Самоубийства у лиц молодого возраста — одна из главных проблем общественного здравоохранения (ЗО). В 2014 г. среди лиц 10-19 лет в США самоубийство было второй по значимости причиной смерти: ежегодно погибали 5500 человек. Показатель самоубийств в 15-19 лет составил 9,8:100 000 человек (14,2 для мужчин, 5,1 для женщин), в 10-14 лет — 2:100 000 (2,4 для мужчин, 1,6 для женщин). Существует множество психиатрических, социальных, культурных и внешних факторов риска суицидального поведения. Знание этих факторов риска облегчит выявление лиц молодого возраста, находящихся в группе высокого риска (рис. 1).
Рисунок 1. Модель суицидального риска
Примечание. Риск суицида регулируется рядом факторов на популяционном и индивидуальном уровне. Индивидуальные факторы риска можно сгруппировать в дистальные (или предрасполагающие), связанные с развитием (или опосредующие) и проксимальные (или провоцирующие). Многие из этих факторов взаимодействуют друг с другом, повышая риск суицидального поведения. * Любое отдельное психическое заболевание, связанное с риском суицида, или совокупность психических заболеваний, включая большое депрессивное расстройство, биполярное расстройство, шизофрению и расстройства личности; наличие депрессивного эпизода — признаки повышенного риска суицида.
а) Эпидемиология:
1. Суицидальные мысли и попытки. В 2015 г. в США проводилось исследование рискованного поведения среди лиц молодого возраста. Исследование показало: почти треть учащихся 9-12-х классов на протяжении предыдущего года испытывали чувство грусти, безнадежности в течение 2 нед и более и перестали заниматься обычными делами. Примерно 18% студентов сообщили о наличии суицидальных мыслей, 9% — пытались покончить жизнь самоубийством. Около 3% студентов обращались за помощью к медицинскому персоналу (врачу, медицинской сестре) в связи с тем, что суицидальная попытка привела к травме, отравлению или передозировке.
Выявлено, что на каждое завершенное самоубийство у лиц молодого возраста приходится до 200 суицидальных попыток. Отравление, удушение и использование огнестрельного оружия — частые причины самоубийств, а прием лекарств — наиболее распространенная суицидальная попытка (рис. 2). Возрастной контингент 15-19 лет чаще всего прибегает к отравлению, получает лечение в отделении НМП и, как правило, выживает. Девушки-подростки совершают попытки самоубийства чаще, чем юноши (приблизительно 3:1;4:1). Удалось также отметить, что латиноамериканские женщины больше подвержены риску суицида по сравнению с их сверстницами др. национальностей.
Рисунок 2. Скорректированные по возрасту показатели самоубийств среди лиц 10-24 лет, разделенные по полу и методам; США
Геи, лесбиянки, бисексуалы, трансгендеры и лица молодого возраста, подвергающиеся буллингу, чаще совершают попытки самоубийства. Более высокий риск самоубийства у лиц молодого возраста, которые ранее совершали подобные попытки, способом, не связанным с приемом внутрь ЛС. Такие люди имеют конкретный план реализации суицидальных намерений (неимпульсивный суицид), не сожалеют о содеянном и сохраняют желание умереть.
2. Завершенные самоубийства. В США завершенное самоубийство у детей <10 лет встречается редко. Показатель совершенных самоубийств возрастает от подросткового до молодого возраста, достигая пика в 20 лет. Соотношение завершенных самоубийств у мужчин и женщин ↑ с возрастом: 3:1 у детей, 4:1 в 15-24 года, в 20-24 года — >6:1.
Самые высокие показатели завершенных самоубийств отмечены в 2015 г. среди 10-19-летних представителей коренного американского населения мужского и женского пола — соответственно 21,8 и 16,6 на 100 000 населения, далее следовали белые мужчины (10,6 на 100 000). Самый низкий показатель отмечался у женщин азиатско-тихоокеанских островов, латиноамериканских и афроамериканских женщин (2,4, 2,3 и 1,9 на 100 000 соответственно).
Использование огнестрельного оружия — наиболее распространенный метод самоубийства в США: на него приходилось 50% всех случаев самоубийств в 2015 г. (см. рис. 2). Следующие по распространенности — удушение (27%) и отравление (15%). Огнестрельное оружие — самый смертоносный метод самоубийства; смертность от него составляет 80-90%, а смертность от передозировки — всего 1,5-4%. Мужчины чаще используют огнестрельное оружие для совершения самоубийства (55%); среди женщин наиболее распространено отравление (34%).
С 1999 по 2014 г. уровень самоубийств в США увеличился на 24% — с 10,5 до 13,0 на 100 000 человек, причем темпы роста возросли после 2006 г. Показатели смертности увеличились как у мужчин, так и у женщин, а также во всех возрастных группах с 10 до 74 лет. Пик смертности у женщин отмечается в 10-14 лет, у мужчин — в 45-64 года.
б) Факторы риска. Помимо возраста, расы, этнической принадлежности и предыдущих суицидальных попыток в анамнезе существует ряд факторов предрасположенности к суициду в молодом возрасте (см. рис. 1).
1. Предшествующее психическое расстройство. У 90% лиц молодого возраста, совершивших самоубийство, ранее было диагностировано психическое заболевание, чаще всего тяжелая депрессия. У женщин хроническая тревога, особенно паническое расстройство, также связаны с попытками самоубийства и их завершенным характером. У мужчин повышенный суицидальный риск сопряжен с расстройствами поведения и употреблением ПАВ. Сопутствующие расстройства при суицидах с использованием огнестрельного оружия: употребление ПАВ, депрессивные расстройства и расстройства поведения. Пациенты, страдающие расстройствами шизофренического спектра, больше подвержены риску совершения суицидальных попыток и их завершенному характеру.
2. Когнитивные искажения. Негативная самоатрибуция может вызывать чувство безнадежности, связанное с высоким суицидальным риском. Чувство безнадежности составляет 55% объясненной дисперсии продолжающихся суицидальных мыслей. Лица молодого возраста, склонные к самоубийству, имеют низкую самооценку, склонны к катастрофическому мышлению, негативно оценивают свои возможности, лишены источников психологической поддержки, и у них нет причин для продолжения жизни. Многим не хватает стратегий совладания, необходимых, чтобы справиться с сильными эмоциями. Вместо этого они склонны к катастрофической оценке происходящего и когнитивным установкам по принципу «все или ничего».
P.S. Самоатрибуция — процесс приписывания себе качеств и оценок, объясняющих совершенные поступки.
3. Биологические факторы. Патологоанатомические исследования демонстрируют различия между мозгом людей, совершивших самоубийство, и теми, кто умер от др. причин. При завершенных попытках суицида задействованы серотонинергическая, адренергическая и гипоталамо-гипофизарная системы мозга. Семейный анамнез психических расстройств также связан с завершенным самоубийством.
4. Социальные, экологические и культурные факторы. 65% лиц молодого возраста, которые пытались покончить жизнь самоубийством, указывали на событие, спровоцировавшее суицид. Большинство попыток самоубийства у подростков провоцируются стрессовыми жизненными событиями (напр., академическими или социальными проблемами; издевательствами; проблемами с законом; сомнением в сексуальной ориентации или гендерной идентичности; недавно диагностированным заболеванием; недавней или ожидаемой утратой близкого человека).
Суицидальные попытки могут быть спровоцированы новостями о самоубийстве другого человека, чтением или просмотром суицидальных сцен, изображенных в романтическом свете в СМИ. Характер освещения суицидов в средствах массовой информации связан с колебанием их численности, особенно среди подростков. Героизация или сенсационность преподнесения факта случившихся самоубийств в СМИ связаны с увеличением их числа. Количество суицидов среди населения в целом возрастает, когда в СМИ подробно освещаются их методы и способы.
У некоторых мигрантов суицидальные мысли связаны со стрессовым характером приобщения к новой культуре, особенно в ситуации разлуки с семьей и отсутствия окружающей поддержки. Физическое и сексуальное насилие увеличивает риск самоубийств: 15-20% женщин, пытавшихся покончить жизнь самоубийством, в прошлом подвергались насилию. Связь между семейным конфликтом и суицидальными попытками наиболее сильна в детско-подростковом возрасте. Повышенный суицидальный риск отмечается в при психопатологически отягощенном семейном анамнезе (в т.ч. при наличии у родственников суицидального поведения). Отсутствие социальной поддержки со стороны сверстников, родителей и школьного персонала увеличивает риск самоубийства в молодом возрасте.
5. Защитные факторы. Защитные факторы препятствуют реализации суицидальных мыслей. Они включают чувство ответственности за семью, удовлетворенность жизнью, планы на будущее, наличие социальной поддержки, развитость навыков совладания с трудностями и решения проблем, религиозность, проверку целостности реальности и прочные отношения с др. людьми (напр., педиатром, учителем, терапевтом).
P.S. Проверка реальности — психоаналитическая концепция, в которой признается разница между внешним и внутренним миром. Это способность видеть ситуацию такой, какая она есть на самом деле, а не такой, какой она может быть во внутреннем мире человека.
в) Обследование и вмешательство. Рабочая группа профилактических служб в США заключила: не существует доказанно эффективного скринингового инструмента, с помощью которого можно повсеместно определять склонность к суициду в учреждениях ПМСП для детей и подростков. Педиатры должны учитывать потенциальную возможность самоубийства и проводить оценку психического здоровья, исходя из психосоциального раздела анамнезов ребенка и родителей (напр., HEADSS — Home, Education and employment, Activities, Drugs, Sexuality, Suicide/Depression Psychosocial Risk Assessment; табл. ниже), выходящего за пределы нормы общего скринингового показателя (напр., субшкала интернализации опросника симптомов у детей).
Необходимо также обращать внимание на высказывания и поведение пациентов и родителей.
Наличие суицидальных мыслей и попыток требует повышенного внимания со стороны врачей психиатрического профиля. Необходимо оценивать душевное состояние ребенка, наблюдать его в динамике и учитывать все возможные риски причинения себе вреда. Экстренная оценка психического здоровья необходима при непосредственной угрозе для самого себя (напр., наличие суицидальных намерений и планов); срочная оценка состояния психического здоровья (48-72 ч) показана при тяжелых психиатрических симптомах, при выраженных изменениях поведения и деятельности больного, а также при наличии суицидальных мыслей без суицидальных намерений или сформированного плана. Регулярная оценка психического здоровья проводится при легких или умеренных психиатрических симптомах без суицидальных мыслей.
Педиатрам важно направлять пациентов с данной симптоматикой к врачам-психиатрам для выявления факторов риска суицида, суицидального поведения и определения степени выраженности данной патологии. На надежность и достоверность результатов опроса детей влияет уровень их когнитивного развития, понимание взаимосвязи между своими эмоциями и поведением. Для оценки психического состояния важно общаться с друзьями и родственниками пациента: это поможет подтвердить факт суицидального поведения пациента. Расхождения между мнением родителей и пациентов нормальны, поскольку дети и подростки чаще признаются в наличии у себя суицидальных мыслей и действий по сравнению с тем, что говорят об этом родители.
При оценке психического здоровья суицидальные мысли можно выявить с помощью четко поставленных вопросов, задаваемых без осуждения, снисходительности и деловым тоном. Анкета «Спросите о самоубийстве» состоит из четырех пунктов, включена в протокол отделения НМП, имеет высокую чувствительность и отрицательную прогностическую ценность при выявлении групп риска по суицидальным идеям и поведению: 1) «В последние несколько недель чувствовали ли Вы, что Вам или Вашей семье было бы лучше, если бы Вы умерли?» 2) «За последние несколько недель Вы хотели умереть?» 3) «В последние несколько недель у Вас были мысли о самоубийстве?» 4) «Вы когда-нибудь пытались убить себя?» Если на любой из этих четырех вопросов дается ответ «да», пациенту задают вопрос: 5) «Есть ли у Вас мысли о самоубийстве прямо сейчас?»
Другой специфичный скрининговый тест — анкета шкалы оценки выраженности суицидальных тенденций Колумбийского университета (табл. 1).
Оценка суицидальной попытки включает подробное изучение периода времени, непосредственно предшествующего попытке выявления провоцирующих факторов, обстоятельств, чтобы полностью понять намерения пациента и потенциальную угрозу жизни. Расчет уровня суицидоопасности — сложная задача: он должен включать весь перечень факторов риска. Лица молодого возраста, у которых выявляются мысли о смерти, желание умереть, но нет суицидальных мыслей, намерений, планов, имеют низкий риск суицида. Подростки, у которых есть конкретные планы самоубийства, подготовительные действия или репетиции самоубийств, четко сформулированные намерения, имеют высокий уровень риска.
Суицидальная попытки в анамнезе, совершение суицида на фоне имеющихся психических заболеваний (депрессия, мания, тревожные состояния, интоксикация, злоупотребление ПАВ, психоз, посттравматический стресс, чувство безнадежности, ярости, унижения, импульсивность), плохая социальная поддержка еще больше усиливают риск самоубийства. Подростки, наносящие себе телесные повреждения, более импульсивны и чаще имеют родственников или друзей, которые производили самоповреждающие действия, по сравнению с теми, кто всего лишь думает о самоповреждениях.
Лицам молодого возраста, имеющим высокий суицидальный риск (напр., активные «я хочу умереть» или потенциальные «я не вижу смысла продолжать жить» суицидальные намерения), необходима госпитализация в психиатрический стационар для обеспечения безопасности, уточнения диагноза и комплексного планирования лечения. Эти пациенты могут быть госпитализированы добровольно или без согласия. Педиатру важно иметь протокол инструкций, которому он будет следовать в таких ситуациях. Этот протокол должен учитывать законы штата, касающиеся недобровольной госпитализации, варианты транспортировки, расположение ближайшего пункта оказания НМП, наличие необходимой документации для госпитализации в психиатрический стационар, а также наличие в штатном составе специалистов психиатрического профиля.
Лиц, чье лечение можно обеспечить в амбулаторных условиях (напр., подростки, высказывающие суицидальные мысли без определенного намерения, чье психическое состояние расценивается как стабильное, имеющие минимальное число факторов риска совершения суицида, согласные на амбулаторное лечение и способные в нем участвовать, имеющие близкого человека, обеспечивающего уход, эмоциональную поддержку, наблюдение за состоянием в динамике, безопасностью для пациента), нужно записать на прием к врачу-психиатру в течение нескольких дней. В идеале эту встречу следует назначить до того, как пациент покинет место осмотра, потому что 50% из тех, кто пытался покончить жизнь самоубийством, не соблюдает рекомендаций по последующей явке. Должна существовать процедура, позволяющая связаться с семьей, если пациент не может попасть на прием к врачу-психиатру.
Визит в офис к педиатру способствует проведению психотерапии (напр., КПТ, диалектической поведенческой терапииa, метода ментализации, семейной терапии), направленной на конкретные психические расстройства, дисфорию или поведенческую дизрегуляцию, сопровождающие суицидальные мысли или поведение.
P.S.aПациенту предлагается осознать, что существует много различных точек зрения на ситуацию, которую он субъективно воспринимает как невыносимую и безвыходную.
P.S. Ментализация — способность обнаруживать посредством рефлексии, какие обстоятельства и переживания в прошлом и настоящем привели к возникшим желаниям и мыслям.
По согласованию с детским и подростковым психиатрами могут использоваться психотропные препараты для лечения психических расстройств. Педиатры также могут поощрять социальные связи пациента со сверстниками и общественными организациями (напр., школой или церковью), а также способствовать поиску помощи (напр., разговаривать с доверенным взрослым, когда он/она подвержены стрессовой ситуации) и благополучия (напр., сон, упражнения, расслабление, питание). В случае совершения самоубийства педиатры могут предложить семье поддержку, в частности отслеживая неблагоприятную реакцию братьев, сестер и родителей в случае утраты родственника.
г) Профилактика. Вышеупомянутые факторы риска, связанные с самоубийством, распространены. По отдельности они не являются надежными предикторами прогнозирования самоубийства. Трудности выявления суицидоопасности возникают, если пациент пытается скрыть свои суицидальные мысли или если у него диагностируются суицидальные мысли без серьезных намерений. Скрининговые методы при оказании первичной МП позволяют выявить риск суицида у взрослых, но на сегодняшний день они неинформативны в определении риска подросткового суицида.
Стратегии профилактики в педиатрическом отделении включают обучение персонала распознаванию предупреждающих признаков самоубийства и реагированию на них (табл. 2), выявление и лечение депрессивных расстройств, информирование пациентов и родителей о предупреждающих признаках самоубийства и предотвращение доступа к способам летального самоповреждения. Лица молодого возраста чаще совершают законченные суицидальные действия, если у них дома имеется огнестрельное оружие. По рекомендации своих лечащих врачей большинство родителей ограничивают доступ детей к оружию и лекарствам.
Педиатрам следует рекомендовать родителям полностью убрать огнестрельное оружие из дома или надежно закрепить и спрятать его и боеприпасы в разных местах. Многие родители убеждены, что их дети не имеют доступа к оружию, но лица молодого возраста, по неофициальным данным, зачастую знают, где хранятся пистолеты и ключи от оружейных шкафов. Родителям также необходимо ограничить доступ к потенциально смертельным ЛС, отпускаемым по рецепту или без него (напр., упаковки >25 таблеток парацетамола), и к алкоголю. Эти подходы подчеркивают важность ограничения доступа к средствам самоубийства для предотвращения суицида.
Проблема скрининга суицидального поведения в школах — низкая специфичность методов, малочисленность информации, редкое использование опросников школьной администрацией. Обучение посредников (напр., персонала, оказывающего психологическую помощь учащимся) целесообразно для повышения квалификации сотрудников и администраторов, но строгие доказательства эффективности метода по предотвращению суицидов отсутствуют. Школьные программы (напр., «Признаки самоубийства») продемонстрировали превентивный потенциал по части распознавания учащимися признаков депрессии и риска самоубийства у себя и др. лиц. Данная программа предлагает школьнику следовать определенным рекомендациям, чтобы предотвратить у себя суицид. Действия сверстников в этом направлении малоэффективны.
Видео причины самоубийств (суицидальности) в философии Альбера Камю
