Травмы голеностопного сустава являются наиболее распространенной острой спортивной травмой. Примерно 85% травм голеностопного сустава представлены растяжением связок, из них 85% являются инверсионными травмами (когда стопа подворачивается внутрь), 5% — эверсионными (когда стопа подворачивается кнаружи) и 10% — комбинированными.
а) Обследование и шкала оценки травмы. В очевидных случаях перелома/вывиха первоочередной задачей является оценка сосудисто-нервного статуса при минимальном количестве движений. Если очевидной деформации нет, следующим шагом является осмотр на предмет отека, экхимозов и анат. вариантов.
Ключевыми участками для пальпации на предмет болезненности являются: малоберцовая кость по всей длине; медиальная и латеральная лодыжки; основание 5-й плюсневой кости; передняя, медиальная и латеральная суставные линии; ладьевидная кость и комплекс ахиллова сухожилия. М.б. информативна оценка активного диапазона движений (выполняет сам пациент) при тыльном и подошвенном сгибании, инверсии и эверсии наряду с оценкой диапазона движений при легком сопротивлении.
Провокационная проба проводится с целью определения целостности связок. У пациента с заметным отеком и болезненностью в области голеностопа проведение провокационной пробы затруднено из-за мышечного спазма и непроизвольной защитной реакции. Ее проведение информативно на поле до возникновения сильного кровотечения и отека.
Тест «переднего выдвижного ящика» позволяет оценить смещение таранной кости кпереди и состоятельность передней таранно-малоберцовой связки. В инверсионном стресс-тесте проверяется состоятельность передней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок (рис. 1). В острой ситуации целостность большеберцово-малоберцовых связок и синдесмоза проверяют с помощью теста на компрессию синдесмоза.
Рисунок 1. Инверсионный стресс-тест наклона голеностопа при его нестабильности
Боль в голеностопном суставе при давлении на верхнюю части голени подразумевает повреждение межкостной мембраны и синдесмоза между большеберцовой и малоберцовой костями, что подозрительно в отношении высокого растяжения связок голеностопного сустава/более серьезной травмы. Спортсмены с этой травмой не переносят нагрузок и испытывают сильную боль при вращении стопы кнаружи.
Иногда одновременно с растяжением связок голеностопного сустава из малоберцовой борозды выходит сухожилие малоберцовой кости. Для диагностики этого состояния врач производит давление на малоберцовое сухожилие сзади с созданием сопротивления эверсии и подошвенному сгибанию, при этом сухожилие смещается кпереди. При подозрении на серьезное повреждение синдесмоза/острый вывих малоберцовой кости следует обратиться за консультацией к ортопеду.
б) Рентгенография. Рентгенография голеностопного сустава в прямой, боковой проекциях и проекции mortise* выполняются при наличии у пациента боли в области лодыжек, непереносимости нагрузок и очаговой болезненности в области дистального отдела большеберцовой/малоберцовой костей.
P.S. * Проекция mortise — проекция с выведением межберцового паза, при которой рентгенография выполняется с 15-20° внутренней ротацией голени. Оттавские правила обследования голеностопного сустава** помогают определить потребность в проведении рентгенографии (рис. 2).
P.S. ** Оттавские правила обследования голеностопного сустава — это набор диагностических критериев, наличие которых предполагает костную патологию. Этот список правил был опубликован в 1992 г. командой врачей ОНМП Ottawa Civic Hospital в Оттаве, Канада. Обладает чувствительностью 100% для значимых переломов лодыжек и 98% для значимых переломов средней части стопы.
Рисунок 2. Оттавские правила обследования голеностопного сустава
При наличии у пациента боли в средней части стопы/болезненности над ладьевидной/пятой плюсневой костью необходимо получить серию рентгенограмм (передняя, боковая и косая проекции). Важно различать отрывной перелом основания пятой плюсневой кости («перелом танцора») от более дистального перелома Джонса (Jones fracture) — перелома проксимального отдела пятой плюсневой кости (расположен на ~2 см дистальнее проксимального конца).
Первый рассматривается скорее как растяжение связок голеностопного сустава; второй перелом имеет повышенный риск несращения и требует консультации ортопеда. Повреждение дельтовидной связки медиальной лодыжки встречается редко, но подозрительно в отношении перелома проксимального отдела малоберцовой кости. В этом случае может потребоваться более проксимальная визуализация большеберцовой кости.
Перелом купола таранной кости проявляется как растяжение связок голеностопного сустава, которое не купируется. На рентгенограммах при начальных проявлениях м.б. незначительные отклонения от нормы. При подозрении на перелом купола таранной кости по результатам первичных рентгенограмм требуются консультация ортопеда и дальнейшая визуализация. В раннем подростковом возрасте требуется тщательное обследование области эпифиза большеберцовой кости.
Переломы Солтера III без смещения м.б. малозаметны, их необходимо диагностировать на ранней стадии с незамедлительным направлением к хирургу-ортопеду. УЗИ в случае его доступности по месту оказания МП м.б. полезно в предоставлении прогностической информации путем прямой визуализации поврежденных связок. Кроме того, во время визуализации связок можно применять динамическую нагрузку с целью определения зияния суставной щели, что свидетельствует о более полном разрыве связок с увеличенной продолжительностью ожидаемого восстановления.
в) Стартовая терапия растяжения связок голеностопного сустава. Растяжения связок голеностопного сустава нужно лечить в соответствии с PRICE-принципами. Их следует придерживаться в первые 48-72 ч после травмы с целью минимизации кровотечения и отека. При травме голеностопа можно использовать костыли и эластичный бинт, хотя др. компрессионные устройства, напр. воздушная бандаж-шина, также м.б. эффективны. Они обеспечивают раннюю нагрузку при наличии защиты, м.б. удалены при реабилитационных мероприятиях. Важно как можно скорее начать программу реабилитации.
1. Реабилитация. Реабилитация должна начинаться в день травмы; пациентам, которые испытывают боль при движении, можно начинать с изометрических упражнений. Ранняя стадия реабилитации включает восстановление функционального диапазона движений, укрепление с акцентом на малоберцовую мускулатуру и раннюю сенсорную проприоцептивную тренировку.
Затем — упражнения на равновесие более высокого уровня, расширенный комплекс упражнений на проприоцепцию и тренировку на выносливость. Определением готовности спортсмена к бегу будут полный диапазон движений и почти полная сила по сравнению с неповрежденной ногой. В положении стоя на здоровой ноге спортсмену предлагается подпрыгнуть 8-10 раз (по возможности).
При достижении тех же результатов со стороны травмированной конечности спортсмену дозволяется бегать, начиная с бега трусцой, с постепенным увеличением скорости и переходом, наконец, к спринту. При возобновлении болей/хромоты спортсмен должен остановиться.
Наконец, перед возвращением в спорт спортсмен должен быть в состоянии бегать и менять направление движения травмированной лодыжки, не испытывая дискомфорта. Выполнение некоторых спортивных упражнений также помогает определить готовность к возвращению в спорт.
Рецидивирующие травмы голеностопа более вероятны у пациентов, не прошедших полную реабилитацию. Растяжение связок голеностопного сустава менее вероятно у игроков, носящих обувь с высоким берцем. Правильная фиксация голеностопного сустава тейпом может обеспечить функциональную поддержку, но со временем ослабевает и часто недоступна для коррекции.
Многие считают, что шнуровка в области лодыжек эффективнее для предотвращения рецидивов. Она обеспечивает большую защиту, чем тейпирование, и м.б. многократно скорректирована во время тренировки/игры. Многие спортивные врачи рекомендуют использовать шнуровку неопределенный срок для профилактики дальнейших растяжений.
Хирургическое вмешательство необходимо при хронической механической нестабильности со слабостью латерального комплекса связок при неэффективности консервативного лечения. Переломы дистального отдела малоберцовой кости I степени по Солтеру-Харрису требуют тщательной диагностики, особенно у детей <12 лет.
У этой группы населения самым слабым звеном опорно-двигательного аппарата обычно является пластинка роста, которая имеет тенденцию к соскальзыванию/растяжению до разрыва окружающих мягких тканей и/или связок. Необходимо помнить о переломах по типу «зеленой ветки», особенно у детей <8 лет. Предлагаемым механизмом у детей младшего возраста является формирование явного стрессового перелома без смещения вследствие относительной прочности надкостницы по сравнению с эластичной костью.
Изменения на рентгенограмме м.б. малозаметны (слабовыраженная спиральная косая линия)/отсутствовать. Через 1-2 нед появляется костная мозоль. Состояние м.б. ошибочно принято за остеомиелит, транзиторный синовит и/или даже жестокое обращение с детьми. Перелом по типу «зеленой ветки» обычно происходит в нижней трети большеберцовой кости, тогда как неслучайная травма обычно поражает верхние две трети/середину диафиза большеберцовой кости.
Др. менее распространенным состоянием, которое нельзя исключать, является os fibulare — врожденный несросшийся вторичный центр оссификации дистального отдела малоберцовой кости. Данную патологию можно наблюдать у молодых пациентов с рецидивирующими растяжениями связок голеностопного сустава, особенно по мере увеличения МТ и активности в первые годы обучения. У детей младшего возраста при растяжении связок голеностопного сустава также можно определить недиагностированные тарзальные коалиции, наиболее частыми из которых являются таранно-пяточная и пяточно-ладьевидная.
Мышечный спазм и/или тендиноз чаще встречаются у детей старшего возраста и подростков и включают малоберцовый, задний большеберцовый и икроножный/ахилловый типы. Синдром тарзального канала чаще встречается у подростков/молодых людей и обычно сопровождается болью в медиальной лодыжке и жжением/покалыванием подошвы.
При повреждении связок голеностопного сустава методика ЛФК состоит из 3 периодов: иммобилизации (до 3-4 нед), восстановления подвижности и укрепления околосуставных мышц (до 6 нед), тренировки выносливости к продолжительным ФН и координации движений (до 3-4 мес)*.
P.S. * Федеральные КР «Реабилитация при повреждениях капсульносвязочных структур голеностопного сустава», Союз реабилитологов России, 2015 г.
