По сравнению со взрослыми травмы позвоночника и спинного мозга у детей, особенно младшего возраста, редки как из-за анатомических различий, так и причин спинальной травмы. Основные механизмы травм позвоночника — ДТП, падения, занятия спортом и насилие, которые достаточно редко встречаются у маленьких детей.
Позвоночник у детей имеет несколько анатомических отличий. Голова у маленького ребенка больше, чем у взрослых, по сравнению с массой тела (МТ), а мышцы шеи еще недостаточно развиты, поэтому ось вращения для движений позвоночника располагается выше. Так, у детей <9 лет число случаев травм верхних отделов ШОП выше, чем у детей старшего возраста и взрослых.
Позвоночник маленького ребенка также очень подвижен, с гибкими костями и связками, поэтому переломы позвоночника крайне редки. Но такая повышенная мобильность не всегда является положительным фактором.
Передача энергии, приводящая к деформации позвоночника, может не повлиять на структурную целостность костей и связок позвоночника, но все же вызвать серьезные травмы спинного мозга. Этот феномен (травма спинного мозга без рентгенологических признаков повреждения позвоночника) чаще встречается у детей, а не у взрослых. Данный термин относительно устарел, т.к. почти все повреждения можно обнаружить с помощью МРТ, но он все же полезен при оценке травм спинного мозга с помощью рентгенографии или КТ.
Выделяют 2 формы повреждений спинного мозга без рентгенологических изменений. Младенческая форма включает тяжелое повреждение ШОП или грудного отдела спинного мозга; у этих пациентов мало шансов на полное выздоровление. У детей старшего возраста и подростков спинальная травма без патологических изменений на рентгенограмме с большей вероятностью будет менее тяжелым повреждением с высокими шансами на полное выздоровление с течением времени.
Предполагается, что подростковая форма, также называемая транзиторной нейропраксией, представляет собой сотрясение или легкий ушиб спинного мозга, в отличие от тяжелой травмы спинного мозга, связанной с высокой подвижностью позвоночника у маленьких детей.
Механизмы повреждения спинного мозга у детей включают родовые травмы, падения и жестокое обращение с детьми, но основной причиной заболеваемости и смертности во всех возрастных группах остаются ДТП. Эпидемиология подростковых травм спинного мозга аналогична эпидемиологии у взрослых, включая значительное преобладание лиц мужского пола и высокую вероятность переломов и вывихов нижней части ШОП или грудопоясничной области.
У младенцев и детей <5 лет переломы и механические повреждения элементов позвоночника более вероятны в верхней части ШОП между затылочной костью и С3 по причинам, обсуждавшимся ранее.
а) Клинические проявления. У каждого третьего пациента со значительной травмой позвоночника и спинного мозга встречается сопутствующая тяжелая ЧМТ, что затрудняет раннюю диагностику. У этих пациентов клиническое обследование также может быть сложным. У пациентов с подозрением на травму позвоночника необходимо использовать защитные меры, например, воротник для фиксации ШОП до тех пор, пока объем повреждений не будет уточнен клиническими и/или рентгенологическими методами. Младенцам с подозрением на повреждение спинного мозга необходимо тщательное неврологическое обследование.
Полное повреждение (разрыв) спинного мозга приводит к спинальному шоку с ранней арефлексией. Тяжелые травмы ШОП обычно приводят к парадоксальному дыханию у пациентов, которые могут дышать самостоятельно. Парадоксальное дыхание возникает, когда диафрагма, которая иннервируется диафрагмальными нервами с участием сегментов С3-С5, функционирует нормально, но межреберная мускулатура, иннервируемая грудным отделом спинного мозга, парализована. В этой ситуации при вдохе расширяется не ГК, а живот. Другие осложнения во время острой (2-48 ч) фазы включают вегетативную дисфункцию (бради- и тахиаритмии, ортостатическая артериальная гипотензия или АГ), нестабильность ТТ, тромбоэмболию, дисфагию и дисфункцию кишечника/мочевого пузыря.
Самая легкая травма спинного мозга — преходящий тетрапарез, проявляющийся в течение нескольких секунд или минут с полным разрешением через 24 ч. Эта травма возникает после сотрясения спинного мозга и чаще всего встречается у спортсменов-подростков. Если результаты визуализации в норме, эти дети, как правило, могут вернуться к нормальной активности после периода отдыха (несколько дней или недель, в зависимости от исходной тяжести), аналогично лечению сотрясения ГМ.
Значительное повреждение спинного мозга в ШОП характеризуется вялым тетрапарезом, потерей функции сфинктера и сенсорным уровнем, соответствующим уровню повреждения. Травма в верхней части ШОП (С1-С2) может вызвать остановку дыхания и смерть при отсутствии ИВЛ. Травмы грудного отдела, как правило, возникают в результате переломов со смещением. Они могут стать причиной параплегии на уровне Т10 или выше или синдрома мозгового конуса на уровне T12-L1. Эти нарушения включают утрату контроля над произвольными сфинктерами мочевого пузыря и прямой кишки, вялый парапарез и сенсорные нарушения в нижних конечностях.
Поражение центральной части спинного мозга может быть результатом ушиба и кровотечения в центре спинного мозга. Обычно при этом в большей степени поражаются верхние конечности, чем ноги, потому что двигательные волокна шейного и грудного отделов в спинном мозге расположены ближе к центру. Отмечаются признаки поражения нижних мотонейронов в верхних конечностях и верхних мотонейронов в ногах, дисфункция мочевого пузыря и потеря чувствительности дистальнее уровня травмы. Возможно практически полное выздоровление, особенно в нижних конечностях, хотя часто наблюдаются стойкие остаточные явления.
б) Диагностика повреждений шейного отдела позвоночника у детей. Лечение детей после серьезной травмы — сложная задача. У пациентов старшего возраста обследование проводится так же, как у взрослых в сознании, и в этом случае подходят критерии NEXUS — Национального исследования использования экстренной рентгенографии (табл. 5). Диагностика повреждений ШОП у детей младшего возраста и у пациентов, которые не могут адекватно сотрудничать, связана с теми же проблемами, что и у взрослых с угнетением сознания. У маленьких детей обычно трудно провести физикальный осмотр, и сложно определить, есть ли у них боль в ШОП.
Обычная рентгенография остается основой для обследования позвоночника, поскольку ее легко выполнить. Все больше внимания уделяется МРТ для выявления потенциальной нестабильности ШОП, но у маленьких детей МРТ требует седации, и в большинстве центров необходимо присутствие анестезиолога (рис. 1). КТ — еще одно важное исследование с высокой чувствительностью и специфичностью, но необходимо учитывать риск облучения.
Рисунок 1. Магнитно-резонансная томография (Т2-взвешенное изображение), проведенная на следующий день после дорожно-транспортного происшествия: виден шейный отдел спинного мозга в сочетании с высокой интенсивностью сигнала (С1—С3) (длинная стрелка) и дислокацией C5-C6 (короткая стрелка)
в) Лечение травмы спинного мозга у ребенка. Иммобилизация ШОП должна выполняться младшим медперсоналом по оказанию НМП непосредственно на месте происшествия. В случае острого повреждения спинного мозга некоторые авторы указывают на целесообразность неотложного болюсного введения высокой дозы (30 мг/кг) метилпреднизолона с последующей инфузией в течение 23 ч (5,4 мг/кг/ч). Данные в пользу такого лечения противоречивы и не проверены у детей; многие центры больше не используют такой вариант у всех пациентов. Очень важно поддержание нормоволемии и нормотензии, а при дисфункции СНС могут потребоваться вазопрессоры.
Хирургическое лечение травм позвоночника должно учитывать возраст пациента, но может быть решающим шагом в тактике ведения. Любая компрессия спинного мозга должна быть устранена хирургическим путем, чтобы обеспечить лучшие шансы на благоприятный исход. Кроме того, травма спинного мозга может усугубляться нестабильностью, поэтому хирургическая стабилизация позволяет предотвратить прогрессирование повреждения (рис. 2). В целом у детей младшего возраста более высокая способность к заживлению травм костей и связок, а внешняя иммобилизация может быть рассмотрена при травмах, требующих хирургического вмешательства, у детей старшего возраста и взрослых. Но некоторые травмы очень нестабильны и всегда требуют оперативного лечения.
Рисунок 2. У 15-летнего хоккеиста развилась острая параплегия после удара головой о борт во время хоккейного матча: А — на компьютерной томографии видны компрессионные переломы C4 и C4; В — магнитно-резонансная томография показывает тяжелый ушиб спинного мозга; С — из-за необходимости декомпрессии спинного мозга и стабилизации позвоночника была выполнена операция на переднем и заднем отделах позвоночного столба. Значимого восстановления не достигнуто
Одна из таких крайне нестабильных травм — вывих I шейного позвонка, требующий раннего оперативного вмешательства с фиксацией от затылочной кости до С2 или С3, даже у очень маленьких детей. Фиксация субаксиального отдела позвоночника должна соответствовать размеру ножек позвонков и других костных структур развивающегося осевого скелета.
г) Профилактика. Важнейший аспект лечения повреждений спинного мозга у детей — профилактика травм. Самая важная мера предосторожности — использование в автомобилях подходящих детских удерживающих устройств. У детей старшего возраста и подростков основные способы предотвращения серьезных травм ШОП — правила, запрещающие отбивать пас головой в американском футболе, а также правило «В первый раз — вперед ногами» (Feet First, First Time) для подростков, ныряющих в плавательные бассейны и природные водоемы. Методы безопасного вождения, такие как использование ремней безопасности, предотвращение отвлечения внимания водителя и соблюдение скоростных ограничений, могут существенно повлиять на уровень травматизма.
Видео правильное снятие шлема мотоциклиста и иммобилизация шейного отдела
