Расстройства настроения — это взаимосвязанные синдромы психических расстройств, главным проявлением которых являются дефекты регуляции настроения. Согласно классическим представлениям, расстройства настроения подразделяются на депрессивные и биполярные, представляющие два полюса эмоциональных реакций: депрессивное («патологически сниженное») и маниакальное («патологически повышенное») настроение.
Депрессивные расстройства включают: большое депрессивное расстройство; персистирующее депрессивное расстройство; деструктивную дизрегуляцию настроения; др. уточненные/неуточненные депрессивные расстройства; предменструальные дисфорические расстройства; расстройства, вызванные ПАВ/ЛС; а также депрессивное расстройство, вызванное др. заболеванием (рис. 1).
P.S. Термин «большая» депрессия, или «большое» депрессивное расстройство, подчеркивает клинически выраженный характер расстройства, выявляемый врачом при объективном осмотре, в отличие от переживания грусти, встречающееся у ЗЛ.
Рисунок 1. Оценка расстройств настроения
а) Общая характеристика. Большое депрессивное расстройство — это отчетливый период депрессивного или раздражительного настроения, сопровождающегося потерей интереса и/или удовольствия почти от всех видов деятельности, сохраняющееся практически целый день и длящееся >2 нед (табл. 1). Большая депрессия проявляется характерными вегетативными и когнитивными симптомами, которые включают нарушения аппетита, сна, снижение уровня сил и активности; нарушение концентрации внимания; мысли о собственной никчемности или вине; суицидальные мысли или действия.
Большая депрессия считается легкой, если присутствуют только симптомы, необходимые для установления диагноза, их выраженность незначительна, они не приводят к значительным функциональным нарушениям и поддаются лечению. Данная патология считается тяжелой в случае присутствия большого числа симптомов, превышающего необходимое количество для постановки диагноза, значительной их выраженности, отсутствии контроля за ними со стороны пациента и заметного ухудшения жизнедеятельности. Умеренная степень большой депрессии является промежуточной по тяжести между легкой и тяжелой.
Персистирующее депрессивное расстройство характеризуется преобладанием сниженного или раздражительного настроения в течение >1 года (у детей и подростков). Как и большая депрессия, данная хроническая форма депрессии связана с характерными вегетативными и когнитивными симптомами; однако когнитивные симптомы менее выражены (напр., низкая самооценка, а не бесполезность; безнадежность, а не склонность к суициду).
Как и большая депрессия, персистирующее депрессивное расстройство бывает легкой, средней или тяжелой степени (табл. 2).
В целом клиническая картина большого и персистирующего депрессивных расстройств у детей и подростков аналогична таковой у взрослых. Выраженность симптомов может меняться с возрастом: раздражительность и соматические жалобы чаще встречаются у детей, а снижение энергии, уровня активности, нарушение аппетита и сна более характерны для подростков. Симптомы депрессии в данной возрастной группе лучше выявляются путем наблюдения, чем на основании самооценки из-за когнитивной и речевой незрелости детей.
Основным признаком деструктивного расстройства регуляции настроения является тяжелая стойкая раздражительность, проявляющаяся большую часть дня, практически каждый день, в течение как минимум 12 мес в разных условиях (дома, в школе, со сверстниками). Раздражительное настроение перемежается с частыми (>3 р/нед) и сильными вспышками гнева, проявляющимися в виде вербальной (словесная ярость) и физической агрессии (табл. 3).
Данный диагноз характеризует крайнюю раздражительность, которую некоторые исследователи считали возрастной особенностью проявления БАР, и помогает отличать это состояние от более легких проявлений, характерных для оппозиционно-вызывающего и интермиттирующего эксплозивного расстройств.
Другое уточненное/неуточненное депрессивное расстройство (субпсихотическое депрессивное расстройство) характеризуется клинически значимой тревогой, нарушениями жизнедеятельности, присутствием симптомов депрессивного расстройства, но не соответствует полному перечню критериев любого из расстройств этого диагностического класса.
б) Эпидемиология. Общая распространенность диагноза депрессивного расстройства в США, о проявлениях которого сообщили родители (за исключением деструктивного расстройства регуляции настроения), среди детей в возрасте 3-17 лет составляет 2,1% (для расстройств, наблюдающихся в настоящий момент) и 3,9% (для расстройств, отмечавшихся когда-либо); показатель распространенности ↑ до 12,8% в возрасте 12-17 лет. М:Ж (за исключением деструктивного расстройства регуляции настроения) в детстве составляет 1:1, а в раннем подростковом возрасте ↑ до 1:1,5-3,0, как у взрослых.
Общая распространенность деструктивного расстройства регуляции настроения, выявляемая на основании главного ее признака — хронической сильной раздражительности в течение 6 мес — 1 года, оценивается в диапазоне 2-5%. При исследовании трех групп детей выявлено, что показатель распространенности данной патологии в течение последних 3 мес составлял 0,8-3,3%, причем высокие показатели наблюдались у дошкольников (хотя DSM-5 не позволяет поставить этот диагноз до 6 лет). Приблизительно 5-10% детей и подростков страдают субсиндромальной (неуточненной) депрессией.
в) Клиническое течение. Большая депрессия может развиться в любом возрасте, но вероятность ее возникновения возрастает с началом полового созревания. Пик заболеваемости приходится на 20-30 лет. Средняя продолжительность большого депрессивного эпизода составляет ок. 5-8 мес для подростков, направленных в стационар, и 3-6 мес при амбулаторном лечении. Течение болезни разнообразно: у некоторых пациентов ремиссии между эпизодами редки или отсутствуют, у других наблюдаются многолетние ремиссии с незначительными симптомами или без них.
Персистирующее депрессивное расстройство чаще имеет раннее и незаметное начало и хроническое течение (средняя продолжительность заболевания в случае отсутствия лечения 3,5 года).
Препубертатные депрессивные расстройства более гетеротипичны; лица, у которых в детстве отмечалась депрессия, во взрослом возрасте чаще страдают психическими расстройствами, не относящимися к депрессивным. Подростки демонстрируют большее гомотипическое постоянство, с вероятностью 5-летнего рецидива психического расстройства с клинической картиной депрессии 50-70%.
Даже легкие депрессивные симптомы, сохраняющиеся во время ремиссии, являются мощным предиктором рецидива. К негативным прогностическим факторам относят: длительное время установления ремиссии, неправильное лечение в анамнезе и сопутствующие психические расстройства. До 20% подростков с депрессией заболевают БАР; риск выше у подростков с наследственной отягощенностью по БАР, а также у тех, кто переносил психотическую депрессию или манию, индуцированную фармакотерапией.
г) Дифференциальная диагностика. Ряд психических расстройств, общие заболевания и прием ЛП могут вызывать симптомы депрессии или раздражительности, но их следует отличать от депрессивных расстройств. Это РАС; СДВГ; БАР; тревожные расстройства; ПТСР; деструктивные расстройства; расстройства импульсивного контроля и поведения; расстройства, связанные с употреблением ПАВ. Общие заболевания, сопровождающиеся симптомами депрессии, включают неврологические (в т.ч. аутоиммунный энцефалит), эндокринные (в т.ч. гипотиреоз и болезнь Аддисона), инфекционные заболевания, опухоли, анемию, уремию, нарушение роста, СХУ и болевое расстройство.
К ЛС, вызывающим депрессивные симптомы, относят наркотические вещества, ХТ-ЛП, β-адреноблокаторы, ГКС и КОК. Диагноз депрессивного расстройства должен быть поставлен после исключения этих и др. возможных заболеваний.
д) Сопутствующие заболевания. Большое и персистирующее депрессивные расстройства часто сочетаются с др. психическими заболеваниями. 40-90% лиц молодого возраста с депрессивным расстройством имеют др. психические расстройства, до 50% имеют >2 коморбидных диагнозов. Наиболее часто сопутствует тревожное расстройство, которое м.б. проявлением психопатологического диатеза; к др. часто встречающимся сопутствующим заболеваниям относятся СДВГ и деструктивное поведение, расстройства приема пищи и употребление ПАВ. Депрессивные расстройства могут приводить как к развитию коморбидных расстройств, так и возникать в связи с ними.
Предварительные данные показывают, что деструктивное расстройство регуляции настроения в 60-90% случаев сочетается с др. психическими расстройствами (депрессивные расстройства, СДВГ, расстройства поведения и расстройства, связанные с употреблением ПАВ). Поскольку симптомы деструктивного расстройства регуляции настроения частично совпадают с симптомами БАР, оппозиционно-вызывающего и интермиттирующего эксплозивного расстройств, согласно рекомендациям DSM-5, применяются иерархические диагностические правила.
Если у пациента детского возраста одновременно присутствуют симптомы и БАР и деструктивного расстройства регуляции настроения, то отдается предпочтение первому диагнозу.
Решающую роль здесь играет наличие у пациента в любой период времени маниакального/гипоманиа-кального эпизодов.
Диагноз деструктивного расстройства регуляции настроения является приоритетным по сравнению с оппозиционно-вызывающим и эпизодическим эксплозивным расстройством, в случае если в клинической картине имеются симптомы всех трех указанных диагнозов. Основанием для этого служит наличие полного набора критериев деструктивного расстройства регуляции настроения.
е) Последствия. Примерно 60% молодых людей с большим депрессивным расстройством сообщают, что думали о самоубийстве, а 30% пытались совершить суицид. Лица молодого возраста с депрессивными расстройствами подвержены высокому риску злоупотребления ПАВ, нарушений отношений с семьей и сверстниками, ранней беременности, проблем с законом, низкой успеваемости в образовательной и профессиональной деятельности и низкого уровня адаптации к стрессовым факторам, включая соматические заболевания.
У детей с деструктивным расстройством регуляции настроения выявляются нарушения социальной адаптации, они чаще исключаются из школы и обращаются за помощью к специалистам. Раздражительность в подростковом возрасте является предиктором развития большого депрессивного, дистимического и генерализованного тревожного (но не биполярного) расстройств, которые могут возникать через 20 лет, а также низкого уровня образования и доходов.
ж) Этиология и факторы риска. Современные модели уязвимости к депрессивным расстройствам основываются на генетических и средовых факторах. Генетические исследования выявили наследуемый характер депрессивных расстройств, исследования монозиготных близнецов показали, что уровень конкордантности составляет 40-65%. Исследование восходящей (от детей к родителям) и нисходящей (от родителей к детям) линий семей показали двунаправленное Т депрессии среди родственников первой степени родства в 2-4 раза.
Точные механизмы экспрессии генов остаются неясными. Компонентами биологической уязвимости являются структурные и функциональные изменения ГМ (особенно серотонинергической системы), функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, сложный темперамент/личность (негативная аффективность) и особый когнитивный стиль, заключающийся в многократно повторяющихся мыслях о собственной малоценностиa.
P.S. aДля обозначения данного явления используется также термин «психическая руминация» (дословно «умственная жвачка»), заключающаяся в периодическом или постоянном присутствии в сознании больного одних и тех же мыслей.
Подавляющее большинство депрессивных расстройств возникает у подростков с длительными психосоциальными проблемами, среди которых наибольшее значение имеют физическое/сексуальное насилие, пренебрежительное отношение к детям, хронические заболевания, трудности в школе (издевательства, неуспеваемость), социальная изоляция, дисгармоничные отношения в семье и между родителями, развод/разлука с родителем, психические заболевания родителей и домашнее насилие.
Результаты лонгитюдных исследований демонстрируют большее влияние внешних факторов на развитие депрессии у детей, чем у взрослых.
Факторами, предотвращающими ее развитие, являются позитивные отношения с родителем; оптимальное семейное функционирование; забота, присмотр за детьми; общение с социально благополучной группой сверстников; высокий IQ; стремление к получению хорошего образования.
з) Профилактика. Многочисленные исследования были посвящены изучению эффективности психологических или образовательных стратегий в предотвращении развития депрессивных расстройств у детей и подростков. Профилактические программы обычно включают сведения о связи сниженного настроения с вызывающими его мыслями и поведением, обучают навыкам, направленным на преодоление этих мыслей. Материалы Кокрейновского обзора свидетельствуют о незначительном преимуществе этих программ в отношении симптомов депрессии в режиме универсального применения по сравнению с контрольной группой.
Выборочные программы (нацеленные на группы высокого риска) работают лучше, чем универсальные; однако в целом эффективность профилактических программ не отличалась от контроля.
и) Скрининг и разбор. Подросткам и их родителям (-ю), обращающимся в учреждения ПМСП, в рамках обычного клинического интервью следует задавать вопросы о депрессивном настроении. Типичными вопросами являются следующие: «Все время от времени грустят или злятся, а как насчет Вас (или Вашего подростка)?». У родителей маленьких детей можно спросить о явных признаках депрессии, таких как плаксивость, раздражительность, скука или социальная изоляция.
Ряд стандартизированных инструментов скрининга, широко используемых в поликлиниках (напр., опросник детских симптомов, опросник сильных сторон и трудностей, диагностические рейтинговые шкалы СДВГ Вандербильта), содержат пункты, выявляющие сниженное настроение, и могут использоваться для сфокусированного опроса.
Роль универсального скрининга на депрессию с использованием специфичных стандартизированных инструментов неясна. Кокрейновский обзор показал, что использование скрининговых опросников на выявление депрессии в учреждениях ПМСП практически не влияет на распознавание, лечение или исход депрессивного расстройства. Тем не менее Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям рекомендует обязательное использование инструментов для выявления депрессии, но только среди подростков и при наличии последующего адекватного наблюдения.
Целенаправленный скрининг групп высокого риска (напр., бездомных молодых людей; беженцев; лиц нетрадиционной сексуальной ориентации; лиц, наблюдающихся службой охраны детей или системой ювенальной юстиции), лиц молодого возраста, испытывающих психосоциальные проблемы (см. раздел «Этиология и факторы риска») или самостоятельно сообщающих о сниженном настроении, является более эффективным для выявления депрессивных расстройств, чем общий скрининг.
к) Раннее вмешательство. Детям и подросткам (и/или их родителям), которые находятся в учреждении ПМСП и сообщают или утвердительно отвечают на вопросы о психотравмирующей ситуации, депрессивном или раздражительном настроении, следует предоставить возможность обсудить ситуацию с педиатром (разговор со старшими подростками происходит отдельно от взрослых). Активно выслушивая (напр.: «Я слышу, как Вы расстроены, расскажите мне больше о том, что случилось, из-за чего Вы так себя почувствовали»), педиатр может предварительно оценить начало, продолжительность, контекст проявления и тяжесть симптомов, связанные с ними опасения, переживания и функциональные нарушения.
При отсутствии непосредственной опасности (напр., суицидальных тенденций, психоза, злоупотребления ПАВ) и значительной выраженности переживаний или функциональных нарушений педиатр (или находящийся рядом психотерапевт) может назначить повторный прием в течение 1-2 нед для проведения обследования на предмет депрессии. Во время последующего визита для принятия решения о необходимой помощи и оценки тяжести симптомов следует использовать стандартизированную шкалу депрессии (табл. 4), изучить дополнительные факторы риска.
При принятии решения о лечении следует руководствоваться пониманием того, что у лиц юного возраста депрессия очень чувствительна к плацебо (50-60%) или краткосрочному неспецифическому вмешательству (15-30%). Целью лечения является ремиссия, определяемая как период продолжительностью >2 нед без депрессивных симптомов или с очень малым их количеством, и в итоге — выздоровление, определяемое как период продолжительностью >2 мес без симптомов депрессии или с очень малым их количеством. Оценить ремиссию и выздоровление можно с помощью стандартизованных оценочных шкал, специфичных для депрессии, в которых ремиссия определяется как суммарный балл пунктов шкалы, находящийся ниже границы клинически выраженных проявлений.
При легких симптомах (контролируемых пациентом и не нарушающих его жизнедеятельность) и при отсутствии значимых факторов риска (напр., суицидальные попытки; психоз; употребление ПАВ; депрессия, мания или ПТСР в анамнезе; наследственная отягощенность психическими заболеваниями, особенно депрессией; тяжелая семейная дисфункция) можно ограничиться самопомощью (после предварительного инструктирования) с контролем состояния и регулярным последующим наблюдением.
Инструктирование в отношении самопомощи включает предоставление учебных материалов (напр., брошюр, книг, рабочих тетрадей, приложений, интернет-сайтов), которые обеспечивают подросткам информацию о способах преодоления депрессивных ситуаций, советы родителям по налаживанию отношений между родителями и детьми и изменению депрессогенных воздействий (напр., принятие мер против запугивания и травли в школе, расширение возможностей для социального взаимодействия и поддержки, ограждение ребенка от родительских разногласий). Дополнительные средства самопомощи, уменьшающие легкие симптомы депрессии, включают ФН, релаксационную терапию (напр., йогу, методику «Майндфулнесс»a) и нормализацию режима сна.
P.S.aМетод тренировки внимания, навыков осознанности, управления стрессом и формирования жизнестойкости.
Если у подростков продолжается легкая депрессия, несмотря на использование методов самопомощи в течение нескольких недель, следующим шагом будет поддерживающая психотерапия у специалиста по психическому здоровью (лучше всего в условиях ПМСП, в школе или в общине). Поддерживающая психотерапия может проводиться в индивидуальном или групповом формате, фокусируется на обучении когнитивным навыкам (напр., позитивному разговору с самим собой) и позитивному поведению (напр., приятным занятиям, расслаблению, решению проблем, эффективному общению), которые обычно уменьшают депрессивные симптомы, а также на оказании конкретной социальной или материальной помощи при решении жизненных проблем подростка или семьи.
1. Лечение. Для подростков, которые не отреагировали на 4-8-не-дельную поддерживающую психотерапию или у которых с самого начала отмечалась умеренная/тяжелая степень расстройств, рецидивирующее течение депрессии или склонность к самоубийству, мания или ПТСР в анамнезе, есть тяжелая семейная дисфункция или психопатология, следует рекомендовать диагностику и лечение в специализированных психиатрических учреждениях у детского психиатра.
При умеренной и тяжелой депрессии рассматривается возможность применения специфической психотерапии, приема антидепрессантов или их комбинации. В настоящее время недостаточно данных для того, чтобы сделать окончательные выводы об относительной эффективности этих методов лечения.
Клинические исследования эффективности краткосрочных методов лечения подтвердили эффективность КПТ/поведенческой активирующей и межличностной терапии в качестве монотерапии депрессии у подростков, но общая величина эффекта невысока (0,35 и 0,26 соответственно).
Для детей в возрасте <12 лет метаанализы не показали преимуществ КПТ по сравнению с контрольной группой. КПТ фокусируется на выявлении и исправлении когнитивных искажений, которые могут привести к депрессивному настроению, и учит навыкам решения проблем, активации поведения, социальной коммуникации и эмоциональной регуляции для борьбы с депрессией. Межличностная терапия направлена на улучшение решения межличностных проблем и социального общения для снижения конфликтов в межличностной сфере.
Каждый из этих методов лечения обычно включает 8-12 еженедельных сеансов. Существуют немногочисленные данные о том, что семейная терапия более эффективна для уменьшения депрессии и улучшения функционирования семьи по сравнению с отсутствием какой-либо терапии.
Два СИОЗС, флуоксетин и эсциталопрам, являются единственными антидепрессантами, одобренными FDA для лечения депрессии у подростков, и только флуоксетин одобрен для детей младшего возраста. РКИ эффективности антидепрессантов демонстрируют неоднозначные результаты, но метаанализы РКИ довольно единодушны в предоставлении своих неутешительных результатов.
P.S. Согласно инструкции по медицинскому применению, в РФ безопасность и эффективность флуоксетина (№ ЛСР-002456/08 от 03.04.2008) в детском возрасте не установлены.
P.S. Согласно инструкции по медицинскому применению, в РФ эсциталопрам (№ ЛП-003256 от 15.10.2015) противопоказан в детском и подростковом возрасте до 15 лет.
Согласно метаанализу 2007 г., у 60% молодых людей с большим депрессивным расстройством был отмечен эффект от приема антидепрессантов из нескольких классов ЛС (по сравнению с 50% на плацебо), но только 30% молодых людей с депрессией, принимавших ЛП, достигли ремиссии. Флуоксетин демонстрировал большую эффективность и был единственным СИОЗС, отличавшимся от плацебо в исследованиях детей младшего школьного возраста с депрессией. Риск суицидальных мыслей у молодых людей, принимавших антидепрессанты, составлял -3% по сравнению с 2% у тех, кто получал плацебо.
В другом Кокрейновском обзоре антидепрессанты нескольких классов ↓ тяжесть симптомов у детей и подростков с депрессивными расстройствами и вызывали ответную реакцию у подростков, но эффекты были небольшими и, возможно, клинически незначимыми. Флуоксетин и эсциталопрам, возможно, превзошли др. антидепрессанты по безопасности и эффективности.
В метаанализе 2016 г. приводятся данные, что из всех классов антидепрессантов, назначаемых при большом депрессивном расстройстве у детей и подростков, только флуоксетин был статистически значимо более эффективным по сравнению с плацебо. Дулоксетини венлафаксин имели неблагоприятные профили переносимости, и предполагалось, что молодые люди, принимающие венлафаксин, имеют высокий риск суицидоопасности.
P.S. Согласно инструкции по медицинскому применению, в РФ дулоксетин противопоказан в возрасте <18 лет (опыт применения отсутствует).
P.S. Согласно инструкции по медицинскому применению, в РФ венлафаксин ограничен к применению в возрасте <18 лет (безопасность и эффективность применения не установлены).
Большинство данных говорят о том, что флуоксетин следует рассматривать как терапию первой линии, если др. факторы (напр., сопутствующие заболевания, профили побочных эффектов, личный/семейный анамнез ответа на конкретное ЛС) не диктуют необходимость рассмотрения альтернативного антидепрессанта. Результаты оценки эффективности и переносимости позволили сделать вывод: следующим подходящим ЛС м.б. эсциталопрам (для подростков) и сертралин (для детей и подростков). В свете накопленных данных антидепрессанты следует с осторожностью применять у подростков. Их назначение оправдано при умеренной и тяжелой депрессии, когда психосоциальные вмешательства либо неэффективны, либо реально не осуществимы.
P.S. Согласно инструкциям по медицинскому применению, в РФ «Золофт» (активное вещество сертралин) (№ П 013622/01 от 18.07.2008) применяется для лечения ОКР у детей 6-17 лет.
Тяжесть депрессии, наличие сопутствующих заболеваний, семейные конфликты, низкая доза ЛП, несоблюдение режима лечения, ангедония, проблемы со сном, субсиндромальные маниакальные симптомы и жестокое обращение с детьми имеют связь с резистентностью к лечению. Примерно 50% молодых людей с депрессией и отсутствием реакции на первоначально назначенный СИОЗС, демонстрируют улучшение после перехода к др. антидепрессанту в сочетании с КПТ, что выше по сравнению с 40% тех из них, что положительно реагируют только на назначение второго ЛП. У подростков с психотической депрессией следует оценить необходимость назначения в дополнение к антидепрессанту атипичного антипсихотика, внимательно следя за побочными эффектами.
Перед началом лечения антидепрессантами необходимо оценить исходную тяжесть симптомов с использованием стандартизированной шкалы оценок (см. табл. 4). Начальная доза флуоксетина при большом депрессивном расстройстве средней и тяжелой степени обычно составляет 10 мг для детей в возрасте 6-12 лет и 20 мг для подростков в возрасте >13 лет. Клиническая эффективность, переносимость, появление психомоторной расторможенности, мании или суицидальных мыслей следует оценивать еженедельно (в соответствии с рекомендациями FDA) в течение первых 4 нед. Если у подростка отмечается резистентность к антидепрессанту, следует повторно оценить состояние по стандартной шкале симптомов, чтобы сделать вывод о наличии ответа на лечение.
Результаты недавнего метаанализа показывают, что эффективность лечения СИОЗС наиболее высока на ранних этапах и минимальна после 4 нед от начала терапии. Именно поэтому если существенного улучшения состояния через 4 нед не произошло, то одновременно с продолжением медикаментозной терапии необходимо назначение дополнительной консультации детско-подросткового психиатра.
Из-за высокой частоты рецидивов лечение следует продолжать в течение 6-12 мес. Результаты одного РКИ показали, что добавление КПТ для профилактики рецидива к продолжающемуся лечению ↓ риск рецидива в большей степени, чем лечение только ЛП, — даже после окончания терапии. По окончании лечения все антидепрессанты (за исключением, возможно, флуоксетина из-за длительного периода полувыведения) следует отменять постепенно, чтобы избежать симптомов отмены (расстройство ЖКТ, нарушение координации, нарушение сна, гриппоподобные симптомы, сенсорные нарушения). Пациентам с рецидивирующей (>2 эпизодов) хронической или тяжелой депрессией может потребоваться лечение >12 мес.
На сегодняшний день нет строго доказательных исследований, оценивающих эффективность фармакологических или психосоциальных подходов в лечении персистирующего депрессивного расстройства или деструктивного расстройства регуляции настроения. Вышеупомянутые методы лечения большого депрессивного расстройства могут оказаться полезными при персистирующем депрессивном расстройстве. При подозрении на деструктивное расстройство регуляции настроения консультация детского и подросткового психиатра м.б. полезной для уточнения диагноза и предложений подходов к лечению.
2. Уровень помощи. Большинство детей и подростков с депрессивными расстройствами легкой и средней степени тяжести можно безопасно и эффективно лечить в амбулаторных условиях при условии поддержания подходящего графика посещений. Стационарное лечение следует рассматривать для подростков с высоким риском совершения самоубийства, тяжелых самоповреждений или пренебрежения собой, когда семья не может обеспечить надлежащий уровень наблюдения или следовать рекомендациям по амбулаторному лечению, а также при необходимости проведения комплексной оценки для уточнения диагноза.
При рассмотрении вопроса о госпитализации подростка, страдающего депрессией, необходимо соотнести преимущества стационарного лечения с потенциальными неблагоприятными последствиями, такими как временная утрата поддержки со стороны семьи и общества.
