Спортивные травмы тазобедренного сустава и таза у ребенка - кратко с точки зрения педиатрии
Травмы тазобедренного сустава (ТБС) и таза составляют небольшой процент спортивных травм, но они потенциально опасны и требуют немедленной диагностики. Патология ТБС может проявляться болью в колене при нормальных результатах обследования коленного сустава.
Транзиторный синовит у детей является наиболее частой нетравматической причиной боли в ТБС. Обычно он проявляется хромотой с острым началом, когда ребенок отказывается пользоваться больной ногой, а при осмотре выявляется боль во время движений. В анамнезе м.б. небольшая травма. Это состояние купируется самостоятельно, обычно через 48-72 ч.
Болезнь Легга-Кальве-Пертеса (Legg, Calve, Perthes) (аваскулярный некроз головки бедренной кости) в детском возрасте проявляется скрытым началом хромоты и боли в ТБС.
До достижения скелетом зрелости (табл. 2) молодые спортсмены предрасположены к травмам апофиза (напр., передней верхней ости подвздошной кости). Апофизит развивается в результате чрезмерной ФН/прямой травмы. Отрывные переломы возникают у подростков, занимающихся спортом, требующим внезапных взрывных скачков скорости (см. рис. ниже). Крупные мышцы сокращаются и создают усилие, превышающее силу прикрепления мышцы к апофизу.
Отрыв передней нижней ости подвздошной кости
Биомеханическая характеристика таза позволяет произойти сепарации в хрящевой области между апофизом и прилежащей костью. Самыми распространенными местами отрывных переломов в области таза являются передняя верхняя ость подвздошной кости (musculus sartorius и tensor fasciae lata), передняя нижняя ость подвздошной кости (musculus rectus femoris), малый вертел бедра (musculus iliopsoas), седалищный бутор (подколенные сухожилия) и гребень подвздошной кости (мышцы живота). Симптомы включают локализованную боль и отек с уменьшением силы и диапазона движений.
С целью определения наличия смещения фрагмента кости, если таковое имеется, необходимо проведение двусторонней сравнительной рентгенографии. Значительное смещение/наличие большого фрагмента может потребовать консультации ортопеда. Стартовая терапия включает лед, обезболивание, покой и безболезненные упражнения. Для передвижения обычно требуются костыли. Хирургическое вмешательство часто не показано, поскольку большинство таких переломов, даже при наличии большого размера/ смещения фрагментов, хорошо срастаются. Прямой удар по костям, окружающим ТБС, и тазовым костям приводит к формированию очень болезненных поднадкостничных гематом, называемых бедренными указателями.
Эти повреждения чаще наблюдаются в области передней верхней подвздошной ости и гребня подвздошной кости. В области ТБС м.б. выявлено ограничение диапазона активных движений, вызванное контрактурой локально прикрепленных мышц, таких как сгибатели и отводящие мышцы бедра. Симптоматическое лечение включает покой, лед, обезболивание и защиту от повторных травм.
Смещение эпифиза головки бедренной кости (эпифизеолиз) обычно возникает в 11-15 лет во время быстрого линейного роста костей и часто сопровождается жалобами на боль в паховой области и в некоторых случаях — на иррадиирующую боль в колено.
Стресс-перелом шейки бедренной кости может проявляться в виде неопределенной прогрессирующей боли в ТБС у спортсменов, деятельность которых основана на выносливости. Особенно подвержены риску девушки с триадой спортсменки. Об этом диагнозе следует помнить у бегуна с неопределенной болью по передней части бедра. Во время осмотра может выявляться боль при пассивном растяжении сгибателей бедра и при его вращении. При отсутствии периостальной реакции на рентгенограмме, соответствующей стрессовому перелому, может потребоваться сцинтиграфия/MPT костей. Из-за предрасположенности к несращению и смещению при незначительной травме/продолжающейся нагрузке при стрессовых переломах шейки бедренной кости необходима консультация ортопеда.
Эти переломы сопряжены с повышенным риском аваскулярного некроза головки бедренной кости.
Остеит лобковой кости — воспаление лобкового симфиза, которое м.б. вызвано чрезмерным раскачиванием таза из стороны в сторону. Эта патология отмечается у спортсменов, занимающихся любым беговым спортом, а чаще встречается в видах спорта, требующих дополнительного напряжения приводящих мышц, таких как хоккей, футбол и роликовые коньки. Спортсмены обычно испытывают неопределенную боль в паху, которая м.б. односторонней/двусторонней. При физикальном осмотре отмечается болезненность над симфизом, а иногда и над проксимальными приводящими мышцами. Тест на сопротивление при отведении вызывает дискомфорт.
Рентгенологические признаки (неровности, склероз, расширение лобкового сочленения с остеолизом) могут отсутствовать до появления симптомов в течение 6-8 нед; сцинти-графия/МРТ костей более чувствительны к ранним изменениям. Может потребоваться относительный покой на 6-12 нед. Некоторым пациентам в качестве дополнительной терапии требуются инъекции ГКС. Введение иглы под ультразвуковым контролем может применяться с целью повышения точности инъекции, одновременно избегая повреждения окружающих структур, таких как мочевой пузырь и сосудистые структуры гениталий.
Разрыв вертлужной суставной губы возникает в ТБС аналогично разрыву суставной губы плеча. В анамнезе у спортсмена м.б. травмы, они могут жаловаться на острую боль по передней поверхности ТБС, сопровождающуюся ощущением щелчка/защемлением. Клинически поставить диагноз затруднительно; с целью диагностики показана магнитно-резонансная артрография.
Синдром «щелкающего бедра» возникает вследствие прохождения подвздошно-поясничного мышечно-сухожильного тракта над гребенчатым возвышением таза, передней капсулы бедра/подвздошно-большеберцовой связки — над большим вертелом. Отсутствие пластичности этих мышц приводит к появлению хруста, когда мышечно-сухожильный тракт скользит по соответствующему костному выступу. Эта патология обычно наблюдается у танцоров балета и бегунов, может носить острый характер, но чаще является травмой вследствие чрезмерного перенапряжения. Спортсмены описывают болезненный/безболезненный щелчок/треск в ТБС, обычно локализующийся сбоку/спереди и глубоко внутри сустава.
Часто симптомы можно воспроизвести при осмотре. Проведение рентгенографии при обследовании обычно не требуется. УЗИ м.б. показано для визуализации рассматриваемых анат. структур, в которых ощущается щелчок. Может присутствовать слабость мышц корпуса, что приводит к чрезмерным движениям вокруг пояса нижних конечностей, это способствует усилению скольжения напряженных мышц по костному выступу. Лечение включает обезболивание, относительный покой, оценку биомеханики, пластичности мышц корпуса, растяжение и укрепление пораженных мягких тканей. Спортсмен может вернуться к тренировкам по их переносимости. Распространенные травмы мягких тканей в области ТБС и таза включают растяжение и тендиноз сгибателей ТБС (паховая область) и подколенных сухожилий, а также ушибы четырехглавой мышцы и бурсит большого вертела.
Термин «спортивная пубалгия» чаще используется для описания ряда разл. патологий, которые могут вызывать боль внизу живота/в паху. Часто называемая «спортивной грыжей», она является источником путаницы, т.к. настоящей грыжи через паховый канал/брюшную стенку не формируется. Патофизиология обусловлена повреждением тканей структур, составляющих лобковый апоневроз, чаще всего сухожильного прикрепления брюшной мускулатуры и приводящей мускулатуры бедра. Как и при настоящей грыже, боль может иррадиировать по передней поверхности бедра, в паховую область, промежность и/или мошонку. При физикальном осмотре м.б. выявлена болезненность над ветвью лобковой кости/рядом с ней и/или возможно воспроизведение боли при сопротивлении наклону туловища/приведению бедра.
МРТ/КТ костей могут помочь исключить др. диагнозы, но обычно они дают «-» результат. В некоторых радиологических отделениях м.б. специализированные протоколы МРТ при спортивной пубалгии, которые могут обеспечить более детальную визуализацию патологической области. Пациенты с сохраняющимися симптомами, несмотря на консервативное лечение, напр. физическую терапию, м.б. кандидатами на хирургическое лечение. При выявлении повреждения анат. структур хирургическое вмешательство м.б. успешным в 95% случаев.
Синдром бедренно-вертлужного соударения (импинджмент-синдром) может сопутствовать спортивной пубалгии, вызывая боль в паху. Синдром бедренно-вертлужного соударения определяется как патологический контакт между шейкой бедренной кости и вертлужной впадиной вследствие чрезмерного количества костной ткани, расположенной по краю вертлужной впадины и/или шейке бедренной кости. Диагностическую значимость могут иметь рентгенография и МРТ. Как и при спортивной пубалгии, следует назначать период покоя и реабилитацию, при неэффективности консервативного лечения спортсмена направляют к специалисту по спортивной медицине.
В случае болей в ТБС и костях таза у любого ребенка/подростка необходимо подозревать недиагностированные состояния, не связанные со спортом. ДД может включать эпифизарную дисплазию, врожденную дисплазию ТБС и дисплазию развития, а также причины аваскулярного некроза, включая СКА, болезнь Гоше (Gaucher disease), РА и др. коллагеновые нарушения, в т.ч. вследствие ГКС-терапии. У пациентов с болью в паху, усиливающейся при кашле/маневре Вальсальвы (Valsalva maneuver) и пальпируемым образованием в паховой области следует подозревать паховую грыжу. Относительно редки у детей травматические вывихи бедра, но их также следует учитывать. Несоответствие длины ног (обычно >1 см) может сопровождаться симптоматикой со стороны ТБС у здорового в остальном ребенка.
Распространенные опухоли нижних конечностей включают остеосаркому наряду с остеобластомой, аневризматические костными кистами и фиброзной дисплазией (чаще в области таза). Метастатические опухоли нижних конечностей включают нейробластому и лимфомы разл. типов, не исключена лейкемическая инфильтрация с артралгией суставов. В отношении маленького пациента с мышечно-скелетной болью, независимо от его социально-экономического статуса, всегда необходимо рассматривать жестокое обращение с детьми.
