а) Спондилолиз, спондилолистез и фасеточный синдром:
1. Спондилолиз. Спондилолиз, частая причина болей в спине у спортсменов, представляет собой стрессовый перелом межсуставных частей позвоночной дуги. Он может возникать на любом уровне позвоночного столба, но чаще на уровне L4/L5. У новорожденных не зафиксировано ни одного случая полного спондилолиза. Увеличение частоты развития патологии до 5% приходится на возраст 5,5-6,5 лет, что приближается к общей частоте в 5,8% среди белого населения.
Распространенность болей в поясничной области у спортсменов-подростков, обследуемых по этому поводу, составляет 13-47%. Помимо острого перерастяжения, вызывающего острый перелом, механизмом травмы является врожденный дефект/гипоплазия составляющих элементов. Процесс усугубляется повторяющейся нагрузкой при разгибании поясничного отдела. Примерами видов спорта, для которых характерна регулярная нагрузка на поясничный отдел позвоночника, являются балет, тяжелая атлетика, гимнастика и футбол.
Пациенты часто жалуются на скрытое начало болей. Однако м.б. провоцирующая травма, напр. падение/единичный эпизод перерастяжения. Боль усиливается при разгибании, может иррадиировать в ягодичную область и в конечном итоге может повлиять на повседневную жизнь. Покой/положение лежа на спине обычно облегчают боль.
(Слева) Стрессовая реакция костной ткани в ответ на перегрузку межсуставной части дуги позвонка характеризуется усилением сигнала костного мозга корня дуги позвонка, межсуставной части дуги и суставного отростка, признаки этого видны на Т2-В14 в сагиттальной проекции. В последующем в этой зоне возник перелом.
(Справа) На ОФЭКТ-срезе пациента с двусторонним спондилолизом отмечается усиление захвата изотопа в области обеих МЧ дуг L5 позвонка.
При осмотре боль воспроизводится при разгибании поясничного отдела в положении стоя, особенно на одной ноге (тест на гиперэкстензию на одной ноге). Могут наблюдаться ограничение наклона позвоночника вперед и напряжение подколенных сухожилий. Неврологическое обследование, как правило, без патологии. При глубокой пальпации на пораженной стороне часто наблюдается хорошо локализованная болезненность, латеральнее остистого отростка, часто на уровне L4/L5.
Диагноз подтверждается обнаружением дефекта составляющих элементов на рентгенограмме поясничного отдела позвоночника в косой проекции. Дефект редко виден в прямой и боковой проекциях. Если рентгенограммы в норме, для подтверждения диагноза необходимо провести однофотонную эмиссионную КТ костей. Обычная КТ может помочь в определении степени поражения костной ткани и иногда используется для оценки репарации.
Лечение включает обезболивание и ограничение активности. В большинстве случаев важна реабилитация, состоящая из укрепления мышц туловища, растяжения сгибателей бедра и подколенных сухожилий. Временные грудо-пояснично-крестцовые ортезы м.б. показаны при спондилолитическом стрессовом переломе, не поддающемся терапии альтернативными консервативными методами.
2. Спондилолистез и фасеточный синдром. Спондилолиз, спондилолистез и фасеточный синдром — это повреждения задних элементов позвонков. Спондилолистез характеризуется двусторонними дефектами частей позвонка, в результате чего происходит его смещение вперед/соскальзывание относительно нижнего позвонка. Фасеточный синдром имеет аналогичные спондилолизу анамнез и результаты физикального обследования. Процесс вызван нестабильно-стью/травмой фасеточного сустава, расположенного кзади от межсуставной щели на границе нижнего и верхнего суставных отростков.
Фасеточный синдром м.б. установлен при выявлении аномалий фасеточных суставов на КТ/ путем исключения и требует проведения рентгенографии и ядерного сканирования для исключения спондилолиза.
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: спондилолистез L4 I степени с признаками дегенерации межпозвонкового диска и сочетанной жировой перестройкой замыкательных пластинок. Также видны признаки дегенерации межостистой связки.
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: спондилолистез L4 I степени, ставший причиной выраженного фораминального стеноза.
Диагностика спондилолистеза включает обзорную рентгенографию позвоночника в прямой и боковой проекциях, рентгенографию позвоночника в боковой проекции во время сгибания и разгибания, а также во фронтальной плоскости при наклоне вправо и влево; МСКТ; МРТ*.
P.S. * КР «Диагностика и лечение спондилолистеза», Ассоциация травматологов-ортопедов России, 2013 г.
Диагноз фасеточного синдрома ставится на основании клинических данных, совпадающих с соответствующими изменениями межпозвонковых суставов на МРТ/ МСКТ**.
P.S. ** КР по диагностике и лечению фасеточного синдрома пояснично-крестцового отдела позвоночника, ассоциация нейрохирургов России, 2015 г.
Лечение травм задних элементов позвонков консервативное, направлено на снижение разгибательной нагрузки, занимает часто 2-3 мес. Механика тела, принципы осанки, укрепление мышц корпуса и стабилизация поясничного отдела и таза м.б. весьма полезны в отношении функционального восстановления мотивированного спортсмена. На этапе реабилитации подходящими упражнениями м.б. ходьба, плавание и езда на велосипеде. Редко, несмотря на продолжающееся консервативное лечение, спортсмену со спондилолистезом и стойкой сегментарной нестабильностью с симптомами м.б. показан спондилодез.
Консервативная терапия спондилолистеза включает обезболивание при наличии болевого синдрома, кинезиотерапию, мануальную терапию, физиотерапию. Хирургическое лечение — по показаниям*.
P.S. * КР «Диагностика и лечение спондилолистеза», Ассоциация травматологов-ортопедов России, 2013 г.
Консервативная терапия фасеточного синдрома состоит из терапии ЛП, физиотерапии, остеопатии и ЛФК. Эффективны блокады фасеточных суставов нижнепоясничного отдела позвоночника**.
P.S. ** КР по диагностике и лечению фасеточного синдрома пояснично-крестцового отдела позвоночника, ассоциация нейрохирургов России, 2015 г.
б) Грыжа поясничного диска, растяжение и ушиб. Травма межпозвонкового диска у детей и юных спортсменов встречается редко. В отличие от изолированного моторного и сенсорного дефицита, часто наблюдаемого у взрослых с грыжей межпозвонкового диска, у спортсменов <20 лет боль/болезненность по ходу седалищного нерва выявляется реже. Результаты физикального осмотра м.б. минимальны, но часто включают боль при наклоне вперед и вбок. У молодого спортсмена с травмой межпозвонкового диска обычно не бывает «+» результата теста подъема прямой ноги/неврологического дефицита. На уровне поврежденного диска может наблюдаться болезненность остистого отростка позвонка.
Возможно наличие разлитой ноющей боли в поясничной области/ верхней части ягодиц. МРТ обычно подтверждает клинический диагноз. Учитывая небольшой размер грыжи и возможность купирования боли, терапией выбора является консервативное лечение с обезболиванием и физической терапией. Хирургическое вмешательство требуется редко.
Важным методом диагностики в ряде случаев является КТ. Применение электронейромиографии иногда позволяет уточнить уровень максимального вовлечения корешков.
(Слева) На сагиттальном TSE Т2-ВИ определяется крупная экструзия межпозвонкового диска L5-S1 с секвестрацией (свободным фрагментом) и миграцией в проксимальном направлении.
(Справа) Т2-ВИ, аксиальный срез: крупная центральная и левосторонняя экструзия межпозвонкового диска с выраженной деформацией дурального мешка. Грыжа распространяется в левое межпозвонковое отверстие.
Показанием к хирургическому лечению является только наличие некупируемого болевого синдрома/появ-ление неврологического дефицита на фоне грубой компрессии нервных структур. Проведение функциональной спондилографии дает возможность оценить степень нестабильности сегмента и принять правильное решение в выборе метода хирургического лечения. Микродискэктомия из интраламинарного доступа с использованием операционного микроскопа на сегодняшний день является стандартным методом хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков в пояснично-крестцовом отделе позвоночника*.
P.S. * КР по диагностике и лечению грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника, Ассоциация нейрохирургов России, 2014 г.
Острое растяжение/ушиб поясничного отдела могут наблюдаться у молодых спортсменов и, как правило, вызваны провоцирующей активностью, часто выходящей за рамки обычного режима. При физикальном обследовании выявляется болезненность параспинальных и латеральных мягких тканей, часто возникающая при воссоздании механизмов травмы. Растяжение грудного и поясничного отделов у детей школьного возраста часто сопряжено с ожирением, ухудшением физического состояния, положительным семейным анамнезом, а также с плохо контролируемой и оборудованной рекреационной деятельностью.
До 20% молодых людей <15 лет испытывали боли в спине в какой-либо момент жизни. Школьный рюкзак у детей стремительно становится самой распространенной причиной доброкачественных болей в спине. До 74% туристов школьного возраста испытывают боль. Боль в спине чаще возникает при ношении тяжелого рюкзака (>10-20% МТ) у женского пола при большом ИМТ и единственном плечевом ремне.
Лечение консервативное, включая обезболивание, миофасциальное расслабление, массаж и физическую терапию по переносимости. При естественном течении заболевания острого растяжения мышц спины у взрослых: 50% пациентов чувствуют себя лучше через 1 нед, 80% — через 1 мес и 90% — через 2 мес, независимо от терапии. У молодых спортсменов течение заболевания, вероятно, аналогично в случае исключения очевидных провоцирующих факторов и/или действий, что обсуждалось выше.
Сакроилеит проявляется болью в крестцово-подвздошных суставах; обычно он носит хронический характер, но иногда м.б. обусловлен травмой в анамнезе. У пациентов имеет место «+» результат теста Патрика (Patrick test), который включает фиксацию стопы пораженной стороны на противоположном колене (бедро согнуто на 90°), стабилизацию противоположного гребня подвздошной кости и внешнее вращение бедра на пораженной стороне (опускание колена вниз и вбок). Может наблюдаться уменьшение симптомов при проведении маневра «колено к груди» с последующим отклонением таза назад. Показана рентгенография крестцово-подвздошных суставов, при «+» результатах необходимо обследование на ревматологическое заболевание [анкилозирующий спондилит, ЮИА и ВЗК].
Лечение включает относительный покой, НПВС и физическую терапию. Если боль в поясничном отделе начинается в возрасте <40 лет, если наблюдается утренняя скованность, уменьшающаяся при физической активности, если боль имеет постепенное начало и длится >3 мес, более вероятен диагноз анкилозирующего спондилита.
в) Другие причины. У молодых спортсменов имеет место множество причин болей в поясничной области, не связанных со спортом, которые включают инфекции (остеомиелит, дисцит) и неоплазию. Об этом следует помнить пациентам с лихорадкой, снижением МТ, др. конституциональными признаками и отсутствием ответа на стартовую терапию. Остеомиелит нижних отделов позвоночника/таза часто, но не всегда, сопровождается лихорадкой. При наличии в анамнезе хронических болей в спине необходимо рассматривать недиагностированную болезнь Шейермана (Scheuermann’s disease); она чаще встречается у мужчин и подростков младшего возраста, ее следует дифференцировать от постуральной «круглой» спины (постуральный кифоз/сутулость) с симптомами и врожденного декомпенсированного кифоза.
Атипичная болезнь Шейермана/грудопоясничный апофизит могут прогрессировать и стать педиатрическим эквивалентом компрессионного перелома у взрослого человека. Доброкачественные опухоли позвоночника включают остеоид-остеому с интенсивными очаговыми ночными болями, не связанными с физической активностью, которые почти всегда купируются приемом ацетилсалициловой кислоты/НПВС. Также не следует исключать наличие таких доброкачественных неоплазий, как недиагностированная остеобластома, эозинофильная гранулема, аневризматическая костная киста и фиброзная дисплазия. К ЗНО позвоночника относятся саркома Юинга (вид «луковичной шелухи») и остеогенная саркома (узор «солнечных лучей»), располагающиеся в треугольнике Кодмана1.
Метастатические опухоли позвоночника включают нейробластому, опухоли спинного мозга, лейкоз и лимфому. Опухоль Вильмса1 2 также может метастазировать в позвоночник и вызывать гемигипертрофию. Всегда необходимо учитывать иррадиированную в позвоночник боль. Состояния, которые могут ее вызывать, включают пиелонефрит, почечную остеодистрофию, пневмонию, эндокардит, холецистит, нефролитиаз, панкреатит, мегаколон, запор/кишечную непроходимость, ГПОД/рефлюкс, ВЗОМТ и серповидно-клеточный криз. У женщин соответствующего возраста необходимо исключать недиагностированную беременность. У детей могут наблюдаться психогенная боль и фибромиалгия.
Патологией позвоночника может проявляться жестокое обращение с детьми, причем повреждение мягких тканей встречается чаще, чем переломы. Переломы задних отделов ребер и остистых отростков встречаются у до 30% детей, подвергшихся насилию. Обследование скелета с целью выявления множественных травм на разных стадиях заживления важно для диагностики жестокого обращения.
{5С} Рекомендуется у всех пациентов с болезнью Шейермана на всех этапах наблюдения пациента проводить визуализацию патологии позвоночника (≥1 методов на усмотрение лечащего врача): рентгенография, КТ, МРТ.
{3В} Рекомендуется у всех пациентов с болезнью Шейермана при отсутствии показаний к хирургическому лечению применять наложение корсета при патологии (грудного, поясничного) отдела позвоночника, как с целью самостоятельного лечения, так и с целью сдерживания прогресса деформации позвоночника до оптимального с точки зрения хирургического лечения, завершения формирования скелета.
{3В} Рекомендуется проводить хирургическое лечение у всех пациентов при соответствии следующим условиям: неэффективности консервативной терапии, бурном прогрессировании деформации позвоночника и наличии исходно грубых деформаций; применения дифференцированной хирургической тактики с минимальным захватом задних отделов позвоночника у детей с незрелой костной тканью (первых лет жизни); применения разрешенных в РФ металлоконструкций; предоперационного планирования; наличия специализированного ортопедического отделения, имеющего необходимые кадровые и материально-технические ресурсы.
{5С} Не рекомендуется проводить хирургическое лечение детям и подросткам при отсутствии условий для проведения: многоэтапных и ревизионных вмешательств; динамического наблюдения за пациентами и контроля их реабилитации.
{5C} Рекомендуется у пациентов с болезнью Шейермана, предъявляющих жалобы на боль, назначение НПВС и противоревматических ЛП (на выбор лечащего врача, в соответствии с показаниями и при отсутствии противопоказаний), а также анальгетиков др. групп в соответствующих дозировках и с учетом аллергоанамнеза*.
P.S. * КР «Болезнь Шейермана», Ассоциация травматологов-ортопедов России, 2021 г.
