При расширенной СЛР аритмии целесообразнее всего классифицировать в соответствии с ЧСС (т.е. низкой или высокой) и ее влиянием на перфузию (т.е. адекватная или плохая). Если при первичном обследовании у ребенка выявлены патологические изменения ЧСС, неадекватная перфузия и/или изменение уровня сознания, это значит, что сердечный выброс неэффективен, независимо от ЧСС. В таких условиях диагностируют шок, и дальнейшее обследование обычно приостанавливается до стабилизации состояния пациента.
а) Распознавание и лечение брадиаритмии у ребенка. Согласно определению, у ребенка диагностируют брадикардию, когда ЧСС меньше возрастных референсных значений (см. табл. 1). Синусовая брадикардия м.б. случайной находкой у ЗЛ и обычно не сопровождается СН.
Относительная брадикардия возникает, когда ЧСС слишком низка для данного уровня активности или метаболических потребностей ребенка. Клинически значимая брадикардия развивается при низкой ЧСС и признаках системной гипоперфузии (т.е. бледности кожных покровов, угнетении сознания, артериальной гипотензии и метаболическом ацидозе). Брадикардия с клиническими проявлениями чаще всего возникает на фоне гипоксии, но также м.б. обусловлена гипогликемией, гипокальциемией, др. электролитными нарушениями, гипотермией, АВ-блокадой и в/черепной гипертензией.
Брадиаритмии являются самыми частыми нарушениями ритма перед остановкой сердца у детей раннего возраста.
Первичное лечение брадикардии с клиническими проявлениями включает поддержку или обеспечение проходимости ДП и поддержание или восстановление адекватных уровней SpO2 и вентиляции (рис. 1).
Рисунок 1. Расширенная сердечно-легочная реанимация при брадикардии у детей
После восстановления дыхания повторно определяют наличие брадикардии и неудовлетворительной перфузии. Если нарушение сердечной деятельности возникло исключительно на фоне ДН, обеспечения проходимости ДП и адекватного дыхания м.б. достаточно для восстановления нормальной гемодинамики. Если респираторная поддержка не устраняет нарушений перфузии, дальнейшее лечение зависит от степени тяжести нарушений перфузии и брадикардии.
ЧСС <60/мин при неудовлетворительной перфузии является показанием для проведения компрессий ГК (непрямого массажа сердца).
Если брадикардия сохраняется, необходим сосудистый доступ; вводят эпинефрин («Адреналин») с повторением каждые 3-5 мин при брадикардии с клиническими проявлениями. При подозрении на увеличение тонуса блуждающего нерва (напр., при ЧМТ с в/черепной гипертензией) или первичную АВ-блокаду также можно назначить атропин. В случае рефрактерной брадикардии следует оценить необходимость ЭКС. При проведении СЛР и наличии стойкой брадикардии необходимо оценивать и корректировать факторы, которые, как известно, вызывают брадикардию; в совокупности их называют «6Н» (гипоксия, гиповолемия, ионы водорода (ацидоз), гипокалиемия или гиперкалиемия, гипогликемия и гипотермия) и «5Т» [токсины, тампонада, напряженный пневмоторакс, тромбоз (в легочном или кардиальном кровотоке) и травма (вызывающая гиповолемию, в/черепную гипертензию, СН или тампонаду)] (табл. 5).
б) Распознавание и лечение тахиаритмии у ребенка. Тахиаритмии представляют собой самые разнообразные нарушения ритма предсердного и желудочкового происхождения. Синусовая тахикардия — это нормальная физиологическая реакция организма, направленная на увеличение сердечного выброса и доставки кислорода к тканям, напр. при лихорадке, ФН или стрессе. Это также возможно при патологических состояниях, таких как гиповолемия, анемия, болевой синдром, беспокойство и метаболический стресс.
Тахиаритмии, которые возникают не в синусовом узле, часто классифицируются как ритмы с узкими комплексами QRS (т.е. возникающие в предсердиях, такие как трепетание предсердий или суправентрикулярная тахикардия) и ритмы с широкими комплексами QRS (т.е. ритмы желудочкового происхождения, такие как желудочковая тахикардия).
Первоначальное лечение тахикардии включает алгоритм АВС (рис. 2). У детей с сохраняющимися симптомами дальнейшее лечение зависит от того, являются ли комплексы QRS на ЭКГ узкими (<0,09 с) или широкими (>0,09 с). При тахикардии с узкими комплексами QRS необходимо отличать синусовую тахикардию от суправентрикулярной тахикардии. При синусовой тахикардии: а) анамнез и начало соответствуют известной причине тахикардии, такой как лихорадка или обезвоживание; б) зубцы Р есть перед каждым комплексом QRS, имеют нормальную форму и возникают с несколько разной частотой.
Рисунок 2. Расширенная сердечно-легочная реанимация при тахикардии у детей
При суправентрикулярной тахикардии: а) начало часто внезапное, без продромального периода; б) зубцы Р отсутствуют или полиморфны, а когда они присутствуют, их частота обычно довольно стабильна на уровне >220 в мин. У детей с суправентрикулярной тахикардией и достаточной перфузией можно попробовать применить вагусные пробы. Когда суправентрикулярная тахикардия характеризуется недостаточной перфузией, необходимо быстро восстановить нормальный синусовый ритм. Если у ребенка уже установлен венозный доступ, можно ввести аденозин в/в струйно быстро. Аденозин имеет очень короткий период полувыведения, поэтому его лучше вводить в ЦБК с помощью трехходового крана, чтобы он мог немедленно попасть в кровоток.
Если у ребенка нет венозного доступа или введение аденозина не приводит к восстановлению синусового ритма, следует провести синхронизированную кардиоверсию с мощностью разряда 0,5-1,0 Дж/кг. При тахикардии с широкими комплексами QRS немедленно выполняют кардиоверсию с увеличением мощности разряда до 2 Дж/кг, если разряд мощностью 1 Дж/кг неэффективен. Как и в случае брадикардии, следует оценить наличие «6Н» и «5Т», чтобы исключить факторы, которые могут способствовать развитию тахикардии (см. табл. 5 выше).
