а) Эпидемиология. Травмы — основная причина смерти и нарушения функций головного мозга (ГМ) у детей во всем мире. Летальные исходы составляют лишь небольшую часть общего числа травм. В 2016 г. в травматологических центрах США ~140 000 детей получили лечение по поводу серьезных травм. Многие люди, пережившие травму, имеют стойкие или временные функциональные ограничения. Травмы и падения, связанные с автотранспортными средствами, входят в число 15 основных причин сокращения количества лет жизни с поправкой на инвалидность у детей во всем мире.
Травмы часто классифицируются по количеству значительно поврежденных частей тела (>1), тяжести травмы (легкая, умеренная или тяжелая) и механизму травмы (тупая или проникающая). В детском возрасте преобладают тупые травмы. В подростковом возрасте ↑ частота проникающих травм (до 15%), а проникающие травмы, вызванные огнестрельным оружием, ассоциируются с высоким уровнем летальности (11%).
б) Региональный подход и травматологические бригады. Показатели смертности и частоты осложнений ↓ в географических регионах с комплексными координированными системами травматологии. Лечение в специализированных травматологических центрах ↓ смертность. На месте происшествия медработники должны провести необходимые реанимационные мероприятия и осуществить сортировку (рис. 1). Обычно предпочтительнее не госпитализировать пострадавшего в ближайшие больницы и быстро доставить ребенка с тяжелыми повреждениями непосредственно в детский травматологический центр (или травматологический центр, способный оказывать помощь детям).
Рисунок 1. Рекомендации по сортировке пациентов с травмой на месте происшествия
У детей ниже смертность, меньше осложнений и оперативных вмешательств после тяжелой тупой травмы, когда они лечатся в детских травматологических центрах или в больницах с педиатрическими ОРИТ.
Если ОНМП принимающего учреждения извещено перед прибытием ребенка, необходимо заранее мобилизовать травматологическую бригаду. У каждого члена бригады есть определенные задачи. Бригаду возглавляет старший хирург (хирург-координатор) или (иногда в начале) специалист по НМП. Состав бригады несколько различается в разных больницах; на рис. 2 представлена модель, используемая в педиатрическом центре Блумберга больницы Джонса Хопкинса (Балтимор, Мэриленд). Консультанты, особенно нейрохирурги и хирурги-ортопеды, должны быть на связи; предупредить персонал операционной.
Рисунок 2. Персонал отделения неотложной травматологической помощи в педиатрическом центре Блумберга больницы Джонса Хопкинса
Физиол. статус, анатомическая локализация и/или механизм травмы используются для сортировки на месте происшествия, а также для определения необходимости активации травматологической бригады. Необходимо больше внимания уделять физиол. нарушениям, а не механизму травмы. В шкалах оценки, таких как сокращенная шкала оценки тяжести травмы (Abbreviated Injury Scale, AIS), оценка тяжести травмы (Injury Severity Score, ISS), оценка тяжести травмы у детей (Pediatric Trauma Score) (табл. 1) и пересмотренная оценка тяжести травмы (Revised Trauma Score), эти параметры используются для прогнозирования исхода пациента. Шкалы AIS и ISS используются вместе.
Сначала применяется AIS для количественной оценки тяжести травмы (1 — легкая, 2 — средней тяжести, 3 — серьезная, 4 — тяжелая, 5 — критическая, 6 — вероятно, смертельная) в каждой из шести областей тела ISS: голова/шея, лицо, ГК, БП и ОМТ, конечности и кости таза, а также внешние покровы. ISS — сумма квадратов трех максимальных региональных оценок AIS.
в) Первичное обследование ребенка с политравмой. Во время первичного осмотра врач быстро оценивает тяжесть состояния пациента и проводит лечение наиболее опасных для жизни травм. Основными причинами смерти вскоре после получения повреждений являются обструкция ДП, ДН, шок на фоне кровотечения и повреждение ЦНС. Первичное обследование проводится по алгоритму ABCDE: проходимость ДП (Airway), дыхание (Breathing), кровообращение (Circulation), неврологический дефицит (Deficit), непосредственный осмотр (Exposure) пациента и контроль окружающей среды (Environment).
1. Дыхательные пути / шейный отдел позвоночника. Оптимизация оксигенации и вентиляции с одновременной защитой ШОП от возможных дальнейших повреждений имеет первостепенное значение. Первоначально травму ШОП следует подозревать у любого ребенка с множественными тупыми травмами. Травмы ШОП у детей встречаются реже, чем у взрослых, но у детей риск таких травм достаточно высок из-за относительно больших размеров головы (по сравнению с остальным телом), что ↑ силы сгибания-разгибания и слабых мышц шеи и может стать причиной травмирования связок.
Чтобы предотвратить дополнительные травмы позвоночника, медработников традиционно учили иммобилизовать ШОП (а также грудной и поясничный) отдел позвоночника в нейтральном положении с помощью жесткого воротника, фиксаторов головы, бинта или повязки поперек лба, туловища и бедер, чтобы ограничить движения ребенка, и жесткого щита.
Обструкция ДП проявляется в виде храпа, клокотания, охриплости, стридора и/или ослабленного дыхания (даже при явно хорошем дыхательном усилии). У детей чаще, чем у взрослых, развивается обструкция ДП из-за меньшего размера ротовой и носовой полости, пропорционально большего размера языка и большего количества ткани миндалин и аденоидов, расположенных выше и спереди отверстия голосовой щели и более узкой гортани и трахеи. Обструкция часто встречается у пациентов с тяжелыми травмами головы, отчасти из-за ↓ мышечного тонуса, что приводит к тому, что язык западает и перекрывает ДП.
При травме обструкция также возможна в результате перелома костей нижней челюсти или лица, аспирации крови или рвоты, размозжения гортани или трахеи и аспирации инородного тела.
Если необходимо открыть ДП, рекомендуется выдвинуть нижнюю челюсть без запрокидывания головы. Эта процедура позволяет минимизировать движения в ШОП. У ребенка без сознания можно установить орофарингеальный воздуховод, чтобы предотвратить смещение тканей нижней челюсти кзади. Ребенок в полубессознательном состоянии будет давиться орофарингеальным воздуховодом, но может хорошо переносить назофарингеальный воздуховод. Установка назофарингеального воздуховода противопоказана, если есть вероятность перелома решетчатой пластинки.
Если эти маневры в сочетании с санацией не приводят к очистке ДП, показана интубация трахеи через рот; если она оказывается затруднительной, в качестве временной альтернативы можно использовать ларингеальную маску. Воздуховод ларингеальной маски состоит из трубки с надувной манжетой, которая располагается над гортанью и, следовательно, не требует введения в трахею. Видеоларингоскопия или использование бужей также могут быть полезны, если рутинные приемы обеспечения проходимости ДП оказываются неэффективными. Экстренная коникотомия применяется менее чем у 1% пострадавших от травм.
2. Дыхание. Врач оценивает дыхание, подсчитывая его частоту, визуально оценивая симметричность движений грудной стенки, участие дополнительных дыхательных мышц и проводя аускультацию легких в обеих подмышечных впадинах. Дополнительно следует использовать непрерывный капнографический мониторинг формы волны, но он менее надежен у пациентов с шоком. Помимо визуальной оценки наличия цианоза, стандартным методом является пульсоксиметрия. Если вентиляция недостаточна, немедленно начать ИВЛ самонаполняющимся дыхательным мешком типа Амбу со 100%-м кислородом с последующей интубацией трахеи.
Детекторы углекислого газа (CO2) в конце выдоха или капнография помогают проверить корректность положения эндотрахеальной трубки.
Напряженный пневмоторакс и массивный гемоторакс представляют собой непосредственную угрозу для жизни, хотя и реже, чем ушиб легкого (табл. 2, 3). Напряженный пневмоторакс возникает при скоплении воздуха под давлением в плевральной полости. Прилежащая ткань легкого сдавливается, средостение смещается к противоположной половине ГК, а сердце, магистральные сосуды и контралатеральное легкое сдавливаются или изгибаются, при этом страдают как вентиляция, так и сердечный выброс. Характерные признаки включают цианоз, тахипноэ, втяжение межреберных промежутков, асимметричные экскурсии ГК, девиация трахеи в здоровую сторону, ослабление дыхательных шумов на ипсилатеральной стороне (в большей степени, чем на контралатеральной) и наличие проявлений шока. Пункция плевральной полости с последующим ее дренированием позволяет поставить диагноз и спасти жизнь.
Гемоторакс возникает в результате повреждения межреберных сосудов, легких, сердца или магистральных сосудов. При достаточной вентиляции перед эвакуацией нужно начать инфузионную терапию, поскольку через плевральный дренаж может отойти большое количество крови, что приведет к шоку.
3. Кровообращение. Признаки шока: тахикардия, ослабление пульса, ↑ времени наполнения капилляров; прохладная бледная кожа или мраморность, а также изменение уровня сознания. При травме чаще всего развивается гиповолемический шок, обусловленный кровотечением. Тампонада сердца относится к обструктивному шоку и может быть заподозрена клинически или выявлена с помощью УЗИ при травме [сфокусированная сонография брюшной полости при травме (focused assessment with sonography in trauma — FAST; FAST-протокол) или ЭхоКГ. Тампонаду сердца лучше всего лечить с помощью торакотомии или перикардиального окна, хотя в качестве временной меры может потребоваться перикардиоцентез (см. табл. 3).
На начальной стадии шока АД остается нормальным на фоне компенсаторного ↑ ЧСС и ↑ ОПСС (табл. 4). Некоторые пациенты могут потерять до 30% ОЦК до того, как АД начнет ↓. Важно отметить, что 25% объема крови — это 20 мл/кг, что составляет всего 200 мл у ребенка с МТ 10 кг. Потери >40% ОЦК вызывают тяжелую артериальную гипотензию, которая может стать необратимой, если будет сохраняться в течение длительного времени. Для остановки наружного кровотечения следует применять прямое давление. Если прямое давление не останавливает кровотечение, на проксимальную точку давления следует наложить жгут. Наложение зажимов на кровоточащие сосуды вслепую может повредить прилежащие структуры, поэтому не рекомендуется.
Катетеризация крупной вены, напр. локтевой, — обычно самый быстрый способ обеспечения венозного доступа. Короткий катетер большого диаметра обеспечивает меньшее сопротивление потоку, что позволяет ↑ скорость введения жидкости. Второй катетер у ребенка с тяжелыми травматическими повреждениями в идеале должен быть установлен в течение первых нескольких минут после начала реанимации. Если венозный доступ быстро обеспечить невозможно, установить в/костную канюлю, через которую можно вводить все ЛП и жидкости. Другая альтернативная методика обеспечения венозного доступа — катетеризация магистральных вен по Сельдингеру (напр., бедренной вены) и, в редких случаях, хирургическая венесекция (напр., п/к вены). Для облегчения постановки центрального венозного катетера использовать УЗ-навигацию, если она доступна.
Традиционно в начальной фазе геморрагического шока проводят агрессивную инфузионную терапию, чтобы восстановить ОЦК и предотвратить дальнейшее клиническое ухудшение. Изотонические кристаллоидные р-ры (напр., р-р «Рингера лактат»* или 0,9% р-р натрия хлорида в объеме 20 мл/кг), вводить достаточно быстро. Могут быть назначены повторные болюсы кристаллоидов PRN. Большинство детей стабилизируются при введении только р-ров кристаллоидов, но, если пациент остается в шоке после болюсов кристаллоидов в общем объеме 40-60 мл/кг, провести трансфузию эритроцитарной массы.
Протоколы массивных гемотрансфузий (включая свежезамороженную плазму) использовать как можно раньше, чтобы предотвратить коагулопатию. Если несмотря на указанные мероприятия шок сохраняется, обычно показано хирургическое вмешательство для остановки внутреннего кровотечения. В литературе появляются публикации о преимуществах пермиссивной артериальной гипотензии, гемостатической реанимации и хирургических вмешательств в рамках концепции Damage Control при травмах у взрослых, но данные для детей в настоящее время отсутствуют.
P.S. * Раствор «Рингера лактат» у пациентов с шоком использовать не следует (гипотонический раствор, риск гиперкалиемии, может стать причиной увеличения концентрации лактата в плазме крови, эффективен только в условиях аэробного метаболизма).
4. Неврологический дефицит. Неврологический статус кратко оценивают с помощью исследования уровня сознания, диаметра зрачков и их реакции на свет. Уровень сознания можно классифицировать с помощью мнемонического правила AVPU: в сознании (Alert), реакция на голос (Verbal), реакция на болевые стимулы (Painful) или отсутствие реакции на внешние раздражители (Unresponsive).
По крайней мере 75% случаев смерти детей от тупых травм приходится на ЧМТ. Первичное повреждение ГМ возникает в течение нескольких секунд после события и необратимо. Вторичное повреждение обусловлено последующей гипоксией или ишемией. Цель состоит в том, чтобы свести к минимуму вторичное повреждение ЦНС путем поддержания адекватной оксигенации, вентиляции и перфузии, а также нормального церебрального перфузионного давления. Ребенку с тяжелыми неврологическими нарушениями, т.е. с оценкой по шкале комы Глазго <8 баллов, необходимы интубация трахеи и поддерживающая ИВЛ.
Наличие признаков в/черепной гипертензии, включая прогрессирующее неврологическое ухудшение и симптомы транстенториального вклинения, требуют немедленного лечения. Гипервентиляция ↓ раСО2, что приводит к сужению сосудов ГМ, ↓ церебрального кровотока и ↓ ВЧД. Кратковременная гипервентиляция остается вариантом экстренного лечения пациентов с резким ↑ ВЧД. Профилактическая гипервентиляция, а также интенсивная или продолжительная гипервентиляция не рекомендуются, поскольку обусловленная этим вазоконстрикция может привести к чрезмерному ↓ церебральной перфузии и оксигенации. Маннитол ↓ ВЧД и может улучшать выживаемость. Поскольку маннитол вызывает осмотический диурез, он может усугубить гиповолемию, поэтому применять его с осторожностью.
Гипертонический р-р может быть более полезным средством для коррекции в/черепной гипертензии у пациентов с тяжелой ЧМТ. Обязательна консультация нейрохирурга. Если признаки в/черепной гипертензии сохраняются, нейрохирург должен решить, необходима ли экстренная операция.
5. Непосредственный осмотр и контроль окружающей среды. Всю одежду снять (разрезать), чтобы не пропустить ни одного повреждения. Разрезание одежды позволяет быстрее всего раздеть пациента и сводит к минимуму ненужные движения пострадавшего. Дети часто поступают в ОНМП с гипотермией легкой степени из-за более высокого отношения площади поверхности тела к МТ. Их можно согреть с помощью источников лучистого тепла, а также теплых одеял и в/в-введения подогретых р-ров.
г) Вторичное обследование ребенка с политравмой. Во время вторичного обследования врач проводит подробный физикальный осмотр ребенка с головы до ног.
1. Травма головы. Каждого ребенка с серьезной травмой головы необходимо оценить по шкале комы Глазго или ее педиатрической модификации. Эта шкала оценивает открытие глаз, двигательную и речевую реакцию. В шкале комы Глазго для детей оценка речевой реакции зависит от возраста. Шкала комы Глазго помогает классифицировать неврологические нарушения, а последовательные оценки выявляют улучшение или ухудшение состояния с течением времени. У пациентов с низкой оценкой по шкале через 6-24 ч после получения травмы худший прогноз.
В ОНМП стандартный метод для уточнения характера и объема повреждений у пациентов с признаками ЧМТ — КТ головы без контрастирования. Диффузное церебральное повреждение с отеком — наиболее частая и серьезная находка при КТ у детей с тяжелыми повреждениями ГМ. Очаговые геморрагические поражения (напр., эпидуральная гематома), которые можно эвакуировать, возникают реже, но могут потребовать немедленного нейрохирургического вмешательства (рис. 3).
Рисунок 3. Эпидуральная гематома. Компьютерная томография головы 7-месячной девочки, которая, по данным анамнеза, не проснулась для ночного кормления, а утром у нее началась рвота. Сожитель матери сообщил, что накануне ребенок упал со стула. На компьютерной томографии видна большая эпидуральная гематома справа и заметное смещение срединных структур влево. Правый боковой желудочек сдавлен гематомой, а левый боковой желудочек слегка увеличен. Младенцу выполнена экстренная хирургическая эвакуация эпидуральной гематомы, и девочка выздоровела без осложнений
Настоятельно рекомендован мониторинг ВЧД у детей с тяжелой травмой ГМ, особенно у детей с оценкой по шкале комы Глазго <8 баллов и патологическими изменениями на КТ головы. Одно из преимуществ установки в/желудочкового катетера перед интрапаренхимальным устройством — возможность дренирования СМЖ для лечения острого ↑ ВЧД. Гипоксию, гиперкапнию, артериальную гипотензию и гипертермию необходимо интенсивно лечить, чтобы предотвратить вторичное повреждение ГМ. Церебральное перфузионное давление (разница между средним АД и средним ВЧД) должно поддерживаться на уровне не менее 40 мм рт.ст. (и даже более высокий минимум, >50 мм рт.ст., особенно для детей старшего возраста).
Ребенка с тяжелой ЧМТ необходимо интенсивно лечить в ОНМП, поскольку предсказать отдаленный неврологический исход достаточно трудно.
2. Травма шейного отдела позвоночника. Травмы ШОП встречаются более чем у 3% детей с тупой травмой, при этом риск ее наличия значительно выше у детей с оценкой по шкале комы Глазго <8 баллов, что связано с большей вероятностью развития осложнений и летального исхода. Травмы костей у детей <8 лет встречаются в основном в позвонках С1-C4. У детей старшего возраста костные повреждения как в верхних, так и в нижних сегментах ШОП встречаются одинаково часто. Смертность значительно выше у пациентов с травмами верхних сегментов ШОП. В ряде случаев может иметь место травма спинного мозга без рентгенологических признаков повреждения позвоночника (spinal cord injury without radiographic abnormalities, SCIWORA). У таких пациентов имеются неврологические проявления, а на МРТ почти всегда выявляются изменения в спинном мозге.
30% всех пациентов с травмами ШОП имеют стойкие неврологические нарушения.
Обследование начинается со сбора подробного анамнеза и неврологического исследования. Уточнение механизма травмы помогает оценить вероятность травмы ШОП. Как пациента, так и медперсонал следует спросить о возможных неврологических симптомах или признаках, таких как слабость или патологические ощущения, до прибытия в ОНМП. У ребенка с неврологическими симптомами, а также нормальными результатами рентгенографии и КТ ШОП заподозрить травму спинного мозга без рентгенологических признаков повреждения позвоночника.
Если анамнез, физикальное обследование или механизм травмы позволяют заподозрить повреждение ШОП, после первоначальной стабилизации состояния нужно выполнить рентгенографию. Критерии исследования NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study) помогают выявлять пациентов из группы низкого риска, которым рентгенография может не потребоваться (табл. 5). Стандартная серия рентгенограмм включает в себя боковую, переднезаднюю проекцию и проекцию зубовидного отростка второго шейного позвонка. Некоторые центры используют КТ ШОП в качестве основного диагностического инструмента, особенно у пациентов с патологическими оценками по шкале комы Глазго и/или значительными механизмами повреждения, признавая, что КТ более чувствительна в обнаружении повреждений костей, чем обычные рентгенограммы.
КТ также полезна при подозрении на перелом зубовидного отростка, потому что маленькие дети обычно недостаточно способны к сотрудничеству, чтобы выполнить рентгенографию с открытым ртом (проекция зубовидного отростка). Решение о необходимости проведения КТ ШОП должно приниматься с учетом того, что в данном случае ткань ЩЖ подвергается облучению в 90-200 раз больше, чем при обычной рентгенографии. МРТ показана при подозрении на SCIWORA, а также при обследовании детей, у которых сохраняется заторможенность.
Ранняя диагностика травмы спинного мозга очень важна. Сообщалось, что в/в-введение высоких доз метилпреднизолона в течение 8 ч после травмы спинного мозга улучшает двигательные исходы, но этот метод терапии остается спорным.
3. Травма грудной клетки. У маленьких детей с тупой травмой ГК часто отмечаются ушибы легких. Грудная стенка ребенка относительно податлива, поэтому меньшая сила удара поглощается ГК и больше энергии удара передается на легкие. ДН может присутствовать изначально или развиться в течение первых 24 ч после получения травмы.
Переломы ребер возникают в результате воздействия значительной внешней силы. Они выявляются у пациентов с тяжелыми травмами и связаны с более высоким уровнем смертности. Флотация ГК, вызванная множественными переломами ребер, у детей встречается редко. В табл. 6 перечислены показания к оперативному лечению при травме ГК (ДД травм сердца и легких, непосредственно угрожающих жизни, представлена в табл. 2).
4. Травма живота. Ушибы, гематомы и разрывы печени и селезенки составляют большую часть в/брюшных повреждений при тупой травме живота. Почки, ПЖЖ и ДПК относительно защищены благодаря забрюшинному расположению. Травмы ПЖЖ и ДПК чаще возникают после удара рулем велосипеда или прямого удара в живот.
Тщательное обследование для диагностики в/брюшных травм имеет большое значение, но его часто бывает сложно провести. Вводящие в заблуждение результаты могут быть обусловлены увеличением размеров желудка после плача или в случае, если ребенок отказывается сотрудничать с врачом. При обследовании помогают спокойная уверенность, отвлечение внимания и осторожная, настойчивая пальпация. Важные находки включают вздутие, кровоподтеки и болезненность. Определенные симптомы и признаки дают представление о механизме повреждения и возможности наличия конкретных травм. Боль в левом плече может указывать на повреждение селезенки. След от поясного ремня безопасности на животе вызывает настороженность в отношении травмы кишечника или брыжейки. Наличие некоторых др. травм (переломы поясничного отдела позвоночника и бедренной кости) ↑ вероятность в/брюшной травмы.
КТ БП (и ОМТ) с в/в-контрастированием позволяет быстро выявить структурные нарушения и является предпочтительным исследованием у стабильного ребенка. Нормальные результаты КТ БП имеют отрицательную прогностическую ценность 99,6%. КТ обладает высокой чувствительностью и специфичностью при повреждениях селезенки (рис. 4), печени (рис. 5) и почек, но менее чувствительна при травмах диафрагмы, ПЖЖ или кишечника. Небольшое количество свободной жидкости или воздуха или брыжеечная гематома могут быть единственным признаком повреждения кишечника. Введение контрастного в-ва внутрь обычно не рекомендуется при всех КТ БП, но иногда оно помогает идентифицировать повреждение кишечника, особенно ДПК.
Рисунок 4. Разрыв селезенки. Компьютерная томография с в/в-контрастированием и введением контраста в желудочно-кишечный тракт выявила изолированный разрыв селезенки в результате тупой травмы. При данной травме, как и при большинстве травм селезенки, было эффективно консервативное лечение
Рисунок 5. Травма печени. Компьютерная томография, проведенная после тяжелой тупой травмы живота, выявила разрыв печени. Состояние пациента было стабильным, оперативного вмешательства не потребовалось. Решение о проведении операции должно основываться на физиологической стабильности пациента
УЗИ по протоколу FAST позволяет выявить гемоперитонеум, но непостоянно низкая чувствительность этого теста у детей позволяет предположить, что его не следует использовать в отдельности для исключения в/брюш-ных повреждений у пациентов с умеренной или высокой предтестовой вероятностью травмы. Обнаружение гемо-перитонеума при использовании протокола FAST требует дальнейшего исследования. Исследования FAST в динамике, выполняемые квалифицированным врачом УЗИ, могут использоваться, чтобы исключить травму, требующую вмешательства. Обследование FAST обладает наибольшей диагностической ценностью у пациентов с тупой травмой и гемодинамическими нарушениями или у детей, которым требуется оперативное вмешательство по поводу экстра-абдоминальных травм, поскольку в этих случаях выполнение КТ может быть невозможно.
Консервативное лечение стало стандартом у детей с повреждениями селезенки, печени и почек, полученных в результате тупой травмы, при условии стабильной гемодинамики; такая тактика оказывается успешной в большинстве случаев. Помимо предотвращения периоперационных осложнений, консервативная тактика 4- потребность в гемотрансфузии и сокращает длительность лечения в стационаре. Если показана лапаротомия, ушивание селезенки предпочтительнее спленэктомии.
5. Травма таза. Переломы костей таза у детей встречаются гораздо реже, чем у взрослых, у ~4% детей с более тяжелой тупой травмой. Переломы костей таза обычно обусловлены высокой силой удара (напр., ДТП на высокой скорости или удар пешехода автомобилем) и часто связаны с в/брюшными и/или сосудистыми травмами. Сам по себе таз образует кольцо, и удары большой силы могут привести к разрыву этого кольца. Когда кольцо разрывается более чем в одном месте, напр. в лобковом сочленении и крестцово-подвздошном суставе, оно может стать нестабильным и сместиться, что может привести к повреждению крупных сосудов таза и массивной кровопотере. Для остановки кровотечения может потребоваться катетерная эмболизация, выполняемая интервенционным рентгенологом.
Стабильность таза оценивать с помощью маневров сжатия-растяжения. Если обнаружена нестабильность, немедленно обеспечить внешнюю фиксацию с помощью устройства для стабилизации таза или простыни и обратиться за консультацией к ортопеду. Пациентам с травмой и возможным переломом таза выполнить рентгенограмму таза в прямой проекции в травматологическом отделении или КТ, если есть веские подозрения на травму.
У детей без клинических проявлений высокого риска (т.е. оценка по шкале комы Глазго <14 баллов, боль в животе или болезненность при пальпации, болезненность таза, рваные раны, экхимозы или ссадины, макрогематурия или >20 эритроцитов в п.з. при высоком разрешении в ОАМ, перелом бедренной кости) или механизма травмы высокого риска (напр., ДТП без удерживающего устройства, столкновение транспортного средства с катапультированием, опрокидывание транспортного средства при столкновении с автомобилем, удар автомобилем пешехода или велосипедиста) переломы костей таза маловероятны.
6. Травма нижних мочеполовых путей. Необходимо осмотреть промежность и оценить стабильность костей таза. Травмы уретры чаще встречаются у мужчин. Признаки повреждения уретры включают экхимоз мошонки или половых губ, кровь в отверстии уретры, макрогематурию и смещение вверх предстательной железы при ректальном исследовании (у подростков мужского пола). Некоторые переломы костей таза также ↑ риск потенциальной травмы МПС. Любой из этих признаков — противопоказание к катетеризации мочевого пузыря и требует консультации с урологом. Для уточнения степени тяжести травмы используются ретроградная уретроцистография и КТ ОМТ и БП.
7. Травма конечностей. Тщательное обследование конечностей имеет большое значение, поскольку переломы костей конечностей относятся к числу наиболее часто пропущенных повреждений у детей с политравмой. Все конечности осмотреть с целью выявления деформации, опухания и кровоподтеков, пальпировать для исключения болезненности, оценить активный и пассивный объем движений, чувствительность и перфузию.
Перед выполнением рентгенографии следует иммобилизовать предполагаемые переломы и вывихи и ввести анальгетик. Шинирование перелома бедра помогает облегчить боль и может ↓ кровопотерю. Нужно немедленно проконсультироваться с хирургом-ортопедом для обследования детей с компартмент-синдромом, повреждениями сосудисто-нервного пучка, открытым переломом или значительными травматическими ампутациями.
д) Рентгенологические и лабораторные исследования ребенка с политравмой. Большинство специалистов рекомендуют назначать в ОНМП сразу несколько лабораторных исследований (напр., ОАК, электролиты, глюкоза, АМК, креатинин, функциональные тесты печени, амилаза, липаза, лактат, газовый состав крови, протромбин и АЧТВ, группа крови, реакции на совместимость с кровью донора, ОАМ) и рентгенограммы (напр., боковая проекция ШОП, прямая проекция ГК, таза). Одно из преимуществ стандартизации оценки тяжести состояния пациентов с тяжелой травмой — нужно принимать меньше индивидуальных решений, что может ускорить лечение в ОНМП. Некоторые из этих исследований имеют прогностическое значение. Значительный дефицит оснований ассоциируется с более высоким уровнем смертности, а гиперлактатемия коррелирует с неблагоприятным прогнозом.
Стандартные исследования имеют некоторые ограничения. На боковой рентгенограмме ШОП можно не заметить клинически значимые травмы. Показатели Hb и Ht отражают исходный уровень в ОНМП, но они могли еще не успеть измениться после кровотечения. У пациентов с тяжелой травмой живота возможно ↑ активности ферментов печени, амилазы и липазы в плазме крови, но у большинства из них уже имеются клинические показания для КТ или хирургического вмешательства. У большинства ранее здоровых детей показатели коагулограммы при поступлении в стационар остаются в норме, они могут стать патологическими на фоне тяжелой травмы головы. У всех детей рекомендуется проводить ОАМ или экспресс-анализ на гематурию с помощью тест-полосок, но др. данные свидетельствуют о том, что у пациентов без макрогематурии, артериальной гипотензии или др. сопутствующих травм БП такое исследование не является обязательным.
Были разработаны правила клинического прогнозирования, объединяющие анамнез пациента с результатами физикального обследования, для выявления лиц с низким риском травм, которым могут не потребоваться специальные рентгенологические и лабораторные исследования. Правило NEXUS для ШОП — чувствительное и легко применимое, оно было валидировано для взрослых и детей, хотя изучалось у незначительного количества маленьких пациентов (см. табл. 5). Были разработаны несколько правил клинического прогнозирования для верификации детей с низким риском ЧМТ (табл. 7). Аналогичное правило прогнозирования было создано для выявления детей с очень низким риском клинически значимых в/брюшных травм после тупой травмы (табл. 8). Прогностическая ценность отрицательного результата для этого правила — 99,9%, но перед его широким внедрением необходимо провести внешнюю проверку качества.
е) Психологическая и социальная поддержка. Серьезная политравма может привести к значительным долгосрочным психологическим и социальным проблемам как у ребенка, так и у членов его семьи, особенно при серьезной ЧМТ. Как и взрослые, дети подвержены риску развития депрессивных симптомов и ПТСР. Лица, оказывающие помощь, сталкиваются с постоянным стрессом, при этом у них отмечается больше психологических симптомов. Чрезвычайно важна психологическая и социальная поддержка в период реанимации и после нее. Родители часто предпочитают иметь возможность присутствовать во время реанимационных мероприятий. Член реанимационной бригады должен отвечать на вопросы членов семьи и поддерживать их в травматологической палате.
Видео правильное снятие шлема мотоциклиста и иммобилизация шейного отдела
