Деструктивные расстройства, расстройства импульсивного контроля и расстройства поведения представляют собой взаимосвязанные психиатрические синдромы, характеризующиеся ведущим дефицитом сдерживания таких проявлений, как гнев, агрессия, неповиновение и антисоциальные тенденции. Деструктивные расстройства, расстройства импульсивного контроля и расстройства поведения включают оппозиционно-вызывающее, интермиттирующее эксплозивное расстройство, другое уточненное/неуточненное деструктивное расстройства/расстройство импульсивного контроля и асоциальные расстройства личности, а также пироманию и клептоманию.
а) Описание. Оппозиционно-вызывающее расстройство характеризуется продолжающимися не менее 6 мес гневным, раздражительным настроением, протестами/неповиновением, мстительностью, проявляющимися при взаимодействии как минимум с одним человеком, который не является братом или сестрой (табл. 1). У детей дошкольного возраста такое поведение должно проявляться большую часть дней, тогда как у детей школьного возраста оно должно наблюдаться не реже 1 р/нед.
Тяжесть расстройства считается легкой, если симптомы ограничиваются только одной ситуацией (напр., дома, в школе, на работе, со сверстниками), средней, если симптомы присутствуют как минимум в двух ситуациях, и тяжелой, если симптомы присутствуют в >4 ситуациях.
Интермиттирующее эксплозивное расстройство характеризуется повторяющейся словесной или физической агрессией, которая неадекватна спровоцировавшей ее причине или любым вызвавшим ее стрессовым факторам (табл. 2). Вспышки импульсивного типа и/или связанные с гневом не являются преднамеренными и/или запланированными, обычно длятся <30 мин и часто возникают в ответ на незначительную провокацию со стороны близкого человека.
Расстройство поведения характеризуется повторяющимися и устойчивыми в течение как минимум 12 мес нарушениями правил, затрагивающими права других или установленные социальные нормы или устои (табл. 3). Симптомы расстройства поведения делятся на четыре основные категории: агрессия по отношению к людям и животным, разрушение собственности, обман или кража и серьезные нарушения установленных норм (напр., прогулы школы, побеги из дома). Три подтипа расстройства поведения (которые имеют различное прогностическое значение) различаются возрастом начала: тип, начинающийся в детстве, тип, начинающийся в подростковом возрасте, и тип с неустановленным началом.
Небольшая часть людей с расстройствами поведения демонстрируют характеристики (отсутствие раскаяния/вины, бессердечность / отсутствие сочувствия, безразличие к результатам своей деятельности, поверхностность/скудность эмоциональной реакции), которые соответствуют критериям «недостаточности просоциальных эмоций». Расстройство поведения классифицируется как легкое, если симптомов мало для постановки диагноза и эти симптомы причиняют относительно небольшой вред другим. Расстройство поведения классифицируется как тяжелое, если количество симптомов превышает диагностический порог и эти симптомы причиняют значительный вред другим. Умеренная степень тяжести занимает промежуточное положение между легкой и тяжелой.
Другие уточненные/неуточненные деструктивное расстройство, расстройство импульсивного контроля и расстройство поведения (субсиндромальные расстройства) применимы к состояниям, когда отмечаются симптомы, характерные для расстройств этого класса и вызывающие клинически значимые нарушения или функциональные нарушения, но нет полного соответствия диагностическим критериям ни одного из расстройств этого класса.
б) Эпидемиология. Распространенность оппозиционно-вызывающего расстройства ~3%, а в предподростковом возрасте чаще встречается у мужчин, чем у женщин (1,4:1). Заболеваемость интермиттирующим эксплозивным расстройством и расстройством поведения ~3 и 5% соответственно. Показатели заболеваемости расстройством поведения повышаются, начиная с периода детства к подростковому возрасту, и выше среди мужчин, чем среди женщин. Показано, что распространенность данных расстройств выше в низших социально-экономических классах.
Данный класс расстройств представляет собой наиболее частую проблему среди молодых людей, на которую приходится от 1/3 до 1/2 всех случаев, наблюдаемых в психиатрических клиниках. Молодые люди из числа расовых/этнических меньшинств, страдающие данными расстройствами, получают более бюджетную специализированную психиатрическую помощь по сравнению с их белыми сверстниками.
в) Клиническое течение. Оппозиционное поведение может время от времени встречаться у всех детей и подростков, особенно в период раннего детства и раннего подросткового возраста, когда стремление к автономии и независимости является этапом нормативного развития. Оппозиционное поведение вызывает беспокойство, когда оно выраженное, устойчивое, проявляется в различных ситуациях и отражается на социальной, семейной жизни ребенка и успеваемости.
Ранние проявления оппозиционности — упрямство (3 года), неповиновение и гнев (4-5 лет), а также конфликтность (6 лет). Примерно 65% детей с оппозиционновызывающим расстройством снимают этот диагноз через 3 года наблюдения; более ранний возраст появления оппозиционных симптомов ухудшает прогноз. Оппозиционновызывающее расстройство часто предшествует развитию расстройства поведения (~на 30% выше вероятность коморбидного СДВГ), но также увеличивает риск развития депрессивных и тревожных расстройств. Наличие таких симптомов, как непослушание и мстительность, несет наибольший риск развития расстройства поведения, тогда как симптомы гнева и раздражительности связаны с наибольшим риском возникновения тревоги и депрессии.
Интермиттирующее эксплозивное расстройство обычно начинается в позднем детстве или подростковом возрасте и, по-видимому, имеет постоянный и стойкий характер на протяжении многих лет.
Расстройство поведения может начаться уже в дошкольном возрасте, но первые значимые симптомы обычно появляются в период от среднего детства до среднего подросткового возраста; оно редко начинается после 16 лет. Симптомы расстройства поведения меняются с возрастом, поскольку человек крепнет физически, развивает свои когнитивные способности и достигает половой зрелости. Симптомы, которые появляются первыми, обычно менее серьезны (напр., ложь), тогда как те, которые появляются позже, чаще тяжелее (напр., сексуальное или физическое насилие). Выраженные нарушения поведения, проявляющиеся уже в раннем возрасте, свидетельствуют о плохом прогнозе.
У большинства людей расстройство проходит к зрелому возрасту; у значительной части развивается антисоциальное расстройство личности. Лица с расстройством поведения в более старшем возрасте подвержены также риску развития расстройств настроения, тревоги, ПТСР, нарушений импульсивного контроля, психотических и соматоформных симптомов и расстройств, связанных с употреблением ПАВ.
г) Дифференциальная диагностика. Расстройства этого диагностического класса имеют ряд общих сходных черт друг с другом, а также с симптомами расстройств др. классов, и поэтому их необходимо тщательно дифференцировать. Оппозиционно-вызывающее расстройство можно отличить от расстройства поведения по отсутствию физической агрессии и деструктивности, а также по наличию гнева и раздражения. Оппозиционновызывающее расстройство отличается от интермиттирующего эксплозивного расстройства отсутствием выраженной агрессии (физического насилия). Интермиттирующее эксплозивное расстройство можно дифференцировать от расстройства поведения на основании отсутствия грубой агрессии, а также др. симптомов расстройства поведения.
Неповиновение, наблюдаемое при оппозиционновызывающем расстройстве, следует отличать от оппозиционности, наблюдаемой при СДВГ, депрессивных расстройствах и БАР (включая деструктивное расстройство регуляции настроения), расстройствах развития речи, умственной отсталости и социальном тревожном расстройстве. Не следует диагностировать оппозиционновызывающее расстройство, если поведение проявляется исключительно в рамках психотического расстройства, расстройства, связанного с употреблением ПАВ, депрессивного или БАР или если соблюдаются критерии деструктивного расстройства регуляции настроения. Не следует диагностировать интермиттирующее эксплозивное расстройство, если поведение объясняется депрессивным расстройством, БАР, деструктивным расстройством регуляции настроения, психотическим, антисоциальным или пограничным расстройством личности. Агрессию, наблюдаемую при расстройстве поведения, следует отличать от агрессии, наблюдаемой при СДВГ и интермиттирующем эксплозивном, депрессивном, расстройствах адаптации и БАР.
д) Сопутствующие заболевания. Частота оппозиционно-вызывающего расстройства намного выше у детей с СДВГ, что предполагает наличие общих факторов риска темперамента. Депрессивные, тревожные расстройства и расстройства, связанные с употреблением ПАВ, чаще всего сопровождают интермиттирующее эксплозивное расстройство. СДВГ и оппозиционно-вызывающее расстройство часто встречаются у людей с расстройством поведения, и такая коморбидность ухудшает прогноз. Расстройство поведения также может возникать при тревожных, депрессивных расстройствах, БАР способности к обучению, речи и расстройствах, связанных с употреблением ПАВ.
е) Осложнения. Деструктивные расстройства, расстройства импульсивного контроля и расстройства поведения связаны с широким спектром психических расстройств в зрелом возрасте и со многими др. неблагоприятными исходами, такими как суицидальное поведение, физические травмы, правонарушения и преступность, правовые проблемы, употребление ПАВ, незапланированная беременность, социальная нестабильность, неудачи в браке, низкая успеваемость в учебе и работе.
ж) Этиология и факторы риска. Ряд нейробиологических маркеров (более низкая ЧСС и низкая электропроводность кожи, снижение уровня кортизола, аномалии префронтальной коры и миндалины, серотонинергические отклонения) имеют различные взаимосвязи с агрессивными проявлениями при поведенческих расстройствах. К др. биологическим факторам риска относятся повреждающие воздействия в пре-, пери- или постнатальном периодах; когнитивные и речевые нарушения, особенно связанное с расстройством речевого развития нарушение обучения; тяжелый темперамент, особенно бесчувственность, низкая фрустрационная устойчивость и импульсивность; некоторые личностные свойства (стремление к новизне, неспособность переносить обиды и зависимость от поощрения); некоторые когнитивные характеристики (когнитивная ригидность, враждебное отношение к неопределенным внешним стимулам).
Семейным фактором риска является неэффективное воспитание детей. Родители детей с поведенческими расстройствами не придерживаются единых правил; дают детям много нечетких указаний; реагируют на ребенка не в зависимости от его поступков, а исходя из собственного настроения; не следят за местонахождением детей; безразличны к проявлениям просоциального поведения. Положение осложняется тем, что дети с трудным темпераментом с большей вероятностью вызывают негативные родительские реакции, включая физическое наказание, которые могут усугубить гнев и противоположное поведение у ребенка.
К др. семейным факторам относятся нарушение привязанности родителей к ребенку, жестокое обращение с детьми (физическое и сексуальное насилие), семейные конфликты и домашнее насилие, материальная бедность семьи и преступность, а также семейная наследственная отягощенность (наличие в семье случаев расстройств данного диагностического класса, а также случаев употребления ПАВ, депрессивных, шизофренических, соматоформных расстройств, БАР и расстройств личности, СДВГ повышает риск развития расстройств поведения).
Негативное влияние факторов внешнего окружения проявляется неприятием ребенка сверстниками в детстве и наличием в ближнем круге ребенка антисоциальных подростков. Близкое проживание подростка рядом с антисоциальными сверстниками (соседство) увеличивает риск возникновения поведенческих расстройств из-за представлений о коллективной ответственности за нарушение правил поведения и антиобщественных действий.
з) Профилактика. Полезная программа предотвращения расстройств поведения — Fast Track. Это многокомпонентный школьный ресурс, включающий программу, направленную на разрешение конфликтов и развитие навыков межличностного общения, обучения родителей и мероприятия, направленные на развитие школьной среды. Реализованная в 1-10-х классах, данная программа продемонстрировала у ее участников в 25 лет более низкую выраженность внешних и внутренних проблем и распространенность злоупотребления ПАВ по сравнению с теми, кто не проходил данную программу. Участники программы совершали меньше насильственных преступлений, в т.ч. связанных с оборотом наркотиков, демонстрировали меньший уровень рискованного сексуального поведения и отличались более высокими показателями социального благополучия.
Другая полезная профилактическая программа, Проект социального развития Сиэтла, также представляет собой многокомпонентное школьное вмешательство, предназначенное для учителей, родителей и учеников и направленное на эффективное управление классом, решение межличностных проблем, коррекцию поведения ребенка и навыки академической поддержки. Реализация этой программы в 1-6-х классах показала, что участвующие в ней юноши в 19 лет меньше употребляли ПАВ, меньше совершали противоправных действий при отсутствии данных результатов у девушек.
и) Скрининг и разбор. Родители детей, обращающиеся в учреждения ПМСП, в рамках обычного клинического интервью должны быть опрошены относительно возможного наличия приступов гнева и агрессии, неповиновения или антиобщественного поведения у их детей. Типичным вопросом при этом является: «Есть ли у Вашего ребенка проблемы с контролем гнева или поведения?» В ряде стандартизированных широкополосных скрининговых инструментов, широко используемых в поликлиниках (опросник педиатрических симптомов, опросник сильных сторон и трудностей, рейтинговые диагностические шкалы СДВГ Вандербильта), есть пункты, специфичные для раздражительного настроения и агрессивного поведения, и поэтому их можно использовать для опроса.
к) Раннее вмешательство. Молодым людям и/или их родителям, обратившимся в учреждения ПМСП, самостоятельно сообщающим о трудностях управления гневом, агрессией или наличии антиобщественного поведения (или дающим утвердительный ответ на соответствующий вопрос), должна быть предоставлена возможность обсудить ситуацию с педиатром (беседа ведется отдельно со старшими подростками). Активно задавайте вопросы (напр.: «Я понимаю, как Вы себя чувствуете. Расскажите мне больше о том, что случилось, чтобы Вы так себя почувствовали»); педиатр может установить терапевтический альянс и провести первичную оценку времени начала, продолжительности, контекста проявления и тяжести симптомов расстройств поведения, а также связанных с ними опасностью, переживаемого дистресса и функциональных последствий.
При отсутствии острой опасности (напр., убийства, нападения, психоза, злоупотребления ПАВ), выраженного стресса или функциональных нарушений педиатр может назначить повторный прием в течение 1-2 нед для проведения оценки состояния. Во время последующего визита для принятия решения об объеме помощи можно использовать инструмент скрининга поведения (табл. 4) и изучить дополнительные факторы риска.
При легких симптомах (поддающихся лечению путем консультации родителей и без нарушения повседневного функционирования) и при отсутствии факторов риска (убийство, нападение, психоз, употребление ПАВ, жестокое обращение с детьми, родительская психопатология или тяжелая семейная дисфункция) может быть достаточно управляемой самопомощи (осуществляемой после предварительной консультации со специалистом) с внимательным отслеживанием результатов и последующим наблюдением. Управляемая самопомощь может включать предоставление учебных материалов (брошюр, книг, видео, рабочих тетрадей, интернет-сайтов), которые дают молодежи информацию о том, как справляться с ситуациями, провоцирующими гнев, и советы родителям по укреплению отношений между родителями и детьми, эффективному воспитанию детей, стратегии и последствиях неблагоприятного воздействия окружающей среды на развитие поведенческих проблем.
В Кокрейновском обзоре приводятся сведения о том, что родительские вмешательства с использованием СМИ оказало умеренное положительное влияние на поведенческие проблемы детей — либо самостоятельно, либо в качестве дополнения к ЛС.
Примером программы самопомощи для родителей является онлайн-версия программы Positive Parenting Program (Triple P), содержащая четыре модуля инструкций по методам позитивного воспитания и стратегиям поощрения хорошего поведения, обучения новым эмоциональным и поведенческим навыкам и умению справляться с плохим поведением.
Если проблемное поведение проявляется преимущественно в школе, родителей можно проинформировать о роли оценки ребенка на предмет специального обучения, включая поведенческое вмешательство в рамках индивидуального учебного плана или плана 504.
P.S. Оценка ребенка на предмет специального обучения (дословно special education evaluation) — аналог психолого-медико-педагогической комиссии (ПМПК) в РФ, цель проведения которой является решение вопроса о переводе ребенка на коррекционное обучение.
P.S. Индивидуальный учебный план (ИУП) — образовательная программа для детей с ограниченными возможностями.
P.S. План 504 — программа обучения в США, предусматривающая возможность обучения детей и подростков с ограниченными возможностями вместе со своими сверстниками. Создана на основании ст. 504 «Закона о реабилитации...» 1973 г„ то есть ФЗ о гражданских правах, направленного на предотвращение дискриминации людей с ограниченными возможностями.
Если психиатр принимает в учреждениях ПМСП, всем родителям маленьких детей (универсальная профилактика), а также родителям молодежи с легкими поведенческими проблемами (специфическая профилактика) может быть предоставлена краткая версия родительских тренингов. Программы, ориентированные на детей с раннего возраста до 12 лет, оказались эффективными в отношении выработки родительских навыков, улучшения психического здоровья родителей, а также эмоциональных и поведенческих проблем ребенка. Напр., на сайте Incredible Years есть универсальная профилактическая версия из 6-8 занятий, которая помогает родителям развивать эмоциональное регулирование, социальную компетентность своих детей в 2-6 лет, способность решать проблемы и готовность к чтению. Версия из 12-20 занятий предназначена для усиления взаимодействия между родителями и детьми, уменьшения мер строгой дисциплины и развития у приемных родителей способности содействовать социальному, эмоциональному и речевому развитию детей от раннего до школьного возраста.
Рандомизированное исследование в педиатрической практике показало, что Incredible Years («Невероятные годы») значительно улучшили родительскую практику и деструктивное поведение детей 2-4 лет по сравнению с контрольной группой. Точно так же для детей с поведенческими проблемами программа Triple Р включает семинар (три занятия по 90 мин), краткую (консультации 15-30 мин) и первичную помощь (четыре консультации по 20-30 мин) для родителей подростков (от рождения до подростковых лет), специально разработанные для реализации в поликлиниках. Вмешательства Triple Р, подкрепленные обширной доказательной базой, направлены на укрепление отношений между родителями и детьми, выявление и мониторинг частоты проблемного поведения, а также на реализацию и анализ последствий плана целевого вмешательства.
л) Лечение. Если несмотря на использование в течение нескольких недель методики управляемой самопомощи или краткого курса обучения родителей у пациентов продолжают наблюдаться легкие или умеренные расстройства поведения, или если они с самого начала проявляют умеренную, тяжелую или сопутствующую агрессию, проявляют угрозу для жизни других, у них отмечается психоз вследствие употребления ПАВ, или если в анамнезе было жестокое обращение, тяжелая семейная дисфункция или психопатология, то необходимо обследование и лечение квалифицированным психиатром в специализированном учреждении психического здоровья.
Проблемное поведение может проявляться преимущественно дома, в школе, со сверстниками или в обществе либо распространяться на несколько указанных сфер жизни. Вмешательство в каждом конкретном случае должно учитывать условия, в которых проявляется поведенческое расстройство. Т.о., для отклонений, проявляющихся в домашних условиях, методом выбора был бы родительский тренинг, тогда как для школьных поведенческих девиаций может быть полезна оценка ребенка на предмет специального обучения. При наличии выраженных проблем, включая агрессию по отношению к сверстникам, в дополнение к др. вмешательствам можно использовать КПТ с ребенком/подростком.
Методика родительского тренинга широко изучается для лечения проблемного поведения молодежи. Данные программы, обычно длящиеся 10-15 нед, включают следующие компоненты: понимание принципов социального обучения, развитие теплых поддерживающих отношений с ребенком, поощрение ориентированного на ребенка взаимодействия и игры, обеспечение предсказуемой структурированной домашней среды, установление понятных правил поведения в быту, последовательность в использовании похвал и материального вознаграждения за позитивное поведение, последовательность в игнорировании нежелательного поведения (с обязательной похвалой, если негативные эмоции прекращаются), предупреждение о санкциях в связи с опасным или деструктивным поведением (напр., методика тайм-аут, лишение привилегий).
Другими важными целями родительского тренинга являются обучение пониманию мотивов поведения детей и их эмоций, способам управления сложным темпераментом, содействие социальному и эмоциональному развитию ребенка и защита ребенка от травмирующих воздействий. Конкретные программы обучения родителей включают в себя терапию взаимодействия родителей и детей, Triple Р, «Помощь непослушному ребенку», «Невероятные годы» и обучение родительскому менеджменту в Орегоне. Отсутствие эффекта от этих вмешательств ставит вопрос об изначально тяжелой форме поведенческого расстройства, а также необходимости получения родителями помощи в учреждениях по защите детей.
На эффективность программ родительского тренинга влияет соблюдение режима лечения. Преждевременное прекращение программы отмечено в 50-60% случаев, не редкостью является пропуск подряд пяти сеансов. Преждевременно прекращают программы обучения обычно родители из неполноценных семей, имеющие низкий материальный доход, низкий уровень образования, матери молодого возраста, обладающие статусом группы меньшинств и испытывающие жизненные стрессы.
Широко изучалось и использование КПТ для лечения деструктивного поведения. Общими методами КПТ для деструктивного поведения являются выявление предвестников и последствий деструктивного или агрессивного поведения, стратегии обучения распознаванию и регулированию выражения гнева, проблемно-разрешающие техники и техники когнитивной реструктуризации (отбор суждений, полезных для использования в перспективе), а также моделирование и репетиция социально приемлемого поведения, которое могло бы заменить гневные или агрессивные реакции. Программы обычно реализуются сессиями в течение 16-20 нед.
Многокомпонентные методы лечения тяжелых расстройств поведения нацелены на более широкий социальный контекст. Многопрофильное лечение в приемных семьях, предоставляемое в течение 6-9 мес, обычно включает обучение и поддержку приемных родителей; семейную терапию для биологических родителей; управление гневом у детей, социальные навыки и обучение решению проблем; поведенческие вмешательства и академическую поддержку в школе; при необходимости консультацию психиатра и прием ЛС. Мультисистемная терапия обычно длится 3-5 мес, как правило, включает обучение социальной компетентности, обучение родительским и семейным навыкам, прием ЛС, участие в учебе и развитии навыков обучения, школьное вмешательство и посредничество сверстников, наставничество и внеклассные программы, а также участие агентств по защите детей. Такие многокомпонентные программы были признаны «условно эффективными» из-за ограниченности строгих подтверждающих данных.
Предикторы низкой эффективности многокомпонентного лечения включают высокую частоту нарушений правил поведения и выраженной агрессии, выраженность психопатических свойств и коморбидные расстройства настроения.
Два класса ЛС, стимуляторы и атипичные нейролептики, имеют доказательное влияние на импульсивное, агрессивное поведение и вспышки гнева, хотя ни один из них не одобрен FDA. Ограниченность ресурсов может потребовать проведения фармакотерапии в учреждениях ПМСП; безопасность и эффективность этой практики можно повысить путем регулярных консультаций детского и подросткового психиатра. Несколько исследований показали благоприятное влияние стимуляторов на оппозиционное поведение и агрессию у молодых людей с СДВГ. Дозы стимуляторов, применяемых для агрессии, аналогичны тем, которые используются для лечения СДВГ (средняя доза метилфенидата ~1 мг/кг в сутки). Есть данные об эффективности рисперидона для снижения агрессии и проблем поведения у детей в 5-18 лет.
P.S. В РФ стимуляторы для лечения расстройств поведения не назначают. Рекомендуемая обычная суточная доза рисперидона при тяжелой агрессии 1,5-2 мг для детей и 2-4 мг для подростков. Начальная доза — 0,25 мг для детей и 0,5 мг для подростков с увеличением до обычной суточной дозы в зависимости от показаний и переносимости.
P.S. Стимуляторы для лечения СДВГ в РФ не назначают.
P.S. Рекомендация подтверждается инструкцией по медицинскому применению рисперидона в РФ, регистрационный № ЛП-006549 от 09.11.2020.
Прием ЛП должен быть систематическим, а его продолжительность — достаточной (обычно 6-8 нед у атипичных нейролептиков) для определения эффективности ЛП. Краткосрочная цель лечения состоит в том, чтобы добиться уменьшения агрессивных симптомов как минимум на 50%, что оценивается по стандартной шкале (см. табл. 4); конечной целью является достижение ремиссии симптомов (ниже клинической точки отсечения по оценочной шкале). Можно рассмотреть применение второго ЛП того же класса, если нет достаточных доказательств эффективности используемой максимально переносимой дозы к 8 нед. Следует проявлять осторожность, чтобы избежать ненужной полипрагмазии, путем прекращения приема ЛП, которые не продемонстрировали значительный эффект. Следует рассмотреть вопрос о прекращении приема ЛП после перерыва при отсутствии симптомов.
м) Уровень помощи. Большинство детей и подростков с поведенческими расстройствами можно безопасно и эффективно лечить в амбулаторных условиях. Терапия подростков с трудноизлечимым расстройством поведения м.б. более эффективна в интернатах или специальных приемных семьях, где м.б. обеспечено более интенсивное лечение.
