Менструальные проблемы у спортсменок - кратко с точки зрения педиатрии
Физическая подготовка молодых женщин может отрицательно сказаться на репродуктивной функции и минеральном статусе костей, особенно в сочетании с ограничением калорийности (рис. 1).
Рисунок 1. Спектры триады спортсменок. Три взаимосвязанных компонента триады спортсменок — это доступность энергии (за счет калорийности пищи), менструальный статус и здоровье костей. Доступность энергии напрямую влияет на менструальный статус, и в свою очередь калорийность пищи и менструальный статус напрямую влияют на здоровье костей. На оптимальное здоровье указывают доступность энергии и достаточная калорийность пищи, эуменорея и оптимальное здоровье костей, тогда как на др. конце спектра наиболее серьезное проявление триады спортсменок характеризуется низкой доступностью энергии с расстройством пищевого поведения или без него, функциональной гипоталамической аменореей и остеопорозом. Состояние спортсменки изменяется по каждому спектру с разной скоростью в зависимости от ее диеты и тренировочного поведения
Большая часть костной массы приобретается к концу 2-го десятилетия. Ок. 60-70% костной массы взрослого человека определяется генетически, а на оставшуюся часть влияют три контролируемых фактора: ФН, потребление кальция и половые стероиды, в первую очередь эстроген.
Упражнения способствуют минерализации костей у большинства молодых женщин, и их следует поощрять. У женщин с расстройствами пищевого поведения и у тех, кто тренируется до чрезмерного снижения МТ с аменореей или олигоменореей, ФН могут пагубно сказываться на накоплении минералов в костях, что приводит к ↓ содержания минералов в костях или остеопении.
В частности, на минерализацию костей отрицательно влияет аменорея (отсутствие менструации >3 мес подряд). На это может повлиять неправильный режим питания или его расстройство.
Возникающие вместе расстройство пищевого поведения, аменорея и остеопороз образуют триаду спортсменок. Более всеобъемлющее определение подразумевает взаимосвязь между энергией, менструальной функцией и минеральной плотностью костей, т.к. состояние спортсменок варьирует от «здоровья» до «болезни» (см. рис. 1). Во время визитов к врачу и при предварительном физикальном обследовании особое внимание следует уделять скринингу на любые нездоровые особенности триады (табл. 1).
Нарушения менструального цикла (включая аменорею) возникают в результате подавления спонтанной пульсирующей секреции гипоталамуса ГнРГ (рис. 2). Считается, что аменорея является следствием ↓ доступности энергии, определяемой как потребление энергии за вычетом ее расходов. Калорийность потребляемой пищи ниже 30 ккал/кг/сут безжировой МТ приводит к нарушениям менструального цикла. Отрицательный энергетический баланс также ↓ уровень лептина, что влияет как на состояние питания, так и на репродуктивную систему.
Рисунок 2. Алгоритм оценки аменореи. Рекомендуемая клиническая оценка спортсменки с первичной или вторичной аменореей или длительной олигоменореей; включает сбор анамнеза и физикальное обследование, первоначальное и последующее лабораторное обследование, постановку диагноза. Направление или консультация эндокринолога рекомендуется, если врач, устанавливающий диагноз, не имеет опыта лечения функциональной гипоталамической аменореи или аменореи др. этиологии. DHEA/S — дегидроэпиандростерон сульфат; ФГА — функциональная гипоталамическая аменорея
Др. причинами, которые следует исключить, являются беременность, опухоли гипофиза, аномалии ЩЖ, СПКЯ, анаболических и андрогенных стероидов и др. побочные эффекты ЛП.
Низкий уровень эстрогенов при аменорее предрасполагает спортсменку к остеопении и подвергает ее риску стрессовых переломов, особенно позвоночника и нижних конечностей. Если не остановить процесс, потеря костной массы является частично необратимой, несмотря на возобновление менструации, заместительную терапию эстрогенами или добавки кальция.
Регулярный скрининг минеральной плотности костной ткани не рекомендуется, но может помочь направить лечение и вернуться к активности в тяжелых случаях.
Необходимо проводить дополнительную оценку питания взрослым пациенткам с аменореей, если исходный Z-критерий минеральной плотности костной ткани составляет -2,0 или менее в любой локализации скелета. Для спортсменок с аменореей рекомендуется проводить наблюдение за показателем Z-критерия при его снижении <-1,0*.
P.S. * КР РФ «Аменорея и олигоменорея», 2021 г.
В контексте аменореи могут возникнуть три расстройства пищевого поведения. Нервная анорексия проявляется в виде МТ <85% от расчетной идеальной МТ с признаками голодания, проявляющимися в виде брадикардии, гипотермии и ортостатической гипотензии или ортостатической тахикардии. Нервная булимия проявляется как повторяющиеся эпизоды (не реже 1 р/нед) компульсивного переедания во время повторяющихся эпизодов компенсаторного поведения.
Третья категория, неуточненное нарушение питания и приема пищи, представляет собой общее описание расстройств, не соответствующих критериям двух предыдущих расстройств. Многие молодые женщины, которым ранее был поставлен диагноз «неуточненное расстройство питания и приема пищи», имеют конкретный диагноз анорексии или булимии. Признаками расстройства пищевого поведения являются снижение МТ, ограничение питания, депрессия, усталость и ухудшение спортивных результатов, а также озабоченность калориями и МТ.
Спортсменка может избегать событий, связанных с потреблением пищи, или прятаться и выбрасывать пищу. Признаки и симптомы включают истощение жировой ткани, мышечное истощение, усиление брадикардии по сравнению с исходным уровнем, ортостатическую гипотензию, запор, непереносимость холода, гипотермию, проблемы с перистальтикой желудка и в некоторых случаях лануго. Электролитные нарушения могут привести к сердечным нарушениям ритма. Психиатрические проблемы [депрессия, тревожность, суицидальный риск] имеют более высокую частоту встречаемости в этой группе пациентов.
При лечении расстройств пищевого поведения контроль над симптомами является ключевым аспектом. Первый шаг — это наблюдение у спортсменки ненормального поведения и нездоровой МТ. Как правило, ФН не рекомендуются, если МТ <85% расчетной идеальной МТ, хотя бывают исключения, особенно если у спортсменки эуменорея. Если спортсменка не может набрать МТ только с помощью питания и мед. консультации, ей необходима консультация психолога (рис. 3).
Рисунок 3. Лечение триады спортсменок. Три компонента триады восстанавливаются с разной скоростью при соответствующем лечении. Восстановление энергетического статуса обычно наблюдается через несколько дней или недель повышенного потребления энергии и/или снижения расхода энергии. Восстановление менструального статуса обычно наблюдается после нескольких месяцев повышенного потребления энергии и/или снижения расхода энергии, что улучшает энергетический статус. Восстановление минеральной плотности костной ткани может наблюдаться только через несколько лет после восстановления энергетического статуса и менструального статуса. IGF-1 — инсулиноподобный фактор роста-1
Большинство спортсменок изначально не признают наличие проблемы и не подозревают о серьезных физических последствиях. Полезный прием в разговоре с этими пациентами — деликатно указать на будущие проблемы с их спортивной эффективностью. Информация о снижении силы, выносливости и концентрации м.б. мотивирующим фактором для лечения. Часто необходимо вовлекать семью спортсменки и поощрять ее раскрывать им необходимую информацию.
Психологическое или психиатрическое направление важно в мультидисциплинарном подходе к лечению расстройств пищевого поведения. Для врача важно следить за физическим здоровьем спортсменки, в то время как психолог занимается психическими аспектами расстройства пищевого поведения.
