Участие в спортивных мероприятиях превзошли ДТП как причина номер один травм ШОП (в первую очередь с поражением мягких тканей) у молодежи старше 9 лет. Амер. футбол, хоккей и борьба имеют самый высокий уровень травматичности в США; на международном уровне такой же высокий уровень у регби.
Катастрофические травмы ШОП случаются редко, но чаще всего случаются в схватке или захвате в регби и в амер. футболе.
Нормальный ШОП имеет лордотический изгиб, что позволяет ему «смягчать» удары и рассеивать силу. Когда шея сгибается вперед, позвоночник выпрямляется, теряя это амортизирующее св-во. Осевая нагрузка возникает, когда сила прикладывается к верхней части головы в этом согнутом положении, передавая усилие через позвоночник.
а) Травма мягкой ткани. Наиболее частая травма, возникающая в результате травмы головы и шеи, затрагивает мышцы, сухожилия и связочные структуры. Несмотря на то, что растяжения связок и ушибы являются обычным явлением и лечатся с помощью упражнений для укрепления шейного, лопаточно-грудного отдела и плечевого пояса, требуется тщательное обследование, чтобы исключить более серьезные травмы. Даже без костных аномалий ШОП может стать нестабильным из-за повреждения мягких тканей.
Слабость позвоночника возникает, когда повреждается большинство удерживающих связок. По сравнению с соседним позвонком растяжимость по горизонтали должна быть <3,5 мм, а угловое смещение <11° при снимках в положении сгибания/разгибания. Однако у более молодых спортсменов исходная слабость выше, что делает критерии менее применимыми, а мышечный спазм может резко маскировать нестабильность.
При отдаленном подозрении на подвывих следует наложить жесткий шейный воротник, а через 2-4 нед, когда воспаление и спазм утихнут, снова получить снимки сгибания/разгибания. Утрата лордоза на боковом рентгеновском снимке связана со значительной слабостью шейных мышц, особенно шейных разгибателей. У педиатрических пациентов травмы диска встречаются редко. Разрыв или грыжа должны учитываться при любом ДД в боли в шее.
б) Позвоночник копейщика (копьеносца). Это клиническое заболевание характеризуется прогрессирующими изменениями позвоночника, вторичными по отношению к неправильной форме захвата в контактных видах спорта. Результаты на простом рентгеновском снимке включают: 1) сужение цервикального позвоночного канала, 2) потерю или реверсирование нормального шейного лордоза и 3) ранее существовавшие незначительные посттравматические рентгеновские признаки повреждения костей или связок.
Хотя изменения в правилах при столкновениях в контактных видах спорта ограничили практику установления контакта с положением шеи «головой вниз», это условие все еще сохраняется.
Многие эксперты утверждают, что это состояние лишает спортсменов права вернуться в игру. Другие утверждают, что если физиотерапия и реабилитация способны исправить искривление и неправильную технику, то спортсмены не подвергаются высокому риску повторной травмы и могут вернуться. Данных для получения окончательного ответа не хватает, и требуются дополнительные исследования.
в) Перелом шеи. Ко всем значительным травмам шеи следует относиться серьезно, пока они не будут устранены с помощью соответствующего обследования и визуализации. Хотя многие переломы шейного отдела стабильны, неправильное лечение или неадекватная оценка могут привести к катастрофическим результатам. До официального обследования пациент должен быть иммобилизован и лечиться так, как если бы у него был нестабильный перелом шейного отдела.
{5С} Для оказания квалифицированной помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с подозрением на травму позвоночника рекомендуется использовать жесткий головодержатель.
{5С} Выполнение иммобилизации ШОП не рекомендовано пациентам в ясном сознании, без интоксикации, у которых нет болей в шее, напряжения паравертебральных мышц, неврологических нарушений, сочетанной травмы и сохранен полный объем движений в шее и конечностях*.
P.S. * Клинические рекомендации «Вывих шейного позвонка», 2021 г.
г) Жжение (стингеры). Жжение (стингеры) — одностороннее (никогда не двустороннее) повреждение периферических нервов, возникающее где-то между корешком шейного нерва и плечевого сплетения. Три предложенных механизма — это тракция или травма при растяжении, компрессионная травма и прямая травма. Типичное проявление — преходящий эпизод односторонней боли с парестезией или без нее в верхней конечности.
Наиболее распространены симптомы корней С5 и С6 и верхней части ствола. Следует проверить, нет ли слабости, особенно при отведении плеча, внешней ротации и сгибании локтя. ШОП должен иметь полный диапазон движений без боли и болезненности при пальпации. Компрессионный тест Сперлинга (Spurling) помогает определить радикулопатию ШОП как причину боли в верхних конечностях. Пациент сидит, наклонив шею к пораженной стороне.
При положительном тесте боль воспроизводится легким осевым сжатием. Тест имеет высокую специфичность (93%), но относительно низкую чувствительность (30%), это означает, что положительные тесты указывают на вероятную шейную радикулопатию, но у многих пациентов с шейной радикулопатией положительным тест не будет.
Возврат к игре можно рассматривать в тот же день, если тест обнадеживает. Это требует полного исчезновения симптомов, полного диапазона движений и нормальной силы. Множественные покалывания, двусторонние симптомы или симптомы, сохраняющиеся >1 ч, требуют дальнейшего обследования перед возобновлением любых ФН.
д) Транзиторный квадрипарез. Транзиторный квадрипарез — это временный неврологический эпизод, охватывающий сенсорные симптомы с двигательными изменениями или без них. Транзиторный квадрипарез также известен как нейропраксия ШОП, синдром жжения рук, commotio spinalis или сотрясение спинного мозга.
Транзиторный квадрипарез можно разделить на три типа: плегия (полная потеря двигательной функции), парез (двигательная слабость) и парестезия (только сенсорные симптомы). Существует также трехкомпонентная система оценок: симптомы 1-й степени длятся <15 мин, симптомы 2-й степени длятся от 15 мин до 24 ч, а симптомы 3-й степени сохраняются >24 ч.
Транзиторный квадрипарез следует отличать от простого жжения (стингера), и игрок должен быть отстранен от занятий, а также учитывать травму спинного мозга.
Механизмы травмы включают гиперэкстензию, гиперфлексию и осевую нагрузку. Анатомически, когда шея чрезмерно согнута или чрезмерно растянута, позвоночный канал сужается до 30%, что увеличивает вероятность повреждения спинного мозга.
Синдром жжения рук является наиболее распространенным проявлением. У спортсмена сильные парестезии в обеих верхних конечностях. Это указывает на синдром центрального паралича и включает жжение, покалывание и потерю чувствительности. Спортсменам необходимо соблюдать все меры предосторожности в отношении шейного отдела, чтобы предотвратить прогрессирование травм.
Оценка должна начинаться с простых рентгеновских снимков для сгибания и разгибания, если шейный отдел стабильный. КТ следует использовать при подозрении на перелом шейного отдела. Затем следует использовать МРТ для оценки внутренних аномалий спинного мозга или продолжающейся компрессии спинного мозга или нервных корешков. Стеноз позвоночного канала обсуждается позже.
{5С} Рекомендуется выполнение спондилографии в трех проекциях (прямой, боковой и косых с визуализацией фасеточных суставов) при отсутствии возможности выполнения МСКТ*.
P.S. * Клинические рекомендации «Вывих шейного позвонка», 2021 г.
Возврат к игре при транзиторном квадрипарезе активно обсуждается, и данных для принятия решений недостаточно. Некоторые эксперты утверждают, что один эпизод является противопоказанием для возвращения к контактным видам спорта, тогда как другие соглашаются с использованием Рекомендаций по возвращению в игру** (табл. 1) для определения абсолютных и относительных противопоказаний для возврата. Если разрешено вернуться к игре и происходит второй эпизод транзиторного квадрипареза, всю работу необходимо повторить.
P.S. ** Return-to-play (RTP) — рекомендации по возврату в игру.
е) Врожденный стеноз позвоночника. Сужение цервикального канала позвоночника в процессе развития предрасполагает спортсмена к более высокому риску травмы спинного мозга. Это состояние можно случайно обнаружить при разработке др. условий. Коэффициент Torg, отношение ширины тела позвонка к ширине канала на плоской боковой пленке (пороговое значение для нормы составляет 0,7 или 0,8), остается полезным в качестве диагностического теста в определенных клинических условиях.
В настоящее время «золотым стандартом» является МРТ, измеряющая ширину канала <13 мм между СЗ и С7 для определения стеноза, при «нормальном» значении >15 мм.
Функциональный стеноз можно увидеть с помощью динамической МРТ при сгибании и разгибании, чтобы увидеть, уменьшается ли пространство канала при движении.
Позиционирование канала при сгибании или разгибании вызывает сужение из-за позиционирования позвонка и связки соответственно. Измеренный диаметр может не иметь значения, если протрузия диска или гипертрофия связки вызывают компрессию. Это узкое «резервное пространство» вокруг спинного мозга подвергает спортсмена большему риску травмы по сравнению с той же силой, действующей на нормальный позвоночник.
ж) Травма спинного мозга. Травма спинного мозга является самым страшным осложнением травмы ШОП и подразделяется на четыре категории. Кровоизлияние и рассечение считаются необратимыми и связаны с полным повреждением спинного мозга, в то время как ушиб и отек считаются более вероятными для восстановления (рис. ниже). Эти тяжелые травмы должны лечить специалисты, которые имеют опыт в этой области.
Магнитно-резонансное изображение (сагиттальное), демонстрирующее ушиб спинного мозга (отек в центральной части спинного мозга)
