Боль в коленных суставах часто встречается у подростков. Острые травмы колена, сразу вызывающие нарушение функции и/или выпот в сустав, м.б. представлены переломом, вывихом надколенника, повреждением перед-ней/задней крестообразных связок и разрывом мениска. Механизм травмы обычно связан с нагрузкой.
Если отек коленного сустава нарастает быстро (в течение нескольких часов после травмы), он, вероятно, обусловлен гемартрозом и более тяжелой травмой. Повреждение, наиболее вероятно встречающееся при гемартрозе, — это повреждение передней крестообразной связки.
Оно (редко бывает у детей <12 лет) обычно возникает в результате прямого удара, приземления с потерей равновесия в результате прыжка, быстрой смены направления во время бега и гиперэкстензии. Часто имеет место нестабильность, но ее можно диагностировать при наличии значительного отека.
У девочек в >2 раза чаще, чем у мальчиков, встречается повреждение крестообразных связок, при этом обычным сценарием является футбольная травма. Часто эти травмы сопряжены с отрывом передней большеберцовой ости. Большинству спортсменов со значительной травмой передней крестообразной связки требуется консультация ортопеда с решением вопроса о реконструкции связки.
Хроническая недостаточность передней крестообразной связки может увеличить риск повреждения мениска и дальнейшей дисфункции суставов. Сообщалось о дополнительных реконструкциях, щадящих пластинку роста, с минимальным риском остановки роста/угловой деформации у детей <12 лет и подростков.
Повреждение задней крестообразной связки происходит в результате прямого удара в область проксимального отдела большеберцовой кости, напр., при ударе о приборную панель/падении на колени в волейболе. Повреждения задней крестообразной связки встречаются редко и обычно лечатся без хирургического вмешательства.
Повреждения медиальной коллатеральной связки возникают в результате вальгусного удара по внешней стороне колена. Изолированные повреждения латеральной коллатеральной связки встречаются редко и являются результатом значительного варусного напряжения коленного сустава.
Как внесуставные повреждения, травмы латеральных коллатеральных связок не должны вызывать значительного выпота в коленном суставе и, как правило, в меньшей степени приводят к нарушению функции. Изолированные повреждения медиальных и латеральных коллатеральных связок, как правило, лечат консервативно, без хирургического вмешательства, с соответствующей реабилитацией.
{5С} Рекомендуется у всех пациентов с повреждением связочного аппарата проведение рентгенографии коленного сустава в двух проекциях (прямой и боковой)*.
P.S. * КР «Повреждение связок коленного сустава», Ассоциация травматологов-ортопедов России, 2021 г.
Разрыв мениска обычно происходит по тем же механизмам, что и травмы передней крестообразной связки. Они часто сопровождаются меньшим объемом гемартроза, значительной болью по линии сустава и усилением боли при полном сгибании колена. МРТ часто позволяет поставить диагноз; консервативное лечение, включая PRICE-принципы, имеет терапевтический эффект при небольших травмах.
Консультация ортопеда показана при больших разрывах, которые не купируются при консервативном лечении, вызывают значительную дисфункцию, снижающую качество жизни, и препятствуют возвращению в спорт. Изолированный разрыв мениска у ребенка <10 лет случается редко, но опять же хирургическое вмешательство проводится только в случае неэффективности консервативной терапии.
Часто выбор останавливают на восстановлении мениска, а не хирургической резекции, ввиду повышенного потенциала заживления хряща у детей. Травмы физиса, как правило, характерны для юных пациентов, тогда как у подростков с более зрелым скелетом, как правило, возникают повреждения медиальных коллатеральных связок.
Всегда необходимо учитывать наличие дискоидного мениска (анат. вариант, при котором тот покрывает латеральное плато большеберцовой кости), особенно у детей <12 лет.
Вывих надколенника чаще всего является бесконтактной травмой, когда четырехглавые мышцы с силой сокращаются для разгибания колена, в то время как большеберцовая кость ротирует наружу по отношению к бедренной кости. Вывих надколенника — вторая по частоте причина гемартроза. Надколенник почти всегда смещается лате-рально, и это движение разрывает его медиальную поддерживающую связку, вызывая кровотечение в суставе. Рецидивирующие эпизоды нестабильности надколенника сопряжены с меньшим отеком.
Вывих надколенника часто сопровождается вальгусной деформацией коленного сустава, наружным скручиванием большеберцовой кости и повышением общей пластичности связок. М.б. эффективны упражнения для укрепления четырехглавой мышцы, особенно медиальной широкой мышцы бедра, и использование фиксаторов для надколенника. Рецидивирующая нестабильность может потребовать хирургического вмешательства. В более сложных случаях могут помочь хирургическая стабилизация медиальных тканей надколенника и высвобождение латеральной поддерживающей связки.
{2А} Всем пациентам с подозрением на вывих надколенника рекомендуется проведение Fairbanks теста для подтверждения диагноза.
Fairbanks тест (Moving Patellar Apprehension Test — тест предчувствия) проводится в положении лежа пациента на спине при сгибании под углом 20° в коленном суставе. Пальпируется внутренний край надколенника и проводится попытка смещения надколенника латерально. Пациент рефлекторно напрягает четырехглавую мышцу для предотвращения вывиха надколенника.
{3В} МРТ коленного сустава рекомендуется всем пациентам с подозрением на вывих надколенника для выявления повреждения медиальной пателлофеморальной связки, повреждения хряща на надколеннике и наружном мыщелке бедренной кости, повреждения внутренней головки четырехглавой мышцы бедра.
{4С} КТ коленного сустава рекомендуется пациентам, которым планируется оперативное лечение с целью определить объем оперативного вмешательства*.
P.S. * КР «Вывих надколенника», Ассоциация травматологов-ортопедов России, 2021 г.
а) Стартовая терапия острых травм коленного сустава. Врач должен осмотреть на предмет наличия выпота и явных деформаций; в случае диагностики последней врач должен оценить нейроваскулярный статус и направить пациента для оказания НМП при наличии показаний. Если грубые деформации отсутствуют и целостность сосудисто-нервного пучка не нарушена, первичные мероприятия включают полное пассивное разгибание с легким вальгусным и варусным давлением на колено.
Сравнение с неповрежденным коленом необходимо для оценки степени нарушений и диапазона движений. Следует оценить способность пациента сокращать четырехглавую мышцу. Боль, возникающая при сокращении четырехглавой мышцы/неспособность ее сокращать, означает нарушения в механизме разгибания. Болезненность с медиальной стороны надколенника, в области медиальной поддерживающей связки и над бугорком приводящей мышцы свидетельствует в пользу вывиха надколенника (обычно латерального).
Точечная болезненность соответствует перелому/повреждению нижележащей структуры. Разрывы мениска обычно проявляются болезненностью по линии сустава, которая усиливается при сгибании колена, часто >90°. Боль/ограничение в сгибании/разгибании при вращении большеберцовой кости указывают на травму мениска. Повреждение связок проявляется в виде боли/слабости при соответствующем маневре (рис. ниже).
При обследовании используются тесты Лахмана (Lachman), «переднего выдвижного ящика», латеральной смены точки опоры, компрессии Эпли (Apley compression) и тесты МакМюррея (McMurray tests) (показано правое колено). Тест Лахмана, выполняемый для выявления повреждений передней крестообразной связки, проводится в положении пациента лежа на спине с согнутым на 20-30° суставом. Тест «переднего выдвижного ящика» выявляет повреждение передней крестообразной связки и выполняется в положении пациента лежа на спине с согнутым на 90° суставом. Тест латеральной смены точки опоры выполняется в положении пациента лежа на спине с согнутым тазобедренным суставом на 45° и полностью разогнутым коленным суставом. Производится внутренняя ротация большеберцовой кости, в то время как колено сгибается под углом 40° при вальгусном давлении (выталкивание латеральной части колена в медиальную сторону). Компрессионный тест Эпли, используемый для определения целостности мениска, выполняется в положении пациента лежа на животе, при этом колено врача располагается по задней поверхности бедра пациента. Большеберцовая кость ротируется наружу, одновременно к ней прилагается нисходящее компрессионное воздействие. Тест МакМюррея, используемый для оценки целостности мениска, выполняется в положении пациента лежа на спине, при этом врач стоит на стороне пораженного колена
Если пациент не может переносить нагрузку без боли/имеет клинические признаки нестабильности, значительного отека и любой др. серьезной патологии, коленный сустав необходимо иммобилизовать, предоставить костыли и провести простую рентгенографию. При смещении надколенника репозиция м.б. достигнута путем мягкого активного ассистированного разгибания коленного сустава.
Иммобилайзеры на прямую ногу не имеют структурной поддержки, используются только для комфорта и напоминают пациенту о необходимости соблюдать осторожность в отношении любой нагрузки. Ротационный шарнирный ортез м.б. показан для стабилизации, напр., при сочетанной травме передней крестообразной и медиальной коллатеральной связок. Нога должна находится в возвышенном положении, а с целью компрессии можно использовать эластичную повязку (PRICE-принципы).
{5С} Не рекомендуется консервативное лечение как метод окончательного лечения у всех пациентов с повреждением связок коленного сустава при наличии показаний и отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению с целью улучшения функционального результата.
{4С} Пациентам с повреждением связок коленного сустава рекомендуется хирургическое лечение при наличии хронической нестабильности коленного сустава, затрудняющей нормальное передвижение пациента и выполнение им профессиональной (спортивной) деятельности*.
P.S. * КР «Повреждение связок коленного сустава», Ассоциация травматологов-ортопедов России, 2021 г.
{1А} Консервативное лечение после первого эпизода вывиха надколенника рекомендуется, когда не выявлены хондральные поражения, в/суставные тела и массивные мягкотканные повреждения в/суставных структур.
{4С} У детей с функционирующими зонами роста при вывихе надколенника рекомендуется выполнять фиксацию костно-хрящевых фрагментов, даже тех, которые лишены костной части, путем хирургического вмешательства (артроскопия/артротомия)**.
P.S. ** КР «Вывих надколенника», Ассоциация травматологов-ортопедов России, 2021 г.
б) Хронические травмы:
1. Пателлофеморальный стресс-синдром. Пателлофеморальный стресс-синдром («колено бегуна») является наиболее частой причиной боли по передней поверхности колена. Пателлофеморальный стресс-синдром также известен как пателлофеморальный болевой синдром/пателлофеморальная дисфункция. Это диагноз исключения, используемый для описания боли по передней поверхности коленного сустава, которая не связана с др. идентифицируемой патологией.
Хондромаляция может наблюдаться в связи с размягчением суставного хряща под поверхностью надколенника. Боль обычно трудно локализовать. Как источник пациенты указывают на диффузную область по передней поверхности коленного сустава/могут чувствовать, что боль исходит из-под надколенника. Обычно возникает двусторонняя боль, часто усиливающаяся при подъеме по лестнице, после длительного сидения, приседания и бега.
В анамнезе не должно быть значительного отека, который бы указывал на более серьезную травму. Характерно изменение деятельности в анамнезе, напр., изменение тренировочной поверхности/местности, усиление режима тренировок/выполнение новых задач.
Обследование должно включать оценку осанки и походки на предмет соответствия длины нижних конечностей, мышц и гиперпронации средней части стопы. Следует оценить пластичность подколенных сухожилий, подвздошно-большеберцового тракта и икроножных мышц, т.к. при чрезмерном натяжении этих структур нагрузка на пателлофеморальный сустав увеличивается.
Для исключения патологии ТБС следует оценить диапазон его движений. Болезненность с медиальной стороны надколенника/боль при компрессионном воздействии на пателлофеморальный сустав подтверждают диагноз при отсутствии значительного выпота и др. «+» результатов обследования. Пателлофеморальный стресс-синдром — это клинический диагноз, обычно не требующий визуализации.
Лечение фокусируется на наблюдении и увеличении пластичности, силы и купировании нарушений походки. При наличии гиперпронации средней части стопы (вальгусной деформации голеностопного сустава) новая обувь/использование супинаторов могут улучшить механику пателлофеморального сустава и уменьшить боль. Для облегчения боли можно использовать лед и анальгетики. Снижение общей активности/тренировок важно на начальном этапе реабилитации наряду с ограничением сгибания колена на не >60° (по возможности).
М.б. полезны упражнения на укрепление четырехглавой мышцы по короткой дуге: активное разгибание колена с/без сопротивления со сгибанием колена в диапазоне 0-30°. При содействии спортивного специалиста по физической реабилитации м.б. эффективны терапевтические методы тейпирования, улучшающие фиксацию надколенника в блоковой борозде бедренной кости. Использование бандажа, стабилизирующего надколенник, с боковым упором для сохранения положения надколенника м.б. эффективно в случаях хронической патологии.
2. Болезнь Осгуда-Шляттера. Болезнь Осгуда-Шляттера представляет собой тракционный апофизит, возникающий в месте прикрепления сухожилия надколенника к бугристости большеберцовой кости. Поскольку механизмом болезни Осгуда-Шляттера является частое чрезмерное разгибание, ее лечат как пателлофеморальный стресс-синдром. Можно использовать защитную пластину на область бугорка большеберцовой кости для защиты от прямого удара.
Терапевтическое тейпирование на область бугорка большеберцовой кости может обеспечить комфорт наряду с хорошо подогнанными надколенниками и/или ремнями. Часто назначают НПВС. Эффективно безболезненное укрепление мягких тканей, несущих нагрузку, с использованием методов замкнутой кинетической цепи. Применяются PRICE-принципы. Необходимо убедиться, что пациенты и их родители знают о медленном купировании процесса, часто занимающего 12-18 мес.
Осложнения возникают редко и могут включать остановку роста с гиперэкстензией коленного сустава и разрыв/отрыв сухожилия надколенника/бугорка большеберцовой кости.
3. Другие хронические травмы. Болезнь Синдинга-Ларсена-Йоханссона представляет собой тракционный апофизит, возникающий в области нижнего полюса надколенника. Чаще всего встречается у волейболистов и баскетболистов. Лечение аналогично таковому при пателлофеморальном стресс-синдроме и болезни Осгуда-Шляттера.
Тендиноз надколенника («колено прыгуна») вызывается повторяющимися микротравмами сухожилия надколенника, обычно в области его нижнего полюса. В 10% случаев поражается сухожилие четырехглавой мышцы над надколенником. Заболевание характерно для прыжковых видов спорта, но может встречаться и у бегунов. Лечение аналогично таковому при пателлофеморальном стресс-синдроме с упором на эксцентрическое укрепление при физической терапии. Наиболее важен при тендинозе надколенника относительный покой, т.к. хроническая боль м.б. сопряжена с необратимыми изменениями сухожилия.
В случае неэффективности покоя, изменения активности и физической терапии могут сыграть роль инъекции биологических препаратов в область патологии, напр., обогащенной тромбоцитами плазмы. Хирургические методы при необходимости также имеют хороший показатель успеха.
Синдром трения подвздошно-большеберцового тракта — это самая частая причина хронической боли с латеральной стороны коленного сустава. Как правило, она не сопровождается отеком/нестабильностью. Механизм патологии представлен трением подвздошно-большеберцового тракта о латеральную поверхность коленного сустава, что приводит к бурситу.
Болезненность отмечается по ходу подвздошно-большеберцового тракта, когда он проходит по латеральному мыщелку бедренной кости/в месте его прикрепления к бугорку Герди (Gerdy's tubercle) в области латерального плато большеберцовой кости. Натяжение подвздошно-большеберцового тракта проверяется с помощью теста Обера (Ober test). Для выполнения теста Обера спортсмен лежит на боку, нижняя нога согнута в ТБС, верхняя нога разогнута в ТБС и согнута в коленном суставе.
Врач держит в воздухе ступню верхней ноги, и если колено опускается вниз к смотровому столу, это свидетельствует о пластичности подвздошно-большеберцового тракта («-» тест Обера). Если колено и нога остаются в воздухе, тест Обера считается «+», что свидетельствует о натяжении подвздошно-большеберцового тракта. Принципы лечения соответствуют принципам лечения пателлофеморального стресс-синдрома, за исключением того, что в данном случае упор делается на повышение пластичности подвздошно-большеберцового тракта.
Другими повреждениями мягких тканей, которые следует исключить, являются препателлярный бурсит и бурсит «гусиной лапки», синдромы синовиальных складок и синдром Гоффа (Hoff a syndrome). Синовиальная сумка «гусиной лапки» лежит непосредственно под соединением сухожилий портняжной, тонкой и полусухожильной мышц в месте прикрепления их к проксимальному отделу большеберцовой кости с медиальной стороны.
При синдроме Гоффа жировая подушечка, расположенная под надколенником кзади от связки надколенника, защемляется с появлением боли по передней поверхности сустава при разгибании колена. Эти состояния, как правило, чаще встречаются у подростков, людей с genu recurvatum (рекурвация/гиперэкстензия коленного сустава) и бегунов на длинные дистанции. Опять же недиагностированные, не связанные со спортом заболевания всегда необходимо рассматривать у любого ребенка с болью в колене, особенно у детей <12 лет.
К ним относятся такие состояния, как рассекающий остеохондрит, который наиболее часто поражает латеральную сторону медиального мыщелка бедренной кости. Кроме того, возможно развитие воспалительного и инфекционного артрита, кисты Бейкера (Bakers cyst) и боли в ТБС с иррадиацией в коленный сустав.
Наиболее распространенными опухолями, поражающими коленный сустав, являются остеогенная саркома (дистальный отдел бедренной кости и проксимальный отдел большеберцовой кости), гистиоцитоз X диафиза и эозинофильная гранулема эпифиза длинных костей. Метастатические опухоли нижних конечностей представлены нейробластомой и лимфомами разл. типов.
Как и при любой патологии опорно-двигательного аппарата у ребенка, не отвечающего на консервативную терапию, необходимо проведение углубленного обследования альтернативной патологии; не исключено жестокое обращение с детьми.
