Распознавание и лечение остановки сердца у ребенка - кратко с точки зрения педиатрии
Остановка сердца происходит, когда оно перестает работать как эффективный насос и кровоток прекращается. Пациент с остановкой сердца не реагирует на внешние раздражители, у него апноэ, не пальпируется пульс. Внутри организма пострадавшего прекращение потока питательных в-в вызывает прогрессирующую ишемию тканей и дисфункцию органов. Если быстро не восстановить кровоток, остановка сердца приводит к прогрессирующему ухудшению функции ГМ, сердца и др. органов — в этом случае реанимация и восстановление жизнедеятельности более невозможны.
Остановка сердца у детей редко бывает вызвана острым заболеванием КА или аритмией; чаще всего это конечный результат прогрессирующей ишемии органов и тканей, обусловленной тканевой гипоксией, ацидозом и истощением питательных в-в на терминальных стадиях ДН, шока или СН.
Внимание! Самым важным компонентом лечения остановки сердца является ее прогнозирование и профилактика. Лечение на стадии, когда у ребенка развиваются нарушения дыхания или ранняя стадия шока, может предотвратить ухудшение состояния до полной остановки сердца.
Когда внезапная остановка сердца все же происходит, она часто связана с аритмией, особенно с фибрилляцией желудочков или желудочковой тахикардией без пульса. При таких внезапных событиях ключом к успешной реанимации является раннее распознавание аритмии и быстрое лечение с помощью эффективной СЛР и дефибрилляции.
Принцип, лежащий в основе эффективной СЛР, заключается в том, что правильные компрессии ГК (те, которые обеспечивают периферический кровоток с хорошим пульсовым АД) являются самым важным компонентом СЛР. Спасатель, выполняющий компрессии ГК, должен надавливать сильно, быстро, с минимальными перерывами; после каждой компрессии ГК должна полностью расправляться. В идеале компрессии ГК следует прерывать только для проверки сердечного ритма или проведения дефибрилляции. Необходимо следовать последним рекомендациям Американской кардиологической ассоциации по базисной и расширенной СЛР у детей.
Остановку сердца диагностируют на основании результатов общего и первичного обследования: кожа бледного или синюшного цвета, ребенок не реагирует на внешние раздражители, дыхание и пульс отсутствуют. Даже опытные медработники достаточно часто ошибаются, когда их просят определить наличие или отсутствие пульса у ребенка. Т.о., можно предположить: если ребенок не реагирует на внешние раздражители или не дышит, у него произошла остановка сердца и необходимо начинать БРМ.
Один спасатель в случае внезапной остановки сердца у ребенка вне стационара должен считать, что она возникла из-за асфиксии, немедленно начать СЛР и вызвать СМП с помощью мобильного телефона (при наличии). Если мобильного телефона рядом нет, спасатель должен выполнить первые искусственные вдохи и 2 мин проводить компрессии ГК и искусственное дыхание, прежде чем оставить ребенка, чтобы вызвать СМП. В случае остановки сердца в стационаре сотрудник должен обратиться за помощью и попросить другого члена бригады активировать систему экстренного реагирования, одновременно начиная СЛР.
Один спасатель при остановке сердца вне стационара, ставший свидетелем внезапного обморока у ребенка, должен рассматривать остановку дыхания как первичную аритмию, немедленно вызвать СМП и найти автоматический наружный дефибриллятор. Вернувшись к ребенку, спасатель должен подтвердить отсутствие пульса, включить автоматический наружный дефибриллятор, приложить электроды к ГК ребенка и следовать голосовым командам дефибриллятора.
Первым этапом при СЛР у ребенка любого возраста является как можно более быстрое восстановление адекватной вентиляции и оксигенации. При отсутствии реакции на раздражители, апноэ и/или отсутствии пульса БРМ должны проводиться в соответствии с действующими рекомендациями Американской кардиологической ассоциации по базовой и расширенной СЛР у детей в зависимости от ситуации (URL: eccguidelines.heart.org).
Если у ребенка нет пульса, следует начать непрямой массаж сердца. Компрессии ГК у младенцев <1 года могут выполняться следующим образом: два больших пальца помещают на середину грудины, а остальные пальцы охватывают ГК, или два пальца помещают на середину грудины и производят компрессии (рис. 1, 2). Детям >1 года компрессии выполняют основанием одной ладони, расположенной над нижней половиной грудины, или двумя руками, как при СЛР взрослых (рис. 3). Во всех случаях следует соблюдать осторожность, чтобы не допустить давления на мечевидный отросток и ребра. По возможности под спину ребенка помещают доску или щит для СЛР, чтобы добиться максимальной эффективности компрессий. СЛР и искусственное дыхание следует выполнять в соответствии с действующими рекомендациями Американской кардиологической ассоциации по базовой и расширенной СЛР.
Рисунок 1. Непрямой массаж сердца. Вверху: младенец лежит на спине на ладони спасателя. Внизу: выполнение сердечно-легочной реанимации на весу у младенца или маленького ребенка. Обратите внимание, что голова находится на уровне туловища
Рисунок 2. Методика выполнения компрессий грудной клетки большими пальцами: A — для сердечно-легочной реанимации у младенца большие пальцы располагают на один палец ниже линии сосков, а остальные пальцы охватывают грудную клетку; B — положение рук при методике сердечно-легочной реанимации с охватом грудной клетки у новорожденных. Большие пальцы рук расп оложены рядом друге другом над нижней третью грудины. У новорожденного малых размеров может потребоваться положить большие пальцы один поверх другого (врезка). Сердечно-легочную реанимацию следует выполнять в перчатках.
Рисунок 3. Положение рук при проведении компрессий грудной клетки у ребенка. Обратите внимание, что другая рука спасателя удерживает голову для облегчения искусственного дыхания.
Цель СЛР — восстановить спонтанное кровообращение, достаточное для поддержания жизни. Если БРМ не приводят к восстановлению дыхания и кровообращения, медицинская бригада должна решить, оправданы ли дальнейшие усилия или реанимацию следует прекратить. Если СМП в пути, что позволяет ожидать интенсификации лечения (напр., интубации трахеи, обеспечения сосудистого доступа и лекарственной терапии), СЛР следует продолжать как можно дольше или пока спасатели считают реанимацию целесообразной.
В стационаре объем дальнейших PPM определяют, исходя из ЭКГ. У детей без пульса, с асистолией или электромеханической диссоциацией (электрическая активность без пульса) медработники должны продолжать ИВЛ и СЛР, обеспечить сосудистый доступ и ввести эпинефрин («Адреналин») в/в (рис. 4). При сохраняющейся асистолии или электрической активности сердца без пульса введение эпинефрина («Адреналина») можно повторять каждые 3-5 мин. Анамнез пациента, результаты физикального обследования и лабораторная оценка должны использоваться для выявления обратимых причин остановки сердца (напр., «6Н», «5Т»; см. табл. 5). После введения эпинефрина («Адреналина») следует продолжить СЛР, чтобы ЛП мог распределиться в организме. После пяти циклов СЛР медработники должны повторно оценить наличие пульса или изменения ритма на ЭКГ, которые могут потребовать другой тактики.
Рисунок 4. Расширенные реанимационные мероприятия при остановке сердца с отсутствием пульса у детей
Детям с желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков без пульса показана экстренная дефибрилляция (см. рис. 4). Лица, оказывающие МП, накладывают электроды на кожу ГК и спины ребенка и следуют голосовым инструкциям автоматического наружного дефибриллятора. Для детей младшего возраста следует использовать дефибриллятор (при его наличии), позволяющий обеспечить разряд мощностью 2 Дж/кг. В идеале автоматический наружный дефибриллятор, применяемый у детей <8 лет, должен позволять выбирать уменьшенную дозу для взрослых или дозу для детей; если такие варианты недоступны, следует использовать стандартный взрослый автоматический наружный дефибриллятор. После дефибрилляции необходимо немедленно возобновить СЛР. Расчетную дозу эпинефрина («Адреналина») для СЛР можно вводить еще в течение пяти циклов, чтобы обеспечить его циркуляцию в организме ребенка.
Если на ЭКГ сохраняется фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия, дефибрилляцию можно чередовать с введением эпинефрина («Адреналина»). При рефрактерной фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии в/в вводят противоаритмический ЛП, напр. лидокаин или амиодарон (табл. 6, 7). Некоторые исследования у взрослых показали, что комбинация [эпинефрин («Адреналин») + вазопрессин + метилпреднизолон] улучшает выживаемость после СЛР.
Традиционно длительность СЛР >20 мин у детей с остановкой сердца в ЛПУ считалась бесполезной. При существующей практике проведения СЛР выживаемость после остановки сердца в стационаре составляет 40% при продолжительности СЛР <15 мин по сравнению с 12% при СЛР продолжительностью >35 мин. Выжившие имели благоприятный неврологический исход в 70% случаев при продолжительности СЛР <15 мин по сравнению с 60% у тех, кому требовалась реанимация >35 мин.
Видео правила сердечно-легочной реанимации у новорожденных детей
