до тех пор, пока количество поступающих калорий не превысит их расход, для чего может понадобиться >4000 ккал/сут, особенно для тревожных пациентов и лиц с высокой физической активностью.
Основной целью лечения нервной булимии является достижение стабильного питания с постепенным введением «запрещенных» продуктов и исключением тех, которые провоцируют приступ переедания.
Приступая к лечению расстройства пищевого поведения в условиях ПМСП, врач должен быть осведомлен об общих когнитивных установках пациента. Для лиц с нервной анорексией характерно мышление по принципу «все или ничего» (связанное с перфекционизмом) с тенденцией к чрезмерному обобщению и скоропалительным категорическим выводам, и предполагается, что их организм функционирует иначе, чем у других. Данные установки приводят к разделению продуктов питания на хорошие и плохие, представлению о том, что день испорчен из-за одного неприятного события, или убеждению в том, что продукты питания следует выбрать на основе собственных жестких ограничений. Причинами данных установок м.б. нейромедиаторные нарушения в отделах ГМ, отвечающих за работу управляющих функций и систем «вознаграждения».
Потеря веса при отсутствии у пациента дисморфофобии должна вызывать подозрение на избегающее/ограничивающее расстройство приема пищи, поскольку эмоциональный стресс из-за насильственного кормления ассоциируется не с набором веса, а с неприятием пищи на основании ее сенсорных характеристик.
Стандартный пищевой рацион должен состоять из 15-20% белков, 50-55% углеводов и 25-30% жиров. На ранних этапах лечения нервной анорексии из-за продолжающейся боязни ожирения может потребоваться снижение содержания жира в пище до 15-20%. Из-за риска низкой минеральной плотности костной ткани у пациентов с нервной анорексией необходимо добавление в пищу кальция и витамина D, рекомендуемая норма потребления кальция составляет 1300 мг/сут. Восстановление питания м.б. достигнуто за счет частых приемов небольшого объема пищи и перекусов, состоящих из разнообразных продуктов и напитков (с минимальным количеством диетических или обезжиренных продуктов), а не с меньшим количеством высококалорийных блюд большого объема.
Некоторым пациентам легче принимать часть дополнительного питания в виде консервированных добавок (ЛП), а не в виде пищи. Независимо от источника поступления энергии риск рефидинг-синдрома (см. «Осложнения») возрастает в зависимости от выраженности исходного дефицита МТ и темпов увеличения калорийности. Следовательно, если вес упал ниже 80% от ожидаемого веса в зависимости от роста, возобновление питания должно происходить осторожно (не обязательно медленно) и, возможно, в больнице (табл. 7).
Режим дня у пациентов с нервной анорексией, как правило, четко структурирован, в нем обозначены часы приема пищи; это отличает их от пациентов с нервной булимией, режим питания которых хаотичен. Всем пациентам с нервной анорексией, нервной булимией или неуточнен-ным расстройством пищевого поведения полезен режим здорового питания, который включает три приема пищи и по меньшей мере один перекус в день, равномерно распределенные в течение дня. Завтрак заслуживает особого внимания, потому что это первое, от чего отказываются больные нервной анорексией, а пациенты с нервной булимией могут не завтракать из-за предшествующего эпизода переедания. Помимо установления режима питания, пациенты должны планировать распорядок дня.
Чрезмерная ФН является обычным явлением при нервной анорексии, и полный запрет на выполнение упражнений может привести к дальнейшему ограничению приема пищи или тайным походам в спортзал; неподвижный образ жизни показан в случаях, если больной резко похудел или когда физиологические показатели организма нестабильны. Кроме того, полезные физические упражнения (1 р/день, но не >30 мин, с умеренной интенсивностью) могут улучшить настроение и сделать потребление пищи более приятным. Поскольку пациенты с нервной анорексией часто не осознают уровня своей физической активности и могут постепенно ее увеличивать, рекомендуется выполнять упражнения в присутствии сопровождающего лица или под наблюдением.
3. Первичная медицинская помощь. Пациентам с расстройством пищевого поведения необходимы последующие посещения учреждения ПМСП для дальнейшего ведения. Важно тщательное наблюдение за реакцией пациента и его семьи на предлагаемые вмешательства для того, чтобы определить, какие пациенты могут продолжать лечение в условиях ПМСП (пациенты с начальными и легкими нарушениями питания), каких необходимо направить к специалистам для совместного ведения (умеренно прогрессирующее расстройство пищевого поведения), а какие должны курироваться многопрофильной лечебной бригадой.
Между первым и последующим визитами пациент записывает ежедневное потребление калорий (еда, питье, количество, время, место), перечень физической активности (тип, продолжительность, интенсивность) и переживаемое эмоциональное состояние (напр., злость, грусть, беспокойство) в журнал, который врач и пациент совместно просматривают при встрече. Анализ записей помогает клиницисту выявить дефицит или избыток питания, физической активности, оценить поведение и психическое здоровье, что поможет пациенту осознать существующие проблемы, которые необходимо решить в процессе выздоровления.
Учитывая тенденцию пациентов с нервной анорексией преувеличивать количество потребляемых калорий и преуменьшать уровень физической активности, при каждом посещении важно измерять вес больного, находящегося в больничной рубашке без нижнего белья после мочеиспускания; удельный вес мочи; ТТ; АД и пульс в положении лежа, сидя и стоя. При каждом посещении следует проводить физикальное обследование, направленное на выявление признаков снижения метаболизма, состояния ССС и оценку психического статуса, а также любых, связанных с ними симптомов для отслеживания прогресса (или регресса).
4. Психиатрическая помощь. Помимо направления к сертифицированному диетологу, важным элементом лечения пациентов с расстройством пищевого поведения является психиатрическая помощь. В зависимости от доступности и наличия опыта работы у специалистов данная услуга м.б. предоставлена социальным работником с психиатрическим образованием, психологом или психиатром, которые должны работать совместно с лечащим врачом. При избегающем/ограничивающем расстройстве приема пищи основной задачей является работа с негативным опытом приема пищи или страхом повторения таких осложнений, имевших место при кормлении ребенка, как рвота или удушье.
Одновременно корректируется потребность ребенка в достаточном питании. Хотя пациентам с нервной анорексией часто назначаются СИОЗС из-за сопутствующих депрессивных симптомов, нет никаких доказательств эффективности назначения этих средств для коррекции низкого веса; полноценное питание остается основным методом для лечения депрессии при нервной анорексии. СИОЗС, успешно восстанавливающие аппетит при депрессии, считаются стандартными средствами терапии нервной булимии. Для эффективного лечения нервной булимии может потребоваться увеличение доз СИОЗС до уровня, эквивалентного >60 мг флуоксетина.
Когнитивно-поведенческая терапия, которая фокусируется на реструктуризации «ошибочных установок» и использовании адаптивных моделей поведения, у пациентов с расстройством пищевого поведения более эффективна, чем интерперсональные или психоаналитические подходы. Диалектическая поведенческая терапия, при которой ошибочные суждения и неуместные эмоциональные проявления оспариваются, анализируются и заменяются более здоровыми, требует зрелых мыслительных навыков и будет полезна для взрослых пациентов с нервной булимией. Групповая терапия обеспечивает необходимую для пациента поддержку, но требует квалифицированного врача.
Объединение пациентов, находящихся на разных этапах выздоровления, в одну группу м.б. сложной задачей, если они при этом будут соревноваться, кто из них более худой, или заимствуют друг у друга новые способы снизить вес, такие как, напр., вызывание рвоты.
Чем моложе пациент, тем больше нужно вовлекать в лечение родителей. Единственный доказательно эффективный терапевтический подход при нервной анорексии у детей и подростков — это лечение с привлечением семьи, примером которого является методика Модели. Эта 3-этапная интенсивная амбулаторная модель помогает родителям позитивно влиять на процесс восстановления здорового питания ребенка, возвращает ребенку контроль над пищевым поведением, демонстрирует способы поддержания нормального веса, а в дальнейшем способствует полноценному развитию ребенка в др. областях в подростковом возрасте.
Эффективная семейная терапия включают в себя: 1) агностический подход, при котором причина заболевания считается неизвестной и не имеющей отношение к набору веса, тем самым подчеркивается, что родители не виноваты в возникновении у ребенка расстройства пищевого поведения; 2) родители делают акцент на заботе о здоровом питании своего ребенка и его поддержке, оттесняя тем самым на второй план патологический пищевой стереотип, в противовес авторитарной позиции «продовольственных полицейских» или политики полного невмешательства; 3) поддержка родителей является лучшим ресурсом для выздоровления большинства пациентов, работа проводится совместно с профессионалами, выступающими в качестве консультантов и советников, помогающих родителям решать возникшие проблемы.
5. Многопрофильная лечебная бригада. Лечение ребенка или подростка с диагнозом «расстройство пищевого поведения» в идеале обеспечивается многопрофильной бригадой (врач, медсестра, диетолог, специалист в области психического здоровья), имеющей опыт лечения детей и подростков. Поскольку такие бригады, часто возглавляемые специалистами по подростковой медицине в лечебных центрах, не являются широкодоступными, в учреждении ПМСП, возможно, потребуется ее создать. Программы для подростков показывают обнадеживающие результаты, что связано, вероятно, с ранним обращением за помощью и отсутствием стигматизации, с которой ассоциируются психиатрические учреждения. Центры, специализирующиеся на расстройствах пищевого поведения, как правило, находятся на базе психиатрических учреждений, отдельно организованных для подростков и взрослых.
Методы лечения, упомянутые ранее (когнитивно-поведенческая, диалектическая, поведенческая, семейная терапия), а также индивидуальные и групповые, должны быть доступны в рамках многопрофильного бригадного подхода. Комплексные услуги включают интенсивное амбулаторное лечение, частичную госпитализацию и стационарное лечение. Независимо от интенсивности, типа или местоположения учреждений, оказывающих лечебные услуги, пациент, родители и основной лечащий врач являются активными участниками лечебного альянса. Обязательным компонентом эффективного лечения является помощь пациентам и их семьям в восстановлении связей, нарушенных из-за болезни.
P.S. В РФ под частичной госпитализацией подразумевается «дневной стационар».
Стационарное лечение расстройства пищевого поведения обычно необходимо только пациентам с нервной анорексией для коррекции угрожающего для жизни голодания и оказания психиатрической помощи. Стационарная помощь может потребоваться в случае угрозы возникновения рефидинг-синдрома у пациентов с тяжелым истощением, проведения назогастрального зондового кормления у больных, которые не могут или не хотят есть, или оказания психиатрической помощи, особенно семейного типа, если она не м.б. оказана в амбулаторных условиях (см. табл. 7). Госпитализация в педиатрическое отделение общего профиля рекомендуется только для краткосрочной стабилизации состояния при подготовке к переводу в мед. отделение, специализирующееся на лечении расстройства пищевого поведения у детей и подростков.
Стационарная психиатрическая помощь при расстройстве пищевого поведения должна оказываться в отделении, имеющем опыт работы с пациентами, демонстрирующими упорный протест (напр., сокрытие или выплевывание пищи, рвота, частые физические упражнения) и имеющими эмоциональные расстройства (напр., депрессия, тревога). Риск самоубийства невелик, но пациенты с нервной анорексией могут угрожать суицидом в случае, если их заставляют есть и набирать вес, чтобы «вынудить родителей отступить».
Частичная больничная программа при расстройстве пищевого поведения включает в себя менее интенсивный режим по сравнению с круглосуточным стационаром. Лечение обычно проводится 4-5 дней/нед, продолжительность каждого сеанса — 6-9 ч. Услуги частичной больничной программы оказываются для группы пациентов, включают в себя как минимум два приема пищи. Проблемы при этом решаются в обстановке, более близкой к «реальной жизни», по сравнению со стационарным лечением, т.е. пациенты спят дома, имеют свободное время по выходным, проходят лечебную программу по 25-40 ч/нед, а также делятся приобретенным опытом в группе и семье.
6. Поддерживающая терапия. При расстройстве пищевого поведения у детей и подростков существующие группы поддержки предназначены в первую очередь для родителей. Поскольку ребенок часто сопротивляется обследованию и лечению, они могут переживать беспомощность и безнадежность. Из-за того, что родители нередко обвиняются в возникновении у ребенка расстройства пищевого поведения, для них характерно чувство стыда и замкнутость. Группы поддержки и сеансы мультисемейной терапии объединяют между собой родителей, чьи дети пребывают на разных стадиях выздоровления. Пациентам бывает полезно пребывание в группе поддержки после прохождения интенсивного курса или в конце лечения из-за того, что собственное тело все еще может восприниматься негативно или в связи с др. проблемами, отмечающимися после нормализации питания и веса.
и) Прогноз. При ранней диагностике и эффективном лечении >80% молодых людей с нервной анорексией выздоравливают: у них восстанавливается нормальное питание и МТ, возобновляются менструации, сохраняется необходимый вес, отмечаются успехи в школе, на работе и во взаимоотношениях с другими, хотя у некоторых по-прежнему сохраняется неудовлетворенность своим телом. С восстановлением веса возвращается фертильность, при этом необходимая для возобновления менструаций МТ (~92% от среднего веса тела, рассчитанного в зависимости от роста) м.б. ниже того, что требуется для овуляции.
Прогноз нервной булимии не всегда однозначен, результаты лучше при комплексном лечении, которое включает применение СИОЗС, нормализацию настроения, устранение психотравмирующих ситуаций, коррекцию импульсивности и любой другой психопатологии. Поскольку диагноз избегающего/ограничивающего расстройства приема пищи был впервые поставлен только в 2013 г., мало что известно о его долгосрочном прогнозе, хотя есть сведения о том, что пациенты при восстановлении веса не оказывают такого активного сопротивления, как при нервной анорексии. Атипичные нервная анорексия и неуточненное расстройство пищевого поведения м.б. достаточно распространенными.
к) Профилактика. Поскольку расстройство пищевого поведения имеет сложный патогенез, профилактика затруднительна. Целенаправленные профилактические вмешательства могут снизить факторы риска у подростков старшего возраста и девушек студенческого возраста. Универсальные профилактические меры по продвижению здорового регулирования веса и противодействию нездоровой диете не показали эффективности у учащихся средней школы. Программы, реализуемые при участии выздоровевших пациентов или сосредоточенные на проблемах, связанных с расстройством пищевого поведения, могут сформировать у здоровых подростков мнение о том, что расстройства пищевого поведения — нормальное явление, или даже приукрасить ситуацию, что делает спорным их внедрение.
