Боль в голени у ребенка после физической нагрузки - кратко с точки зрения педиатрии
Стрессовое повреждение костей голени представлено травмами от легкой степени (шинсплинт) до стрессового перелома. Все они происходят по механизму чрезмерного перенапряжения.
Медиальный большеберцовый стресс-синдром, или шинсплинт («расщепление голени»), проявляется болью вдоль медиальной поверхности большеберцовой кости и является наиболее частой травмой голени при перенапряжении.
Первоначально боль появляется ближе к концу тренировки, однако если они продолжаются без подключения реабилитационных мероприятий, боль усиливается и во время тренировки возникает раньше. Наблюдается диффузная болезненность от нижней трети до половины медиальной поверхности дистального отдела большеберцовой кости.
Любая очаговая болезненность/болезненность в области проксимального отдела большеберцовой кости подозрительны на стрессовый перелом. Для стрессового перелома характерна боль на протяжении всей тренировки. Шинсплинт часто можно отличить от стрессового перелома большеберцовой кости по более очаговой (2-5 см) и более выраженной болезненности.
Шинсплинт и стрессовый перелом представляют собой континуум стрессового повреждения большеберцовой кости и, как полагают, обусловлены тракцией камбаловидной мышцы в области большеберцовой кости. Эксцентрическое сокращение медиальной части камбаловидной мышцы необходимо для контроля пронации от первичного контакта до среднего положения стопы во время бега.
Это сокращение увеличивает напряжение фасции в месте отхождения камбаловидной мышцы, возможно, через волокна Шарпея (Sharpey s fibers), вызывая разрыв надкостницы большеберцовой кости и волокон фиброзно-хрящевого блока.
(Слева) МРТ обеих ног, STIR, коронарный срез: у марафонца 14 лет с болью в правой ноге определяется диффузный эндоостальный и периостальный отек вокруг медиальной поверхности средней части кортикального слоя правой большеберцовой кости. Отмечаются слабовыраженные области пятнистого отека костного мозга левой ноги.
(Справа) МРТ правой ноги, STIR, аксиальный срез: у того же пациента определяется периостальный и эндоостальный отек. Кортикальный слой нормальный, линия перелома не визуализируется. Такая картина ранней стрессовой реакции характерна для бегунов.
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у бегуна 17 лет определяется линейный усталостный перелом В медуллярного пространства дистальной большеберцовой кости, окруженный отеком костного мозга. Также отмечается диффузный отек мягких тканей.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у женщины 5 7 лет с болью в колене после начала комплекса упражнений определяется медуллярный перелом при остеопорозе медиальной поверхности большеберцовой кости с окружающим отеком костного мозга.
Диагноз м.б. поставлен на основании анамнеза и физикального осмотра. При шинсплинте, а также при стрессовых переломах большеберцовой кости в первые 2 нед после травмы результаты простых рентгенограмм большеберцовой кости обычно не имеют специфических особенностей. По истечении этого времени при наличии стрессового перелома на рентгенограмме может определяться периостальная реакция.
Чувствительность простых рентгенограмм можно повысить, проведя рентгенографию большеберцовой кости в 4 проекциях: прямой, боковой и двух косых. Сцинтиграфия костей является наиболее чувствительным методом диагностики стрессовых переломов. Она демонстрирует дискретное поглощение индикатора в месте (-ах) стрессового перелома.
Повышенное поглощение м.б. отмечено и при шинсплинте, но оно проявляется в виде веретенообразного рисунка по периостальной поверхности, что указывает на стрессовую реакцию, а не на перелом. Если результаты сцинтиграфии костей в норме, то вероятным диагнозом будет шинсплинт/хронический компартмент-синдром. Во многих медцентрах МРТ заменила сцинтиграфию костей как наиболее чувствительный инструмент диагностики переломов длинных трубчатых костей.
Лечение медиального большеберцового стресс-синдрома и стрессовых переломов большеберцовой кости аналогично и включают относительный покой, исправление ошибок во время тренировок, устранение квартильного мышечного дисбаланса и патологического механического регулирования. Ортезы и/или новая обувь м.б. эффективны у пациентов с гиперпронацией. Физическую активность можно поддерживать с помощью занятий без нагрузки на соответствующую область, таких как плавание, езда на велосипеде и бег трусцой в воде.
При шинсплинте пациенты через 7-10 дней могут начать программу «ходьба — бег трусцой». Если боль усиливается, необходимо 2-3 дня воздержаться от ФН, прежде чем возобновить программу ходьбы и бега трусцой. Лед следует использовать ежедневно, а для снятия боли применяют анальгетики. М.б. полезны упражнения на растяжение подошвенных сгибателей, подколенных сухожилий и укрепление тыльных сгибателей голеностопного сустава. Методы терапевтического тейпирования и обертывания для фиксации мягких тканей под руководством опытного спортивного врача в некоторых случаях оказались эффективны.
Перед началом тренировок рекомендованы 7-10 дней периода без боли. В отношении лиц, испытывающих боль в состоянии покоя и при неэффективности лечения, необходимо иметь постоянную настороженность в отношении стрессового перелома.
Хронический компартмент-синдром возникает у спортсменов, занимающихся бегом, обычно в период тяжелых тренировок. Он обусловлен гипертрофией мышц и повышением давления внутри компартмента при ФН. Обычно в начале тренировки имеет место безболезненный период продолжительностью ок. 10 мин, затем появляется постоянная пульсирующая боль, которую трудно локализовать. Она длится от нескольких минут до нескольких часов после тренировки и облегчается при прикладывании льда и возвышенном положении конечности.
Характерно онемение стопы, обусловленное высоким давлением в соответствующем мышечном компартменте. Наиболее часто поражается переднелатеральный компартмент со сдавлением малоберцового нерва, затем — глубокий задний компартмент. Физикальный осмотр в клинике часто не выявляет аномалий, но могут отмечаться слабость длинного разгибателя большого пальца стопы (переднелатеральный компартмент) и снижение чувствительности между 1-м и 2-м пальцами стопы.
На рентгенографии, сцинтиграфии и МРТ обычно ничего не определяется, они используются в большей степени для исключения др. состояний. Диагностическим методом выбора является измерение давления в компартменте. Лечение включает снижение ФН, прием противовоспалительных ЛП, ортопедические средства (при гиперпронации), растяжение пяточного сухожилия, легкое укрепление дистальных мышц, оптимальную обувь и кросс-тренинг (плавание, езда на велосипеде и бег трусцой в воде).
М.б. эффективно применение криотерапии и поверхностного тепла. При сохранении симптомов, несмотря на консервативное лечение, может потребоваться фасциотомия (эффективность до 90% случаев).
Синдром ущемления подколенной артерии возникает при компрессии подколенной артерии медиальной головкой икроножной мышцы и фасциальным тяжем камбаловидной мышцы при ФН; ущемление м.б. анатомическим/функциональным (при гипертрофии). У пациента могут развиться хромота, парестезия (поражение большеберцового нерва) и отек голени (первичная венозная обструкция).
У большинства пациентов боли в ногах возникают при ФН без каких-либо симптомов в состоянии покоя; боль м.б. односторонней/двусторонней в зависимости от типа ущемления. Пульс со стороны большеберцовой ко-сти/тыльной поверхности стопы при пассивном тыльном сгибании в голеностопном суставе и разгибании колена м.б. снижен/отсутствовать. Допплерография в нейтральном положении и положении сгибания в большинстве случаев подтверждает диагноз; если допплерография не дает результатов, может потребоваться магнитно-резонансная ангиография/КТ-ангиография.
Хирургическая коррекция является методом выбора и включает фасциотомию икроножной мышцы, отсечение камбаловидной мышцы от большеберцовой кости и резекцию связки камбаловидной мышцы. При повреждении артерии проводится шунтирование.
