Сотрясение мозга определяется как ЧМТ, вызванная биомеханическими силами, приводящая к временному нарушению функции мозга. Сотрясение мозга м.б. вызвано прямым ударом по голове, лицу, шее или др. участкам тела с «импульсной» силой, передаваемой на голову, будь то линейные или вращательные силы.
Несмотря на то, что оспаривается, важно сообщить, что это ЧМТ, потому что было обнаружено, что слово «сотрясение мозга» непреднамеренно и неправильно сообщает некоторым семьям, что ЧМТ не произошла, что приводит к неадекватному последующему наблюдению.
а) Эпидемиология. В США ежегодно происходит не менее 1,6-3,8 млн сотрясений мозга, из них 1,1-1,9 млн — у детей до 18 лет во время занятий спортом и отдыха.
Это число, вероятно, представляет только часть истинной заболеваемости, потому что симптомы недооцениваются из-за прямого сокрытия информации для продолжения участия или плохого понимания симптомов. С 2007 по 2014 г. заболеваемость сотрясениями ГМ увеличилась на 60%, при этом увеличение на 143% среди детей в возрасте 10-14 лет и на 87% среди лиц в возрасте 15-19 лет.
Виды деятельности включают, но не ограничиваются ими, футбол, борьбу, велоспорт, хоккей, лакросс, хоккей на траве, баскетбол и травмы на игровых площадках.
б) Патофизиология. Патофизиологический процесс после сотрясения мозга лучше всего описать как энергетический кризис, следующий за нейрометаболическим каскадом. В моделях на животных эти ионные и метаболические события, наряду с микроскопическим повреждением аксонов, приводят к повышенному использованию глюкозы для начала процесса заживления.
Увеличенная потребность в энергии удовлетворяется снижением мозгового кровотока, что приводит к уменьшению количества энергии, доступной для др. мозговых процессов, и истинному несоответствию энергоснабжения и спроса.
в) Оценка травмированного игрока. Трудно установить «золотой стандарт» оценки подозрения на сотрясение мозга. Особенно сложна оценка вторичных последствий, когда медперсоналу м.б. очень сложно распознать травму. Первоначальное состояние больного должно включать оценку стабилизации ШОП, неврологическое обследование четырех конечностей и оценку АВС (состояние ДП, дыхание, кровообращение).
Также следует завершить обсуждение симптомов спортсмена с помощью общепринятого инструмента оценки вторичных последствий.
Наиболее распространенными инструментами оценки являются Инструмент оценки спортивного сотрясения мозга (SCAT5*) и Child-SCAT5 для детей в возрасте 5-12 лет, доступные в Интернете.
Эти тесты включают шкалу комы Глазго, наблюдаемые признаки, такие как спотыкание или замедленные движения, контрольный список симптомов, оценку памяти («Кто забил последним?», «За какую команду вы играли на прошлой неделе?»), общая память/ориентацию (дата, день недели, время суток), немедленная память (перечислите 5-10 слов и попросите пациента повторить), концентрация (введите 3-6 цифр и попросите пациента повторить в обратном порядке или месяцы в обратном порядке), проверка равновесия (двойная, одиночная, тандемная), координация, неврологический скрининг и отсроченное вспоминание (повторение списка слов).
Дополнительные симптомы, которые м.б. важны, включают время реакции и глазодвигательный скрининг, потому что сотрясение мозга также может повлиять на сенсорную координацию и вестибулярную систему. Если возможно, исходные показатели до травмы можно сравнить с индивидуальным тестом после травмы.
Учитывая вариабельность представлений о сотрясении мозга и поскольку это часто развивающаяся травма с отсроченными симптомами, медперсоналу рекомендуется ошибаться в сторону безопасности, используя фразу «если есть сомнения, пересидите их».
При подозрении на сотрясение мозга спортсмен должен быть снят с участия в соревнованиях с запретом возвращения в день травмы.
Симптомы сотрясения мозга традиционно делятся на четыре категории: физические, когнитивные, эмоциональные и нарушения сна (табл. 1). Головная боль является наиболее частым симптомом, и большее количество симптомов и их тяжесть указывают на более медленное выздоровление. Временная потеря сознания встречается в <5% сотрясений мозга и обычно не коррелирует с тяжестью травмы.
Оценка м.б. сложной, поскольку выявляются несколько или только один из перечисленных симптомов. Кроме того, пациенты с ранее существовавшими расстройствами психического здоровья, такими как депрессия или СДВГ, могут испытывать обострения их симптомов.
Когнитивное функционирование — важный компонент общей оценки. Оценка с помощью нейропсихологического тестирования обеспечивает еще одно объективное измерение функционирования мозга. Компьютеризированные нейрокогнитивные тесты м.б. полезны тем, кто знаком с тестом, и когда спортсмены смогли выполнить базовое тестирование, но не предназначены для того, чтобы быть единственным определяющим фактором для принятия решений о возвращении к игре.
При сотрясении мозга отсутствуют структурные изменения при обычных визуальных исследованиях (МРТ и КТ), что ограничивает их полезность при оценке. При подозрении на в/мозговое поражение следует использовать нейровизуализацию. Достижения в функциональной нейровизуализации показали положительные результаты при сотрясении мозга, но требуют дальнейших исследований перед клиническим использованием и рекомендациями.
Визуализация м.б. показана при возможной травме шеи. КТ м.б. показана при длительной потере сознания, стойких изменениях психического статуса, очаговых неврологических нарушениях, подозрении на перелом черепа или признаках клинического ухудшения.
{3С} Пациенту с сотрясением ГМ рекомендуется проведение офтальмологического, отоневрологического, психиатрического осмотров (по показаниям)*.
P.S. * КР РФ «Сотрясение головного мозга», 2022 г.
г) Управление и лечение:
1. Начальный этап. Лечение сотрясения мозга продолжает совершенствоваться и в первую очередь основано на контроле симптомов, защищая спортсмена от действий, которые могут замедлить выздоровление. Лечение должно заключаться в снижении, а не исключении физической и познавательной активности. Поощряется легкая активность, при этом следует проявлять осторожность, чтобы не опускаться ниже порога обострения когнитивных и физических симптомов.
Отдых дольше нескольких дней может не ускорять выздоровление и привести к длительным симптомам. Симптомы могут отслеживаться с помощью Шкалы симптомов после сотрясения мозга (PCSS**) (см. табл. 1), с акцентом внимания к возможной дифференциации клинических симптомов на отдельные группы, такие как соматическая/головная боль, когнитивные, аффективные, шейные, вестибулярные и/или глазодвигательные, которые могут помочь в разработке целевой реабилитации.
Пациенты с сотрясением мозга часто жалуются на усиление симптомов при когнитивных действиях, таких как чтение, видеоигры, музыка и текстовые сообщения. Им часто трудно посещать школу, сосредотачиваться на учебе и стараться не отставать от заданий. Первоначально познавательный отдых может включать сокращение школьных дней, снижение нагрузки или даже временный отпуск с постепенным возвращением в школу (табл. 2).
Медикаменты м.б. рассмотрены при длительном выздоровлении и специфических симптомах; однако не существует научно обоснованного фармакологического лечения спортсмена с сотрясением мозга.
Вестибулярная терапия, состоящая из упражнений на равновесие и глазодвигательных упражнений, показала результаты в борьбе с головокружением и вертиго; программа активной реабилитации может облегчить выздоровление.
{3С} Рекомендуется покой в первые 24-48 ч после сотрясения ГМ для облегчения клинических симптомов и уменьшения метаболической потребности мозга. Не рекомендован постельный режим с исключением всей внешней стимуляции (световой, звуковой, сенсорной и т.д.) на протяжение всего срока наблюдения, т.к. это не приводит к улучшению восстановления.
{3В} Для лечения головной боли в первую очередь рекомендуется немедикаментозное лечение головной боли: нормализация сна, регулярное питание, достаточный питьевой режим, исключение стрессовых факторов, умеренная физическая нагрузка*.
P.S. * КР РФ «Сотрясение головного мозга», 2022 г.
2. Возвращение в спорт. Спортсмену следует воздержаться от спорта до тех пор, пока он не вернется к уровню симптомов до травмы и к полной нагрузке в школе без приема ЛС. Возвращение каждого спортсмена должно определяться индивидуально, поскольку восстановление происходит с разной скоростью, при этом большинство молодых людей полностью восстанавливаются к 4-й неделе.
Протокол возвращения к игре предоставляет структурированное руководство, которое спортсмены выполняют постепенно, при условии, что спортсмен остается бессимптомным в течение 24 ч на каждом этапе (табл. 3). Если симптомы не вернутся, спортсмену потребуется 5 дней, чтобы вернуться в игру. Если симптомы проявились, спортсмен должен отдыхать до тех пор, пока симптомы не исчезнут, в течение 24 ч и возобновить предыдущий бессимптомный этап.
На этом этапе важно учитывать индивидуальные факторы, которые, как предполагается, продлевают выздоровление или повышают восприимчивость пациента. Существуют свидетельства того, что подростковые годы м.б. наиболее уязвимым временем для стойких симптомов, а женщины подвергаются большему риску их тяжести и большей продолжительности выздоровления.
У ребенка после сотрясения мозга в 2-6 раз больше шансов получить новое сотрясение мозга. Этот риск возрастает при восстановлении после первоначальной травмы с редкой, но катастрофической травмой, известной как синдром второго удара. При этой травме, которая чаще встречается у детей-спортсменов, легкое воздействие может привести к отеку мозга и смерти.
Предыдущие и повторные сотрясения мозга м.б. связаны с более медленным выздоровлением с большим количеством когнитивных, эмоциональных и физических симптомов, которые могут потребовать междисциплинарного и совместного подхода.
Люди с множественными сотрясениями мозга могут испытывать кумулятивный эффект, приводящий к затруднению внимания и концентрации, но долгосрочные эффекты продолжают тщательно изучаться. Стойкие посткоммоционные симптомы — еще одно осложнение, которое проще всего обозначить как симптомы сотрясения мозга, которые сохраняются за пределами ожидаемого периода времени; в последнее время у детей они оцениваются как >4 нед.
Причины и корреляции еще предстоит определить, но лечение должно быть нацелено на конкретные медицинские, физические и психосоциальные факторы, включая возможное развитие расстройств настроения. Лечение может включать аэробные упражнения с ограниченными симптомами для людей с вегетативной нестабильностью или нарушением физической формы, физиотерапию ШОП или вестибулярной дисфункции и/ или поведенческую терапию для лечения настроения или др. проблем психического здоровья. Наличие в анамнезе расстройств настроения или мигреней до травмы связано с повышенным риском появления симптомов >1 мес.
д) Профилактика. Несмотря на продолжающиеся исследования и технологические достижения, средства индивидуальной защиты и пищевые добавки не снизили тяжесть и частоту сотрясений мозга в командных видах спорта. Законы, связанные с сотрясением мозга, были приняты в попытке улучшить осведомленность, признание и качество МП с ограниченным успехом. Поэтому образование спортсменов, тренеров, официальных лиц и родителей остается первостепенным.
