Спортивные травмы стопы у ребенка - кратко с точки зрения педиатрии
P.S. Клинические рекомендации РФ для детей по тематике данной статьи отсутствуют.
Стресс-переломы плюсневой кости могут возникать у любого спортсмена-бегуна. В анамнезе часто бывает скрытое начало боли со снижением активности. При осмотре выявляется точечная болезненность в средней части плюсны, чаще всего в области второй/третьей плюсневых костей. На рентгенограммах периостальная реакция может не определяться до >2 нед болевого синдрома. Лечение — относительный отдых 6-8 нед. Обувь с хорошей поддержкой свода стопы снижает нагрузку на плюсневые кости.
Неопределенная боль по тыльной поверхности стопы у спортсмена, занимающегося бегом, может означать стрессовый перелом ладьевидной кости. В отличие от др. стрессовых переломов, в данном случае при осмотре локализация перелома определяется плохо. При наличии какой-либо болезненности вокруг ладьевидной кости следует подозревать стрессовый перелом.
Такой стрессовый перелом на обычных рентгенограммах может проявиться только через несколько недель, поэтому для постановки диагноза следует провести сцинтиграфию костей/МРТ. Поскольку этот перелом имеет высокий риск несращения, лечение обычно включает иммобилизацию и избегание нагрузки 8 нед. Для подтверждения полного сращения после иммобилизации необходимо выполнить КТ.
Болезнь Севера (апофизит пяточной кости) возникает в месте прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости и проявляется болью при ФН (см. рис. ниже). Она чаще встречается у мальчиков, часто бывает двусторонней и обычно возникает в возрасте 8-13 лет. Болезненность возникает в месте прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости, особенно при сдавливании последней («+» тест на сдавливание).
Апофизит пяточный кости (болезнь Севера)
Болезнь Севера обусловлена натяжением ахиллова сухожилия и гиперпронацией средней части стопы, которые создают большую нагрузку на подошвенные сгибатели стопы. Лечение включает относительный покой, лед, массаж, растяжение и укрепление ахиллова сухожилия. Коррекция гиперпронации средней части стопы с помощью ортопедических стелек, супинаторов и стабилизирующей обуви важна для большинства спортсменов с болезнью Севера. Если стопа находится в нейтральном положении/имеется легкая гиперпронация, подъем пятки с амортизацией может помочь в разгрузке ахиллова сухожилия и места его прикрепления.
При оптимальном лечении симптомы часто уменьшаются через 4-8 нед. Как правило, при отсутствии хромоты во время тренировок юные спортсмены с болезнью Севера допускаются к занятиям спортом.
Подошвенный фасциит — травма, вызванная чрезмерным перенапряжением, приводящая к дегенерации подошвенного апоневроза. Это заболевание редко встречается у детей препубертатного возраста, чаще — у подростков/молодых людей. Спортсмены сообщают о боли в области пятки при ФН, которая усиливается с первых шагов в начале дня/после нескольких часов без нагрузки. Болезненность отмечается в области медиальной бугристости пяточной кости. Полезен относительный покой от ФН.
Подошвенный фасциит развивается у спортсменов при ношении обуви с несоответствующей поддержкой свода стопы. Новая обувь/использование полужестких супинаторов часто уменьшают боль. М.б. эффективно растяжение икроножных мышц и подошвенной фасции, иногда с помощью ультразвуковой терапии. Некоторым пациентам помогает шинирование в ночное время, даже если оно мешает сну. До появления хромоты во время тренировок спортсмен может заниматься спортом. Полного выздоровления обычно достигают к 6 мес.
При неэффективности консервативного лечения могут рассматриваться к применению инъекции ГКС, экстракорпоральная ударно-волновая терапия и инъекции богатой тромбоцитами плазмы.
Стрессовый перелом пяточной кости наблюдается у подростков старшего возраста и молодых людей, занимающихся бегом. Боль в области пятки возникает при любой ФН. При физикальном обследовании выявляется боль при сдавливании пяточной кости. После 2-3 нед боли на прямой и боковой проекциях рентгенограмм может определяться склероз. В некоторых случаях для подтверждения диагноза необходимо выполнить сцинтиграфию костей/МРТ. Пяточная кость является нетипичным местом для стрессового перелома; эта патология обусловлена остеопенией (у девочек с аменореей). Лечение заключается в отказе от бега и др. ФН >8 нед. Иммобилизация требуется редко.
Pes planus, или плоскостопие, можно назвать «гибкой»/«ригидной». Гибкая форма плоскостопия обычно протекает бессимптомно, по крайней мере в первые годы, и является наиболее распространенным типом у детей. Стельки под ладьевидную кость/медиальную часть стопы м.б. полезны для создания опоры плоской стопе во время ходьбы. При отсутствии лечения прогрессирующие спорт-ассоциированные заболевания могут сопровождаться компенсаторными hallux valgus, плоско-вальгусной деформацией, вторичной костной мозолью и деформацией большого пальца стопы. По мере прогрессирования заболевания возможно появление боли с укорочением малоберцовых мышц.
Ригидная pes planus является врожденной деформацией, сочетающейся с др. аномалиями в 50% случаев. Процесс обусловлен неспособностью костей предплюсны разделиться, при этом остаются костно-хрящевой мостик/фиброзный мостик/коалиция между >2 костями предплюсны. При таранно-пяточной коалиции симптомы в большей степени проявляются в 8-12 лет, тогда как при пяточно-ладьевидной — в 12-16 лет. Симптомы развиваются незаметно, иногда возникают острые боли в своде стопы, в области лодыжек и средней части стопы, иногда — при занятиях спортом. Задняя часть стопы при ходьбе на цыпочках часто не может занять нормальное варусное положение.
Пациенты предрасположены к растяжениям связок голеностопного сустава вследствие ограничения подвижности подтаранного сустава, а нагрузка на подтаранный и поперечный суставы предплюсны часто вызывает боль. Диагноз ставится по КТ, первоначально прибегают к консервативному лечению путем наложения короткого гипса и/или формованных ортезов и отдыха. В случае неэффективности консервативного лечения обычно необходимо хирургическое вмешательство. Ригидная полая стопа у молодых спортсменов может проявляться метатарзалгией, когтеобразной деформацией пальцев и внутренней атрофией мышц. При наличии полой стопы необходимо учитывать недиагностированные неврологические заболевания, такие как болезнь Шарко-Мари-Тута (Charcot, Marie, Tooth), спинальная дизрафия, атаксия Фридрейха (Friedrich ataxia) и опухоль позвоночника.
М.б. эффективны ортопедические стельки, изготовленные на заказ, а семейный анамнез может иметь решающее значение. Блок-тест Колмана (Coleman block test) может помочь определить пластичность задней части стопы и навести на мысль о более жесткой, а не гибкой форме плоскостопия. Высвобождение подошвенной фасции является стандартом всех хирургических вмешательств на полой стопе. При всех формах стопы с клиническими проявлениями, особенно при наличии ригидных компонентов, необходимо учитывать добавочные ладьевидные кости и сесамоидит. Эта патология чаще встречается у подростков/молодых людей и может усугубляться при занятиях спортом.
Др. состояния, сопровождающиеся болью в стопе, включают растяжение связок и/или вывих Лисфранка (Lisfranc sprain), которые чаще встречается у футболистов и др. спортсменов, имеющих большую нагрузку на суставы средней и передней части стопы, а также у гимнастов, работающих на бревне. Сустав Лисфранка — это предплюснево-плюсневое сочленение трех клиновидных костей и кубовидной кости с пятью проксимальными плюсневыми костями. У детей старшего возраста и/или подростков, бегающих по искусственным/синтетическим покрытиям, можно наблюдать симптом «дернового пальца». Это происходит в результате гиперэкстензии первого плюсневого фалангового сустава, что приводит к растяжению связок, окружающих сустав, часто при игре в футбол и/или соккер.
Апофизит Изелина (Iselin apophysitis) — это апофизит бугристости пятой плюсневой кости. Апофиз в этом месте появляется в возрасте 9-14 лет и располагается в месте прикрепления сухожилия короткой малоберцовой мышцы. Это состояние м.б. предрасполагающим фактором «перелома танцора». При обнаружении остеохондроза стопы всегда следует помнить о болезни Фрейберга (Freiberg disease), при которой происходит разрушение сустава и субхондральной, обычно второй плюсневой, кости, и болезни Келлера (Kohler disease), при которой происходит неравномерное окостенение ладьевидного сустава предплюсны с развитием локальной боли и повышенной плотности.
Болезнь Фрейберга чаще встречается у девочек в 12-15 лет, тогда как болезнь Келлера — у детей младшего возраста (2-9 лет), и часто обратима при консервативном лечении, включая ортезы и гипсование.
