а) Раны и порезы у детей. Рваные раны — разрывы кожи в результате воздействия тупого предмета с силой, превышающей способность тканей к растяжению. Порезы и колотые раны — травмы в результате воздействия острого предмета. Различия между ними важны для судебной экспертизы, но обследование и лечение одинаковы. В этой главе представлена информация о порезах и колотых ранах.
1. Эпидемиология. Более 50% из 12 млн обращений по поводу ран в ОНМП США — рваные раны. 30% пациентов — дети до 18 лет. 2% посещений педиатра связаны с лечением ран.
2. Обследование. Анамнез должен включать механизм травмы, силу и время воздействия. Данная информация необходима для оценки наличия инородного материала в ране, что увеличивает риск инфицирования. У детей важно определить, была ли травма нанесена преднамеренно.
Внимание! При подозрении на умышленную травму следует уведомить службы защиты детей.
Тип воздействия влияет на риск инфицирования: при тяжелом размозжении тканей вероятность выше, чем при резаной ране. Тупая травма (напр., удар по голове) — частая причина рваных ран у детей, но вероятность инфицирования при таком типе воздействия ниже. Теоретически количество бактерий в ране должно экспоненциально увеличиваться от момента травмы до заживления; однако неясно, в какой период времени наблюдается клинически значимое увеличение частоты раневой инфекции.
Более старые раны могут потребовать отсроченного первичного закрытия или заживления вторичным натяжением. У пациента или родителя следует уточнить наличие особых факторов, которые могут предрасполагать к развитию инфекции или препятствовать заживлению (напр., СД, недостаточность питания, ожирение и терапия ГКС), и сведения о полученной вакцинации, особенно против столбняка.
При осмотре следует оценить размер и глубину раны и любые сопутствующие повреждения сосудов, нервов, сухожилий или др. тканей. Локализация разрыва важна с точки зрения риска инфицирования и косметического результата. По сравнению со взрослыми, у детей рваные раны чаще локализуются на лице и волосистой части головы, реже — на верхних конечностях. Кожа лица и волосистой части головы хорошо васкуляризирована, и вероятность инфицирования раны ниже. Раны в области суставов с большей вероятностью приведут к образованию широких рубцов в результате натяжения тканей во время заживления.
3. Лечение. Цели лечения: остановить кровотечение, свести к минимуму риск инфицирования, восстановить целостность кожи и подлежащих тканей, обеспечить наиболее приемлемый с функциональной и косметической точки зрения результат. Осложнения ран, включая инфекцию, образование гипертрофических рубцов и функциональные ограничения, встречаются у 8% детей.
Любое значительное кровотечение необходимо остановить перед тщательным осмотром раны, обычно с помощью внешнего давления. Кожный лоскут, при его наличии, следует вернуть в исходное положение перед применением давления. В редких случаях невозможности остановить кровотечение прямым давлением может потребоваться наложение жгута.
Одежду с травмированной области необходимо удалить для сведения к минимуму загрязнения раны. Необходимо снять ювелирные украшения с травмированной конечности, тж. они могут оказывать эффект жгута при отеке конечности.
Лучше всего ввести местный анестетик заранее — до обследования и ревизии раны. В зависимости от локализации раны и сложности восстановления целостности тканей анестетик наносят локально [напр., гель с лидокаином, эпинефрином («Адреналином») и тетракаином] или выполняют инфильтрационную или проводниковую анестезию (напр., лидокаином или бупивакаином). Буферизация кислого лидокаина натрия гидрокарбонатом может способствовать уменьшению боли во время инъекции.
Иногда маленькому, испуганному или отказывающемуся от сотрудничества ребенку могут быть необходимы нефармакологические или дополнительные фармакологические методы аналгезии и уменьшения тревожности. Рану следует осматривать при соответствующем освещении для лучшей идентификации инородных тел или повреждения сосудов, нервов, сухожилий.
Загрязненные раны необходимо промыть водой или стерильным физиологическим раствором для снижения риска инфицирования. Важно понимать, что большинство рваных ран, обрабатываемых в ОНМП или кабинете врача, имеют минимальную контаминированность и содержат <102 бактериальных колоний. Фактически в одном из немногих исследований промывания ран у людей эта манипуляция не снижала частоту инфицирования минимально загрязненных рваных ран волосистой части головы или лица у пациентов, которые обратились в ОНМП в течение 6 ч после травмы.
Промывание с высоким давлением жидкости может даже усугубить повреждение тканей, что повышает восприимчивость раны и прилежащих тканей к инфекции и замедляет заживление. Несмотря на эти нюансы, промывание имеет свои преимущества, однако оптимальный метод — устройство, размер шприца и/или иглы, раствор, объем, давление — только предстоит определить. Указанные параметры могут отличаться в зависимости от типа рваной раны. При сильно загрязненных ранах польза от промывания с высоким давлением, вероятно, перевешивает вред от повреждения тканей.
В таких случаях рекомендуют использовать шприц объемом 35-65 мл, пластиковый щиток для защиты от брызг (если щитка нет — иглу 19-го калибра) и 100 мл раствора на каждый сантиметр раны. Для относительно чистых ран промывание с низким давлением минимизирует повреждение тканей, что может быть более важным для окончательного результата, чем любое возможное уменьшение бактериальной контаминации. В некоторых случаях (напр., при размозжении) может потребоваться удаление омертвевших тканей промыванием под высоким давлением или их хирургическое иссечение.
Большинство рваных ран, по поводу которых пациенты обращаются в ОНМП, требуют первичного закрытия: есть противопоказания (напр., некоторые укушенные раны). Принято считать, что период от травмы до заживления должен быть как можно более коротким для минимизации риска инфицирования, но нет общепринятых рекомендаций относительно максимальной длительности периода для первичного закрытия раны (отличается для разных типов ран).
Разумная рекомендация: раны с более высоким риском инфицирования должны быть закрыты <6 ч после травмы, но некоторые раны с низким уровнем риска (напр., чистые раны на лице) могут быть закрыты и через 12-24 ч после травмы.
Для закрытия большинства рваных ран используют простые узловые нерассасывающиеся нити 4-0, 5-0 или 6-0. При некоторых рваных ранах рассасывающиеся нити не уступают по эффекту нерассасывающимся и могут обеспечить экономию средств и времени: нет необходимости снимать такие швы (неприятная процедура для маленьких детей). Для закрытия рваных ран в областях с большим натяжением кожи можно использовать горизонтальные или вертикальные матрацные швы, т.к. они обеспечивают дополнительную прочность и лучшую эверсию краев раны. Рваные раны в косметически значимых областях требуют использования непрерывных внутрикожных швов для формирования менее заметных и более эстетичных рубцов, чем простые или матрацные кожные швы.
Глубокие раны часто закрывают рассасывающимися нитями с пластикой кожи и/или фасциального слоя. Другие сложные раны (напр., рваные раны уха, века, носа, губы, языка, половых органов или кончика пальца) иногда требуют более трудоемких методов и консультации специалиста.
В зависимости от локализации раны и предпочтений врача скобы и медицинские кожные клеи могут быть приемлемой альтернативой наложению швов. Скобы рекомендуются к использованию при рваных ранах волосистой части головы, где внешний вид рубца менее важен. Кожные клеи для местного применения (октилцианоакрилаты или бутилцианоакрилаты) идеальны для линейных, вне областей натяжения поверхностных разрывов с легко сопоставляющимися краями. Клеи особенно полезны при рваных ранах в косметически значимых областях или в ситуациях с ограниченными ресурсами.
Поддержание теплой, влажной среды в ране после пластики ускоряет заживление без увеличения риска инфицирования. Такую среду обеспечивают местная противомикробная мазь [напр., бацитрацин или (бацитрацин + неомицин + полимиксин В)] и обычная марлевая повязка. В сравнении с обычными повязками окклюзионные повязки (гидроколлоиды, гидрогели, полиуретановые пленки) способны ускорять заживление и уменьшать риск инфицирования и боли, но их стоимость значительно выше. Клейкие окклюзионные повязки (гидроколлоиды или полиуретановые пленки) нецелесообразны при рваных ранах с выступающими швами.
При локализации раны над суставом или рядом с ним наложение шины помогает ограничить подвижность, ускорить заживление и минимизировать расхождение швов.
После ранней и тщательной ревизии большинства рваных ран АБТ не нужна, т.к. она не снижает риск инфицирования. АБ-профилактика может быть показана при укушенных ранах, открытых переломах и ранах в области суставов, при сильно загрязненных ранах и ранах у пациентов с иммунодефицитом или протезами. При наличии показаний рекомендуется профилактика столбняка в соответствии с рекомендациями CDC США.
б) Ссадины у ребенка. Ссадина — соскабливание части эпидермиса, а иногда и дермы в результате трения кожи о шероховатую поверхность. «Асфальтовая болезнь» — жаргонный термин для обозначения ссадин, полученных при трении кожи об асфальт. Наезды транспортных средств на пешеходов и велосипедные аварии — частые причины «асфальтовой болезни» у детей: поражения обширны и затрагивают несколько участков тела, могут быть глубокими и содержать вдавленные в кожу частички грязи. «Ковровый ожог» — ссадины, полученные в результате скольжения по ковру (ссадины-отпечатки).
Странгуляционные борозды — ссадины-отпечатки в результате трения о кожу веревки или шнура, завязанных вокруг частей тела. Данный тип травм должен вызывать настороженность в отношении умышленного характера (включая самоповреждение).
- Лечение. Необходимо удалить из раны частички грязи и/или инородные тела для профилактики возникновения трудноустранимой аномальной пигментации кожи («посттравматический татуаж»). Следует наложить неадгезивную окклюзионную повязку или обычную повязку с АБ местного действия. При наличии показаний рекомендуется профилактика столбняка. Большие и/или глубокие, не заживающие в течение нескольких недель ссадины требуют консультации пластического хирурга для определения тактики лечения.
