Распознавание и лечение шока у ребенка - кратко с точки зрения педиатрии
Говоря простым языком, шок возникает в случае, когда доставка кислорода и питательных в-в к тканям недостаточна для обеспечения метаболических потребностей.
Внимание! Определение шока не включает гипотензию, поэтому важно понимать, что снижение АД — это не первое проявление шока, а признак его прогрессирования, при этом эффективность лечения в случае, когда уже имеется снижение АД, м.б. достаточно низкой.
Ранний компенсированный шок, при котором доставка кислорода к тканям обеспечивается за счет реализации компенсаторных механизмов, характеризуется наличием нормального АД. Когда компенсаторные механизмы истощаются, шок переходит в декомпенсированную фазу, проявлением которой является артериальная гипотензия и СПОН. При необратимом шоке прогрессирует СПОН и наступает смерть.
Шок также часто описывают с учетом его патофизиологических особенностей, которые и определяют терапию.
Гиповолемический шок — самый распространенный тип шока у детей во всех странах мира, обычно он связан с потерей жидкости на фоне тяжелой диареи. ЖКК или кровопотеря при политравме также могут привести к гиповолемическому шоку.
Когда гиповолемия возникает вследствие экстравазации в/сосудистой жидкости, шок описывается как распределительный. Самыми частыми причинами распределительного шока являются сепсис, ГНТ и ожоги, при которых выброс воспалительных цитокинов вызывает массивную экстравазацию жидкости и белков из капилляров, что приводит к уменьшению онкотического давления и снижению ОЦК.
При тяжелой дисфункции миокарда у ребенка имеет место системная гипоперфузия вследствие кардиогенного шока. Самые частые причины кардиогенного шока — миокардит, кардиомиопатия и ВПС, как правило, в послеоперационном периоде.
Обструктивный шок возникает, когда сердечный выброс снижается при наличии препятствий на пути кровотока, напр. при закрытии ОАП у ребенка на фоне ВПС с дуктус-зависимым системным кровотоком, тампонаде сердца, напряженном пневмотораксе или массивной ТЭЛА.
Обследование ребенка, находящегося в шоке, следует проводить, как описано в предыдущих статьях на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), посвященных первичной, вторичной и третичной оценке. При поступлении в ЛПУ обычно устанавливается ЦБК для обеспечения безопасного венозного доступа и артериальный катетер для непрерывного мониторинга АД, а также более подробной лабораторной оценки систем органов, включая исследования функции почек и печени, КЩС, диагностику лактат-ацидоза, гипоксемии и/или гиперкапнии, а также признаков коагулопатии или ДВС-синдрома. М.б. информативны РОГК и ЭхоКГ. В соответствии с клиническими проявлениями следует проводить респираторную и гемодинамическую поддержку.
Лечение шока в основном направлено на модифицируемые детерминанты доставки кислорода при одновременном уменьшении дисбаланса между доставкой и потреблением кислорода. Рекомендуется многофакторный подход, состоящий из оптимизации содержания кислорода в артериальной крови, улучшения объема и распределения сердечного выброса, коррекции метаболических нарушений и снижения потребностей в кислороде. Содержание кислорода в крови максимально, когда значения Hb в норме и 100% доступного Hb насыщено кислородом.
При геморрагическом или распределительном шоке, когда инфузия кристаллоидов может привести к гемодилюции и анемии, нередко требуется гемотрансфузия. Необходимые показатели SpO2 м.б. достигнуты с помощью простых методов терапии, таких как дотация кислорода через назальные канюли или маску; в ряде случаев может потребоваться неинвазивная респираторная поддержка (напр., HFNC, СРАР, BiPAP) или инвазивная ИВЛ. ЛП для увеличения сердечного выброса следует выбирать в зависимости от особенностей патофизиологии. При гиповолемическом и распределительном шоке существенное значение имеет интенсивная инфузионная терапия на основании показателей АД и ЦВД.
При обструктивном шоке решающее значение приобретает устранение обструкции. ОАП часто м.б. открыт повторно путем введения простагландинов, а тампонада устраняется с помощью дренирования полости перикарда.
Видео №1: шоковый индекс Альговера, степени кровопотери и анемии
Видео №2: классификация шока их патогенез и признаки
