а) Торакоцентез и установка плеврального дренажа. Торакоцентез — это введение иглы или катетера в плевральную полость для эвакуации жидкости, крови или воздуха. Обычно он выполняется в одном из межреберных промежутков между IV и IX ребрами по средней подмышечной линии.
После соответствующей системной и местной анестезии/седации в соответствии с клиническими показаниями выполняется разрез кожи и послойное рассечение грудной стенки методом тупой диссекции. Игла (а затем и дренаж), которая вводится в плевральную полость, должна проходить через межреберный промежуток по верхнему краю нижележащего ребра, потому что вдоль нижнего края ребра проходят крупные сосуды и нервы.
В идеале плевральный дренаж должен располагаться спереди в плевральной полости для дренирования воздуха и сзади — для дренирования жидкости. Необходимо выполнить РОГК, чтобы проверить положение дренажа и отток по нему содержимого плевральной полости.
Рентгенограммы: а - в прямой проекции показано кистозное просветление в основании легкого слева, позади сердца (указано стрелками).
Похоже на артефакт в связи с выполнением через отверстие в крышке инкубатора. Также видны грубые, с неровными контурами просветления интерстициальной эмфиземы в левом легком;
б — в боковой проекции показано просветление — проявление патологии легких (указано стрелками). В данном случае пневмомедиастинум, наиболее вероятно, расположен в левой нижней легочной связке;
в — интерстициальная эмфизема легких и воздух в легочной связке часто служат предвестниками надвигающегося пневмоторакса (в данном случае напряженного). Видно низкое расположение эндотрахеальной трубки.
Введение мягкой дренажной трубки:
а — положение новорожденного с валиком под спиной для наиболее высокого расположения точки введения трубки. Фиксируют руки над головой без наружной ротации.
Определяют среднюю подмышечную (СПЛ) и линию, проходящую от соска через межреберье;
б — укладывают операционное белье, при этом должна быть видна голова новорожденного.
в — те же ориентиры без операционного белья, показан разрез в четвертом межреберье по СПЛ в месте пересечения линии, проведенной от соска и МПЛ;
г — вращательное движение кровоостанавливающего зажима для прокалывания плевры в четвертом межреберье;
д — место прокола в четвертом межреберье (показано указательным пальцем), теперь можно ввести трубку между браншами кровоостанавливающего зажима по проходу в плевральную полость.
Фиксация дренажной трубки плевральной полости:
а — формирование герметично закрытого отверстия. Не используют кисетный шов вокруг разреза, поскольку это приведет к формированию сморщенного рубца. Первоначальный разрез должен быть настолько малым, чтобы для его ушивания было достаточно одного шва;
б — наложение повязки. После смазывания трубки и кожи бензойной смолой оборачивают шовную нить вокруг трубки или накладывают повязку и фиксируют ее к коже.
Пластырный «мостик»:
а — две полоски пластыря с петлями;
б, в — мостик под трубкой и петли, перекрещивающиеся сверху;
г — дополнительная полоска пластыря расположена поперек для предотвращения сгибания трубки.
б) Перикардиоцентез. Когда жидкость, кровь или газ накапливаются в полости перикарда, они могут сдавливать сердце и не позволяют ему наполняться/опорожняться соответствующим объемом крови, что приводит к снижению сердечного выброса. Основными признаками такого рестриктивного перикардиального выпота являются тахикардия, артериальная гипотензия (как правило, с уменьшением пульсового давления) и снижение SpO2.
Перикардиоцентез включает пункционную аспирацию содержимого перикардиальной полости, после чего часто устанавливают катетер для постоянного дренирования. Как и в случае плевроцентеза, необходимо выполнить РОГК, чтобы подтвердить правильное положение катетера, а также оценить любые осложнения, напр. пневмоторакс или гемоторакс. Перикардиоцентез м.б. выполнен под контролем ЭхоКГ.
а - Эхокардиографическое изображение сердца недоношенного новорожденного с выпотом в полость перикарда и центральным венозным катетером в полости левого предсердия.
ПП — правое предсердие; ЛП — левое предсердие; ПЖ — правый желудочек; ЛЖ — левый желудочек.
б - Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки новорожденного с пневмоперикардом.
а - введение иглы/катетера, присоединенного к трехходовому запорному кранику, под мечевидный отросток по направлению к левому плечу.
б - частичное дренирование выпота в полости перикарда.
УЗИ контроль пункции перикарда:
а - эхокардиографическое изображение выпота в полость перикарда;
б - кончик иглы в полости перикарда
