а) Венозный доступ. Для обеспечения сосудистого доступа подходит множество вен, но анатомические особенности у отдельных пациентов значительно различаются. На верхних конечностях самой доступной является срединная локтевая вена, расположенная в локтевой ямке (рис. 1). Многие вены на тыльной стороне кисти также подходят для катетеризации, потому что они нередко большого диаметра и легко визуализируются, а их катетеризация обычно хорошо переносится. В латеральную п/к-вену верхней конечности ПВК обычно устанавливают на запястье, вдоль предплечья или локтя.
Рисунок 1. Вены верхней конечности
Срединная вена предплечья также подходит для катетеризации, т.к. она проходит вдоль плоской поверхности предплечья. На нижних конечностях у большинства пациентов легко катетеризировать большую п/к-вену, расположенную непосредственно перед медиальной лодыжкой. На тыльной стороне стопы обычно можно обнаружить крупную вену по средней линии, проходящую через голеностопный сустав, но в эту вену трудно установить катетеры, потому что они смещаются при тыльном сгибании стопы. Предпочтительна вторая крупная вена на боковой стороне стопы, которая проходит в горизонтальной плоскости, обычно на 1-2 см дорсальнее нижнего края стопы (рис. 2).
Рисунок 2. Вены нижней конечности
На коже головы заметнее всего поверхностные височные (непосредственно перед ушной раковиной) и задние ушные (сразу за ушной раковиной) вены.
Глубокие и крупные центральные вены позволяют обеспечить надежный сосудистый доступ путем постановки ЦВК большого диаметра для введения ЛС, питательных р-ров и забора образцов крови, что обладает рядом преимуществ по сравнению с ПВК. В глубокие вены катетер можно установить с помощью чрескожной катетеризации или хирургического вмешательства.
У младенцев и детей младшего возраста наиболее доступной часто оказывается бедренная вена, но также можно использовать внутреннюю яремную и подключичную вены (рис. 3, 4). Плечевую вену для катетеризации лучше не использовать вследствие ее близости к срединному нерву.
Рисунок 3. Доступ к бедренной вене. Запомните мнемоническое правило NAVEL: нерв, артерия, вена, свободное пространство и лимфатические сосуды
Рисунок 4. Внутренняя и наружная яремные вены. Две головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы обозначены линиями
б) Внутрикостный доступ. В/костные иглы (для доступа к интрамедуллярному венозному сплетению) представляют собой специальные крупнокалиберные жесткие канюли. В/костный доступ используется в случае, если катетеризация вен затруднена или недостижима (даже у детей старшего возраста). Если венозный доступ у ребенка с остановкой сердца и дыхания недоступен в течение 1 мин, следует установить в/костную иглу в переднюю проксимальную часть большеберцовой кости (с осторожностью, чтобы не повредить эпифизарную пластинку). Игла должна пройти через передний слой компактного в-ва, а ее кончик продвигают во внутреннюю губчатую часть кости (рис. 5).
Рисунок 5. Методика обеспечения в/костного доступа
Имеющиеся в продаже комплекты для в/костного доступа часто содержат сверла, которые позволяют избежать осложнений при установке иглы вручную. В/костно могут вводиться все ЛС, препараты крови и р-ры, включая ЛП, необходимые для оказания ЭНМП и СЛР. Осложнения возникают редко, но могут включать остеомиелит при длительных инфузиях и перелом большеберцовой кости.
Если венозный и в/костный доступы обеспечить невозможно, у интубированного пациента некоторые ЛС можно вводить через ЭТТ [эпинефрин («Адреналин»), атропин, налоксон, вазопрессин, лидокаин].
в) Артериальный доступ. Артериальный доступ необходим, когда требуется частый забор образцов крови (особенно для оценки эффективности оксигенации, вентиляции или КЩС) и/или постоянного инвазивного мониторинга АД. Лучевая артерия, которая чаще всего используется для обеспечения артериального доступа, находится на латеральной стороне передней поверхности запястья, медиальнее шиловидного отростка лучевой кости (рис. 6). Локтевая артерия, расположенная латеральнее сухожилия локтевого сгибателя запястья, используется реже из-за ее близости к локтевому нерву.
Рисунок 6. Анатомия и катетеризация лучевой артерии
На нижних конечностях, особенно у новорожденных и младенцев, для катетеризации могут использоваться тыльная артерия стопы, проходящая между сухожилиями передней большеберцовой мышцы и длинным разгибателем большого пальца стопы, а также задняя большеберцовая артерия, расположенная позади медиальной лодыжки. Артериальные катетеры требуют особых навыков при установке и последующем уходе.
